Дифференциально-диагностические критерии острого гломерулонефрита и острого пиелонефрита.

Признаки	Острый гломерулонефрит	Пиелонефрит
Начало заболевания	На 2-3-й неделе после ангины, скарлати­ны, катара верхних дыхательных путей	На фоне острых бактериальных и вирусных инфекций
Дизурические расстройства	Не характерны	Характерны
Воли в пояснице	Встречаются у 25-30% больных	Наблюдаются у большинства детей школьного возраста
Температура тела	Как правило, нормальная или субфебрильная	Как правило, фебрильная или субфебрильная
Мочевой синдром	Гематурия и цилиндрурия (иногда лейкоцитурия в 2-3 первых дня) Олигурия Относительная плотность мочи нор­мальная или повышена	Лейкоцитурия. Нормальный или повы­шенный диурез. Монотонная, снижен­ная относительная плотность мочи в разных ее порциях
Посев мочи	Всегда стерильный	В 85% случаев имеется положительный высев
Остаточный азот крови, мочевина	Повышены	Норма
Отеки	Характерны	Отсутствуют
Гипертензия	Имеется у большинства больных	Не характерна
Основные показатели функ­ции почек:
— фильтрация	Снижена	Нормальная
—реабсорбция	Нормальная	Чаще нормальная, но может быть снижена
— секреция	Чаще нормальная	Чаще снижена
Морфологические измене­ния почек	Типично поражение капилляров клу­бочков, пролиферация клеток капсулы клубочка (боуменовой)	Преимущественное поражение интерстициальной ткани почек

Лечение.

