Доврачебная помощь при приступе стенокардии

Информация:

Внезапно, во время психоэмоциональной нагрузки, у пациента возникли боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, под левую лопатку. Отмечает чувство страха смерти, слабость.

Кожа бледная. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 84 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 135/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, чистые.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение	Для снятия психоэмоционального напряжения
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать через маску увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию
Дать 1 табл. нитроглицерина (0,0005 г) под язык. При отсутствии эффекта через 3 минуты повторить 3 раза под контролем АД и ЧСС	Для снятия спазма коронарных артерий
Дать корвалол или валокардин (25-35кап.), или настойку валерианы (25 кап.)	Снять эмоциональную нагрузку
Поставить горчичники на область сердца, горячие грелки к кистям	Отвлекающая процедура
Дать внутрь 0,25 г аспирина, медленно разжевать	Для предупреждения тромбоза
Снять ЭКГ в 10 отведениях	Для контроля состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— одноразовую систему для внутривенного вливания, шприцы 20 гр., 10 гр., 5 гр., 2 гр., 1 гр. с набором игл для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;

— ацетилсалициловая кислота по 0,5 г, нитроглицерин по 0,5 мг (таб.); гепарин 5000 ЕД/мл — 5 мл (фл.), нитромазь 2% — 50 г (туб.), нитроминт — ДАИ (фл.), анаприлин 0,25% — 1 мл, дроперидол 0,25% - 2 мл (амп.); валокордин — 20 мл, корвалол — 15 мл, настойка валерианы — 30 мл, глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение кислородотерапии; подготовку больных к дополнительным исследованиям (ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия и др.). Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости приема антиангинальных препаратов с целью предупреждения инфаркта миокарда; о значении диеты с ограничение жидкости и соли для профилактики осложнений ИБС; обучение больных контролю ЧДД и пульса, методам приема антиангинальных препаратов и релаксации при приступе стенокардии.

К неотложным мероприятиям при возникновении приступа стенокардии относят полное прекращение физической и психической нагрузки и, если нет быстрого эффекта прием нитроглицерина. Препарат является наиболее эффективным средством и действует тем лучше, чем раньше принят. Если нитроглицерин будет принят спустя 3-5 мин. после начала приступа, то эффект существенно снижается и может полностью отсутствовать. Действие нитроглицерина наступает через 1-2 мин и длиться 10-15 мин. Поэтому при необходимости прием его можно повторить через 3-5 минут (до 3-х раз). Одновременно с целью профилактики тромбоэмболий пациенту дается аспирин (250— 500 мг). Также он получает по назначению врача пропроналол или антагонист кальция (нифедипин).

Больные стенокардией должны иметь нитроглицерин при себе постоянно.

У ряда больных, особенно в пожилом возрасте, в результате приема нитроглицерина может возникать сильная головная боль, резкое падение АД, вплоть до развития обморока и даже коллапса. В связи с этим многократное применение препарата с короткими интервалами небезопасно. В таких случаях можно дать не целую таблетку нитроглицерина, а ее часть. Положительный эффект даст прием одновременно с нитроглицерином еще одной таблетки валидола, или использование 1 % спиртового раствора нитроглицерина по 1-2 капли на сахар или валидол. Допускается для снятия приступа стенокардии использование пленки тринитролонга, а также молсидомина (корватон, сиднофарм); изомака, изокета в таблетках или ингаляциях; нитросорбида (10 или 20 мг), таблетку которого помещают под язык, ингаляции нитроминта под язык.

Для купирования болевого синдрома могут назначаться анальгетики ненаркотического ряда (анальгин, баралгин), спазмолитики (но-шпа, папаверин), седативные средства (реланиум, седуксен), а также наркотические анальгетики (промедол, омнопон). Наиболее сильным действием обладают препараты для нейролептанальгезии:, состоящие из наркотического анальгетика фентанила (0,005% раствор) и нейролептика дроперидола (0,25% раствор), вводятся в вену в разведении или внутримышечно по расчетным дозам. При вариантной стенокардии и при артериальной гипертензии дополнительно назначается 10-20 мг нифедипина под язык; при тахикардии — 20-40 мг обзидана под язык; при психоэмоциональном стрессе — 5 мг диазепама.