Форма ПН	Лечение	Сроки лечения	Исход
Острый пиелонефрит	Диета № 5, а при наличии экстраренальных проявлений – стол № 7 по Певзнеру Режим постельный 3-5 дн., затем палатный 3-5 дн. (при наличии экстраренальных проявлений). В последующем (при ликвидации экстраренальных симптомов и значительном улучшении состава мочевого осадка) общий режим Соблюдение режима частых мочеиспусканий (для детей старшего возраста) При тяжелой и среднетяжелой формах пиелонефрита проводится эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия с парентеральным введением препаратов в/в или в/м: 1 группа – полусинтетические пенициллины: амоксициллин, ампициллин, оксациллин в дозе 50-75 мг/кг - 7-10 дн. При отсутствие клинического и лабораторного эффекта через 3 дня эмпирической терапии коррекция ее со сменой антибиотика, с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата 2 группа– цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим в дозе 50-100 мг/кг/сут. в 2 приема - 7-8 дн., в/м При стихании активности процесса – пероральный путь введения указанных антибиотиков или же мочевых антисептиков: нитрофурановые препараты (нитрофурантоин 5-7 мг/кг/сут. в 3 приема 2-3 нед.) Препараты налидиксовой кислоты (налидиксовая кислота 50-60 мг/кг/сут. в 4 приема - 2-3 нед.) Производные оксихинолона (нитроксолин в дозе 8-10 мг/кг на 4 приема - 2-3 нед.) Производные сульфаниламида (ко-тримоксазол – 5 мг/кг/сут. по триметоприму с кратностью приема 2 раза - 7-8 дн.) При легкой форме течения – оральный путь введения вышеуказанных групп антибиотиков Комбинированная антибактериальная терапия (при экстраренальных признаках и высокой параклинической активности) – антибиотики в сочетании с уросептиками в возрастных дозах, указанных выше Общая продолжительность непрерывной антибактериальной терапии - 6-8 нед. со сменой препарата каждые 7-10-14 дн.; при быстрой ликвидации клинических и лабораторных признаков активности – 4-6 нед. При завершении непрерывной терапии в течение 2-3 мес. продолжают поддерживающую терапию уросептиками ежемесячно по 10 дн. или заменяют ежедневным приемом Ѕ суточной дозы фуразолидона на ночь Дезинтоксикационная терапия проводится при выраженном синдроме эндогенной интоксикации: в/в капельно 10% р-р глюкозы 10 мл/кг с инсулином, поливидон 10 мл/кг – количество инфузий № 2-3 Антиспастическая терапия - при болевом синдроме: папаверин, дротаверин в дозах 1 мг/кг/сут. длительностью 3-5 дн. Антиоксидантная терапия проводится через 3-5 дн. после начала антибактериальной терапии в течение 3-4 нед.: витамин Е из расчета 1-2 мг/кг/сут.; витамин А из расчета 1 капля на год жизни 3,44% р-ра 1 р/дн. в течение 2 нед.; кислота аскорбиновая 0,1-0,15 г/сут. Средства, улучшающие почечный кровоток: аминофиллин 2-3 мг/кг/сут. в 2-3 приема 7-10 дн.; антиагреганты: ксантинола никотинат, пентоксифиллин в дозе 5-10 мг/кг/сут. в 2-3 приема Бактерийные препараты: бактисубтил 1 капсула 3 р/дн. - 30 дн. Антиаллергические средства: дифенгидрамин (до 1 года - по 0,002-0,005 г; от 2 до 5 лет – 0,005-0,015 г; от 6 до 12 лет по 0,015-0,03 г на прием 2-3 р/дн.) 2-3 курса по 5-7 дн. каждый ФТ: СВЧ 5-7 процедур на проекцию почек (в активную стадию); ЭВТ 5-7 процедур на проекцию почек (в период стихания острых явлений); ультразвук 8-10 процедур на проекцию почек (в период стихания острых явлений) В клинико-лабораторную ремиссию – тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита на область почек) курсом 8-12 процедур; электрофорез 1% р-ра фурадонина 8-10 процедур Фитотерапия назначается при поддерживающей антибактериальной терапии в дни, свободные от приема антибиотика, уросептика Целесообразно каждые 10-14 дн. менять лекарственные травы По показаниям: нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 2-3 мг/кг/сут. в 3-4 приема, ибупрофен 10 мг/кг/сут. в 2-3 приема курсом 7-10 дн.) ЛФК Если в течение 3-х дней эффекта от проводимого лечения нет, необходимо транспортировать больного в ОБ для проведения адекватного обследования и лечения	30 дн.	Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции
Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом	Лечение в период обострения проводится аналогично острому пиелонефриту, курсы непрерывной антибактериальной терапии 2,5-3 мес., затем прерывистый курс (см. выше) продолжается при ПМР I ст. - до 6 мес., ПМР II – V ст. – до 12 мес. Для профилактики дисбактериоза назначаются биопрепараты (бактисубтил по 1 капсуле 3 р/дн. за 30 мин. до еды циклами по 1 мес. и такой же продолжительности перерывы со сменой препаратов); для профилактики кандидоза - нистатин 30 000 ЕД/кг/сут. в 3-4 приема - 14 дн. Метод принудительных мочеиспусканий Метод форсированного диуреза с фуросемидом 0,5-1 мг/кг/сут. через 2 дня на третий ЛФК Совместно с урологом при ПМР III, IV, V степенях решается вопрос о госпитализации в обл. б-цу для своевременной хирургической коррекции	20 дн.	Улучшение состояния
Хронический обструктивный пиелонефрит Пиелонефрит (хронический), связанный с аномалией лоханочно-мочеточникового соединения, тазового сегмента мочеточника	Лечение в период обострения ведется аналогично таковому при остром пиелонефрите, курсы непрерывной антибиотикотерапии 3-3,5 мес. Прерывистый курс уросептиков на 6-12 мес. Использование аминогликозидов не показано. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов корректировке не подвергаются. При снижении клубочковой фильтрации более чем на 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов могут быть уменьшены на 25-75% При выявлении артериальной гипертензии (каптоприл 1 мг/кг/сут. внутрь) При нарушении азотвыделительной функции почек – леспенефрил (1 ч.л. 4 р/дн.) ЛФК Лечение проводится совместно с детским урологом, одновременно решается вопрос об оперативном лечении Катетеризация мочевого пузыря на 2-4 дня для нормализации уродинамики “Почечный дренаж” при отсутствии острой задержки мочи с назначением в утренние часы водной нагрузки в соответствии с возрастом + через 1 час фуросемид из расчета 1 мг/кг в сочетании с препаратами калия (калия хлорид) Но при нарушении азотвыделительной функции почек лечение проводится в условиях диализного центра Оперативная коррекция при выраженной гидронефротической трансформации почки и мегауретере	20 дн.	Улучшение состояния