Всем пациентам проводится оксигенотерапия;

Для планового лечения стабильной стенокардии напряжения 2-4 ф. кл. в межприступном периоде используются препараты трех основных групп: 1) пролонгированные нитраты (нитросорбид, изомак, изокет, изодинит ретард, кордикап, кардикет, молсидомин, изосорбид-ретард и др.); 2) бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, надолол и их аналоги); 3) блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем и их аналоги). Их дозы и частота приемов зависят от тяжести болезни, предшествующего лечения, наличия сопутствующих заболеваний по правилу: чем чаще приступы, тем меньше доза препарата.

Пролонгированные нитраты применяют для профилактики стенокардии, если приступы частые, не реже 1 раза в сутки. При более редких приступах эти препараты малоэффективны. В таких случаях назначают бета-адреноблокаторы, которые обладают аналогичным антиангинальным эффектом. Однако бета-адреноблокаторы обладают бронхоспастическим действием, они противопоказаны у больных с бронхиальной астмой, остром и хроническом и обструктивном бронхите). Таким больным назначают антагонисты кальция (верапамил или дилтиазем). Больным, которым противопоказаны бета-блокаторы, верапамил и дилтиазем кроме нитратов пролонгированного действия назначаются нифедипины пролонгированного действия (исрадипин, нисолдипин, нимодипин и др.).

Пример из практики.

Пациентка Р., 58 лет, находится на лечении в кардиологическом центре с диагнозом: ИБС: стенокардия стабильная; мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Н II А ст. Медицинская сестра установила жалобы на: перебои в работе сердца при физической нагрузке, которые снимаются покоем; одышку, похудание, сильную слабость, отсутствие аппетита. Болеет около 8 лет. Находится на диспансерном учете у кардиолога.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. ЧДД 20 в минуту. В легких единичные влажные хрипы. Пульс 94 в минуту, неравномерного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, аритмичные. На ангиограмме выявлено сужение диаметра коронарной артерии. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. На ногах отеки. При ЭКГ-исследовании установлена динамика смещения сегмента -S-T и зубца Т во время приступа и после приступа стенокардии (рис. 7).

А

Б

Рис. 7. Электрокардиограммы больной Р. А. ЭКГ во время приступа стенокардии — смещение сегмента — S-T кверху от изоэлектрической линии, форма сегмента — S-T уплощена и выступает в сторону смещения; зубец Т равносторонний, заостренный, отрицательный «коронарный». Б. ЭКГ после приступа стенокардии Отсутствие смещения сегмента — S-T, уменьшение глубины зубца Т.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, соблюдать гигиенические нормы, спать, общаться, избегать опасности. Проблемы настоящие: перебои в работе сердца при физической нагрузке, одышка, похудание, слабость, отсутствие аппетита. Проблемы потенциальные: риск развития инфаркта миокарда. Приоритетная проблема: перебои в работе сердца.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение перебоев в работе сердца через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие перебоев в работе сердца при выписке.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить лечебно-охранительный режим и лечебное питание с ограничением жидкости (до 1 л/cут) и соли (5 г)	Для эффективного лечения
3. Обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения и тщательную гигиену кожи и слизистых	Для профилактики инфицирования кожи и пролежней
4. Обеспечить индивидуальными средствами ухода и отгородить ширмой	Для создания комфортного состояния
5. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания	Для повышения защитных сил организма
6. Обучить правилам ухода за кожей в домашних условиях	Для профилактики пролежней
8. Провести беседы: о рациональном питании; о регулярном и правильном приеме лекарственных препаратов	Для эффективного лечения и предупреждения осложнений

Оценка: пациентка отметила отсутствие перебоев в работе сердца. Демонстрирует знания о профилактике приступов стенокардии. Цель достигнута.

Обучение.

1. Следует придерживаться диеты, основу которой составляют овощи, фрукты, морская рыба, домашняя птица. Полезны пищевые волокна — хлеб грубого помола, отруби, овес.

2. При избыточной массе тела — гипокалорийная диета.

3. Алкоголь можно употреблять в умеренных количествах, лучше в виде красного сухого вина.

4. Курение вредно, поэтому от него лучше отказаться.

5. Физическая активность полезна, желательно, чтобы она была приемлема для пациента и его семьи (водные процедуры, плавание, пешие прогулки, работа в саду, в огороде, велосипед, рыбалка и др.).

6. Если пациенту трудно выполнять прежние объемы работы, требуется реадаптация в рамках привычных видов труда, но в меньших объемах.

Профилактика. Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, формирование навыков здорового образа жизни, двигательная активность. Вторичная: диспансерное наблюдение, предупредительное лечение: 1) пролонгированные нитраты (нитросорбид, изодинит, изокет, изомак, нитромак и др.); 2) бета-адреноблокаторы (атенолол, анаприлин, обзидан, индерал и др.); 3) антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, изоптин и др.) постоянно под контролем медицинской сестры.

Инфаркт миокарда

Контрольные вопросы:

1. Определение инфаркта миокарда.

2. Клинические проявления инфаркта миокарда.

3. Доврачебная помощь при инфаркте миокарда.

4. Уход, принципы лечения больных инфарктом миокарда.

5. Реабилитация больных инфарктом миокарда.

6. Профилактика.

Определение. Инфаркт миокарда — это острый некроз сердечной мышцы, развившийся в результате стойкого нарушения венечного кровообращения, острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением. В абсолютном большинстве случаев причиной инфаркта миокарда является тромбоз коронарной артерии. В редких случаях инфаркт миокарда развиваеся в результате длительного спазма (более 20 минут) коронарной артерии. Очаг некроза может быть крупноочаговым, проникать через всю толщу стенки желудочка (трансмуральный, Q-инфаркт) или располагаться субэпикардиально. Инфаркт миокарда может быть мелкоочаговым (не Q-инфаркт), располагаться интрамурально или субэндокардиально. Исходом инфаркта миокарда является рубцевание очага некроза с образованием постинфарктного кардиосклероза. Встречается инфаркт миокарда чаще у мужчин зрелого возраста. После 60 лет отмечена одинаковая частота, как среди мужчин, так и среди женщин.

Клиника. Зависит от: периода инфаркта миокарда (острейший — от 30 мин до 2 ч; острый — образование некроза с миомаляцией — от 2 ч до 14 дней; подострый — замещение некротической ткани грануляционной — до 4-8 недель; постинфарктный — максимальная адаптация миокарда — до 3-6 мес от начала болезни); варианта болезни (болевой, астматический, гастралгический, цереброваскулярный, малосимптомный и др. осложнений (кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма, атония кишечника и мочевого пузыря, желудочные кровотечения, психические нарушения).

У половины больных, при тщательно собранном анамнезе, отмечается продромальный (прединфарктный) период инфаркта миокарда: дестабилизация стенокардии; впервые возникшая стенокардия; внезапное появление аритмии или блокады сердца у больного с ИБС; «беспричинное» появление симптомов застойной сердечной недостаточности у больного ИБС или переход хронической сердечной недостаточности в более тяжелую стадию, который длится часы и, нердко, дни. В остальных случаях инфаркт миокарда развивается внезапно.

В острейшем периоде ангинозный (болевой) вариант инфаркта миокарда протекает с интенсивной давящей, сжимающей, часто нестерпимой загрудинной болью с иррадиацией в спину, левую лопатку, в левую руку, реже в левую половину шеи, в нижнюю челюсть. Обычно боль меняется в интенсивности, то нарастая, то стихая. Больной беспокоен, мечется по комнате или меняет положение в постели, испытывает страх, чувствует приближение смерти.

Боль для инфаркта миокарда настолько типична, что все формы (варианты) болезни без боли считаются атипичными. Они составляют в 5-10% случаев.

Астматический вариант инфаркта миокарда протекает с клиникой острой левожелудочковой недостаточности — кардиогенного интерстициального и альвеолярного отека легких. Чаще этот вариант развивается у пожилых людей, страдающих гипертонической и ишемической болезнью, имеющих невыраженные признаки застойной сердечной недостаточности. Удушье нередко бывает первым проявлением повторного инфаркта миокарда.

Аритмический вариант инфаркта миокарда начинается приступом пароксизмальной мерцательной аритмии, тахикардии. Следует взять за правило — всех больных с впервые возникшей аритмией или нарушениями проводимости надо расценивать и наблюдать как больных с инфарктом миокарда.

Церебральный (апоплектиформный) вариант инфаркта миокарда проявляется клиническими признаками динамического нарушения мозгового кровообращения — головная боль, головокружение, нарушения зрения, речи, чувствительные и двигательные расстройства (параличи, парезы). Потеря сознания также может быть первым проявлением инфаркта миокарда. Сложность диагноза и ухода за такими больными заключается в том, что инфаркт миокарда и инсульт не альтернативные диагнозы, они часто сочетаются.

Гастральгический вариант инфаркта миокарда начинается с болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, метеоризма. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастрии, иногда напряжение и болезненность мышц брюшной стенки. Нередко эпигастральные боли сочетаются с прекардиальными, но последние не выступают на передний план.