Дополнительные методы лечения:

· частое и полное опорожнение мочевого пузыря;

· коррекция запоров;

· личная гигиена;

· при наличии дизурических расстройств - спазмолитики;

фитотерапия (настои и отвары растений, обладающих бактерицидным и диуретическим эффектом: толокнянка, брусника, солодка, василек полевой, зверобой, ромашка, крапива, шалфей, тысячелистник и др.). Назначаются не ранее 3-4-го дня от начала медикаментозной антибактериальной терапии. Избегать многокомпонентных сборов.

Реабилитация в поликлинике.

Педиатр: в первые 3 месяца, после активных проявлений - 1 раз в месяц; через 3-12 месяцев - 1 раз в 3 месяца; затем 1 раз в 6 месяцев. Отоларинголог, стоматолог - 2 раза в год. Нефролог - 1 раз в год. Гинеколог, уролог - по показаниям.

Общее состояние, наличие отеков, АД, мочевые симптомы (протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия). Состояние выделительной функции почек. Очаги хронических инфекций.

Анализ мочи: общий и по Нечипоренко - в первые 3 месяца 1 раз в месяц, через 3 месяца 1 раз в квартал, в случае ремиссии в течение года - 2 раза в год. бактериологичес-кое исследование мочи - в первые 3 месяца 1 раз в месяц, затем 2 раза в год; проба Зимницкого - 2 раза в год; для детей с хроническим пиелонефритом анализ мочи на БК - 1 раз в год. Анализ крови: общий - 2 раза в год,по показаниям - чаще; биохимический (мочевина, креатинин, ионограмма, протеинограмма, СРБ) - 1 раз в год; исследование глазного дна – по показаниям; УЗИ почек, экскреторная урография, микционная цистография; радиоизотопная ренография - по показаниям.

Диета: стол №5 в течение 6 месяцев от начала рековалесценции. Прерывистое назначение антибактериальных препаратов в течение 10 дней каждого месяца (после перенесенного острого пиелонефрита - 2-3 месяца, после обострения хронического пиелонефрита 6-8 месяцев). Во вторую декаду (10 дней) - фитотерапия. Третья декада каждого месяца остается свободной от назначения препаратов и трав. Витамины А, гр. В, С. При длительном применении антибиотиков лизоцим 2-4 мг/кг в сутки в/м 10 дней. В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии назначение антибактериальных препаратов показано только при присоединении интеркуррентной инфекции. Санация хронических очагов инфекции. Ограничение физических нагрузок. Санаторно-курортное лечение. Физиолечение.

При полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 3 лет ребенок, перенесший острый пиелонефрит, снимается с учета. Дети с хроническим пиелонефритом с учета не снимаются.

Первичная профилактика:

· контроль за состоянием наружных половых органов;

· лечение энтеробиоза;

· своевременное и полное опорожнение мочевого пузыря;

· коррекция запоров;

· санация очагов хронической инфекции.

Вторичная профилактика:

Противорецидивное лечение (3-6 мес. после острого пиелонефрита и 6-8 мес. после обострения хронического пиелонефрита) антибактериальными препаратами по 10 дней в месяц, фитопрепаратами - последующие 10 дней, 10 дней - перерыв.

При латентном течении необструктивного пиелонефрита возможно как вариант противорецидивной терапии применение фурановых или сульфаниламидных препаратов в 1/2-1/3 суточной дозы однократно перед сном до 6 мес. (терапевтический эффект объясняется угнетением адгезивных свойств эпителиальных клеток, что препятствует реинфицированию мочевых путей).

С целью профилактики дисбактериоза рекомендовать кисломолочные продукты, бактериальные препараты (бактисубтил, лактобактерин и др.).