Одним из частых и тяжелых осложнений инфаркта миокарда является кардиогенный шок. Отмечается резкая слабость, бледность с серым оттенком кожи, похолодание конечностей, гипотония, «холодный пот», в большинстве случаев выраженная тахикардия. Неожиданное развитие шока может привести к ошибочному заключению о внутреннем кровотечении, пищевом отравлении и др. Поэтому необходим ЭКГ-контроль при коллапсе любого происхождения, даже если его причина кажется очевидной.

При аускультации левожелудочковый толчок и первый тон сердца всегда ослаблены, могут регистрироваться 3-й и 4-й тоны. Часто появляется систолический шум на верхушке сердца, иногда удается выслушать шум трения перикарда.

В остром периоде боли, как правило, исчезают. Они сохраняются при вовлечении в процесс перикарда. Через несколько часов от начала болезни возникает лихорадка вследствие развития миомаляции и некроза, а также перифокального воспаления сердечной мышцы, выраженность и продолжительность лихорадки зависит от величины некроза. Лихорадка продолжается 3-5 дней, но иногда она длится 10 дней и более. В этом периоде симптомы сердечной недостаточности у некоторых больных могут сохраняться и даже усиливаться.

В подостром периоде состояние больного начинает улучшаться, температура тела становится нормальной, уменьшаются или исчезают признаки недостаточности кровообращения.

В постинфарктном периоде происходит адаптация сердца к новым условиям работы.

ЭКГ-критерии трансмурального инфаркта миокарда - формирование зубца Q более 25% от R, шириной более 0,03 с в сочетании с типичной динамикой интервала S-T и зубца Т. Нетрансмуральный инфаркт миокарда может протекать в двух вариантах: с зубцом Q < 25 % R, динамическим подъемом интервала — S-T в ряде отведений в сочетании с отрицательным зубцом Т и снижением зубца R. Отдельное выделение мелкоочаговых инфарктов миокарда программами ВОЗ не предусмотрено.

В острейшей стадии ЭКГ характеризуется появлением приподнятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой — с зубцом Т (рис. 9). Последний увеличен по амплитуде и заострен, но его изменения плохо просматриваются, т. к. он сливается с сегментом ST.

Острая стадия характеризуется появлением патологического зубца Q, который по мере углубления может трансформироваться в QS. Главными признаками патологического зубца Q являются увеличение его продолжительности более 0.03 сек и глубины более 1/4 зубца R. Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения приподнятый сегмент ST начинает снижаться. В этой стадии начинает формироваться отрицательный зубец Т. Изменения, характерные для острой стадии ИМ, могут сохраняться около недели, иногда дольше.

Особенностью острейшей и острой стадий ИМ является монофазный характер ЭКГ: невозможно четко выделить границы комплекса QRS и зубца Т, объединенных приподнятым сегментом ST, в едином, грубо деформированном желудочковом комплексе. ST и T слиты (рис. 8).

Рис. 8. Электрокардиограмма больного острым инфарктом миокарда. Патологический зубец Q и монофазная кривая: сегмент - ST начинают записываться от верхней части нисходящего колена зубца R и вместе с зубцом Т образуют единую волну.

Подострая стадия. Основными ЭКГ-признаками подострой стадии, продолжающейся обычно от 1-2 до нескольких недель, является глубокий Q, малый R, начинает дифференцироваться отрицательный T. Отмечается дальнейшее приближение сегмента ST к изолинии и формирование глубокого, симметричного, заостренного зубца T. ЭКГ утрачивает монофазный характер. Зубец Q достигает своей максимальной (для данного ИМ) глубины, которая сохраняется затем на протяжении многих лет.

Стадия рубцевания. На ЭКГ глубокий и уширенный Q, T — отрицательный, которые могут оставаться постоянно. Характерный признак этой стадии — сегмент ST находится на изолинии. Уменьшается также амплитуда, симметричность, продолжительность и заостренность зубца Т. В дальнейшем возможно появление положительного зубца Т. Зубец Q c годами может уменьшиться в размерах (рис. 9).

Рис. 9. Схема стадий развития инфаркта миокарда. I стадия — ишемическая. Появляется монофазная кривая, патологического зубца Q еще нет. II стадия — острая. Формирование патологического широкого и глубокого зубца Q (в сравнении с зубцом R), постепенное снижение сегмента ST к изоэлектричес- кой линии. III стадия — подострая. Сохраняется патологический зубец Q, сегмент — ST снижается к изоэлектрической линии, формируется глубокий отрицательный зубец Т («коронарный»). IV стадия рубцевания. Патологический зубец Q.

ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда:

– отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

– появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

– подъем сегмента S-T выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

– дискордантное смещение сегмента S-T ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфааркта;

– отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Отсутствие характерных показателей на ЭКГ во время или сразу после болевого приступа не исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа.

Лабораторные показатели при инфаркте миокарда. Умеренный лейкоцитоз появляется уже через 6-8 ч от начала, сохраняется в течение 2-5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов его формирования. Увеличение СОЭ начинается через 2-3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5-7-й день, затем цифры СОЭ постепенно медленно снижаются. Отмечается подъем активности креатинин-фосфокиназы (КФК), изоэнзима MB КФК, a-гидроксибутиратдегидрогеназы с последующим снижением, четко соотнесенным с временем от начала болезни.

Проблемы: боль за грудиной или области сердца; резкая слабость; головокружение; сердцебиение; перебои в работе сердца; одышка.

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда (болевая форма)

Информация:

Приступ чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, давящего характера, иррадиирующих в левую руку, левую половину шеи, спину, под левую лопатку. Боль носит волнообразный характер (усиливается, ослабевает), не снимается нитроглицерином; одышка, резкая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, тошнота, страх смерти.

Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача (скорую помощь) через посыльного	Для оказания квалифицированной помощи
Обеспечить абсолютный физический и психический покой	Психоэмоциональная разгрузка
Уложить на спину с высоким изголовьем	Обеспечение комфортного состояния
Поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь в кожу области сердца	Уменьшение гипоксии миокарда, коронароспазма,отвлекающая процедура
Повторить прием 1 табл. нитроглицерина (до 3-х таблеток) под язык (0,0005) с интервалом 5 минут	Уменьшение коронароспазма и гипоксии миокарда
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга
При сверхчастых сокращениях сердца (пульс 150 и более) сделать: имитацию вдоха и выдоха с замкнутой голосовой щелью; провокацию рвотного рефлекса (надавить пальцем на корень языка); обеспечить прием 40-60 кап корвалола или валокардина	Для снятия приступа сердцебиения (меры физического воздействия на парасимпатическую иннервацию)
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы с набором игл, инфузомат, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, воздуховод, мешок Амбу, кислород; закись азота;

— атенолол — 0,05 г., ацетилсалициловая кислота — 0,5 г, нитроглицерин — 0,5 мг (таб.); атропин 0,1% — 1 мл, димедрол 1% — 1 мл, дроперидол 0,25% — 2 мл, морфин 1% — 1 мл, перлинганит 0,01% — 10 мл, преднизолон — 30 мг, пипольфен 2,5% — 2 мл, фентанил 0,005% — 1 мл (амп.); допамин (дофамин) 0,5% — 5 мл, корвалол — 15 мл, валокордин — 20 мл, стрептокиназа — 750 000 МЕ (фл.); нитромазь 2% — 50 г (туб.); нитроминт — ДАИ, гепарин (5000 ЕД/мл— 5 мл (фл.); глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (400 мл).

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза и цвета мочи; подготовку к дополнительным исследованиям. Также она проводит: беседы о значении строгого соблюдения двигательного режима в острый период болезни для профилактики осложнений, о значении систематического приема антиангинальных препаратов, о значении диеты с ограничение жидкости и поваренной соли для профилактики осложнений инфаркта миокарда; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.

При неосложненном инфаркте миокарда. Режим: 1-й день — строгий постельный. Для предупреждения пролежней и гнойничковых заболеваний следует регулярно протирать кожу больного (особенно в местах образования пролежней) камфарным спиртом, разбавленным одеколоном. Для профилактики гипостатических осложнений больного 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений и напрягаться. При смене белья больного осторожно поворачивают в постели. Для осуществления акта дефекации и мочеиспускания женщинам подкладывается судно, мужчинам для мочеиспускания подают утку. Вставать с постели разрешается на 2-3-е сут. Еще через 1-2 сут. можно ходить по комнате до 200 м/сут и подниматься по лестнице на 1-2 пролета.

При наличии сердечной недостаточности, аритмий, ангинального синдрома сроки расширения режима отодвигаются и определяются врачом по состоянию больного и клинической симптоматике.

Диета — специальная, направлена на ограничение, жирных сортов мяса, рафинированных углеводов с преобладанием овощей, фруктов, нежирных сортов рыбы (лучше морской). Питание дробное, до 4-5 раз в день. Необходимо следить за стулом, избегать запоров.

Важное место в лечении инфаркта миокарда занимают: кислородотерапия; купирование боли, продолжительная терапия нитратами (в/в инфузии изосорбита динитрата по 10-20 мг. 2-3 раза в сутки),

При отсутствии противопоказаний проводится антикоагулянтная терапия: в\в гепарин в дозе 15 тыс ЕД, затем по 4-6 тыс ЕД каждые 4-6 часов в течение 3-7 дней под контролем ВСК, в последующие дни применяются непрямые антикоагулянты — дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенилин;

Тромболитическая (фибринолитическая) терапия включает в/в переливание стрептокиназы капельно однократно в дозе 750 тыс-1,5 млн. ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия в течение 30-60 мин. Возможно введение других тромболитиков. Во избежание анафилактических реакций до введения фибринолитических препаратов в вену предварительно вводится 60 мг. преднизолона. Эффективность тромболитической терапии тем выше,чем раньше она начата;желательно начать ее в течение первых трех часов от момента заболевания;.

Антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота, трентал по назначению врача внутрь в минимальных дозах (по 0,1 /сут.).

Для контроля состояния свертываемости крови и фибринолиза необходимо исследование крови для определения активного частичного тромбопластинового времени, свертываемости крови, протромбинового времени и протромбинового индекса. Обязательным является ежедневный контроль цвета мочи больного. Если медицинская сестра видит, что моча больного стала красноватой, она должна немедленно сообщить врачу.

При лечении больных инфарктом миокарда также используются бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ, анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, силаболил, неробол), АТФ, рибоксин, кокарбоксилаза, комплекс витаминов С, В, Е в индивидуальных дозах.

Реабилитация. Врач вместе с пациентом и его семьей вырабатывают индивидуальную программу реабилитации, программу профилактики реинфаркта, программу воспитания в семье потребности в здоровом образе жизни. Медицинская сестра обеспечивает ее реализацию.

При неосложненном инфаркте миокарда реабилитация начинается с первых дней стационарного лечения. На 2-й день — пассивное присаживание в постели 2-3 раза по 2-3 мин (под контролем АД, ЧДД, пульса). Для этого к спинке кровати привязывается полотенце, за конец которого пациент держится, когда садиться. Медицинская сестра помогает пациенту выполнять эту процедуру. 3-4 дни — это же упражнение плюс присаживание на постели, свесив ноги 2-3 раза по 10 мин, прием пищи сидя. К концу 1-й недели разрешается сидеть. 10-11 дни — пользование туалетом, 14 день — прогулки по коридору, 21 — й день — подъем на 1 этаж.

При осложненном инфаркте миокарда двигательная активность и физические упражнения назначаются врачом индивидуально в той же последовательности, но в более поздние сроки. После выписки реабилитация проводится в санатории кардиологического профиля.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациент М., 63 года, находится 3 день на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: Инфаркт миокарда, острый период. Медицинская сестра установила жалобы на: сильную слабость, одышку при незначительной нагрузке, головокружение.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37,3^ОС. Кожа и слизистые чистые, бледные, влажные. ЧДД 24 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 108 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 135/75 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа

1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности. Проблемы пациента настоящие: слабость, одышка, головокружение. Потенциальные проблемы: риск развития острой сердечной недостаточности. Приоритетная проблема: слабость.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие слабости при выписке.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить выполнение строго постельного режима	Для профилактики осложнений
3. Обеспечить строгое соблюдение диеты с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл)	Для уменьшения отеков
4. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня	Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
5. Обеспечить контроль суточного диуреза	Для контроля водно-электролитного баланса
6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
7. Проводить оксигенотерапию 3 раза в день по 30 минут	Для уменьшения гипоксии
8. Обеспечить уход за кожей и слизистыми	Для профилактики пролежней
9. Обеспечить выполнение программы ЛФК	Для восстановления функций сердца
10. Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного	Для контроля состояния больного и предупреждения осложнений
11. Провести беседы: о необходимости соблюдения диеты; контроля суточного диуреза; подсчету пульса; постоянного приема лекарственных препаратов	Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений

Оценка: пациент отмечает отсутствие слабости, демонстрирует знания о диете, факторах риска и профилактике повторного инфаркта.

Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность, коррекция факторов риска. Вторичная: диспансерное наблюдение у кардиолога, коррекция факторов риска.