Критерии доношенности и недоношенности. Определение. Понятие морфологической и функциональной зрелости (шкала Petruss,Dubovich).

ВОЗ: Недоношенным считается ребенок, родившийся в сроке гестации 37 и менее недель с массой 2500 г и менее и длиной 45см и менее.

В настоящее время в республике принят основной критерий недоношенности – гестационный возраст.

Недоношенный – ребенок, родившийся при сроке менее 37 полных недель беременности (до 260 дня).

Доношенный – ребенок, родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель, т.е. между 260 и 294 днями беременности.

Среди детей, имеющих массу при рождении менее 2500 г, до 1/3 – доношенные, а средняя масса тела ребенка на 37 неделе может составить около 3000 г.

Исходя из гестационного возраста выделяют 4 степени недоношенности:

I – 35-37 недель;

II – 32-34 недели;

III – 29-31 недели;

IV – 28 и менее

Зрелый новорожденный – ребенок по морфофункциональному состоянию готовый к внеутробной жизни при рациональной организации ухода и вскармливания. Зрелый ребенок хорошо удерживает температуру тела, у него есть сосательный, глотательный и другие рефлексы периода новорожденности, устойчивый ритм сердечных сокращений и дыхания, нормальная двигательная активность.

ВНЕШНИЕ морфологические признаки недоношенного ребенка:

1. Непропорциональное телосложение (длина головы колеблется от 1/4 до 1/3 роста). Преобладание мозгового черепа над лицевым. Швы и роднички открыты. Кости черепа тонкие, может быть конфигурация черепа (кости заходят одна на другую). Ядра окостенения в эпифизах обычно отсутствуют.

2. Яркая, темно-красная кожа, тонкая и глянцевая, как бы просвечивающаяся, слабая выраженность кожных складок на подошвах.

3. Лянуго – густой пушок, может быть на спине, лице, конечностях (только на разгибательных поверхностях).

4. Снижение подкожно-жирового слоя вплоть до полного отсутствия, склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки.

5. Низко расположенный пупок.

6. Недоразвитие молочных желез (околососкового кружка и ткани), отсутствие гормонального криза.

7. Ногти тонкие, не всегда доходят до краев ногтевого ложа.

8. Мягкие хрящи ушных раковин.

9. Недоразвитие наружных гениталий.

10. Экзофтальм.

11. Мягкие кости черепа, открыты швы и малый родничок.

По совокупности морфологических признаков можно оценить зрелость ребенка.

Наиболее употребима шкала Petrussa (1971)

Признаки
Ушная раковина	Оформлена, твердая	Только сверху завернута	Бесформенная, мягкая
Сосок(ореол)	> 5 mm	< 5 mm	Розовая точка
Большие половые губы	> малых половых губ	= малым половым губам	< малых половых губ
Яички	В мошонке	У входа в мошонку	Не опущены
Кожа	Розовая	Красная или отечная	Тонкая, красная и отечная
Исчерченность стоп	Почти полностью	Дистальная половина	Дистально 1-2 черты

Гестационный возраст = сумма баллов + 30.

Шкала Дубовича – учитывает не только внешние, но и функциональные признаки незрелости, а именно нейромышечную зрелость

НЕЗРЕЛОСТЬ ОРГАНИЗМА НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА ЗАТРАГИВАЕТ ТАКЖЕ ФУНКЦИИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ: ЦНС, ССС, ДЫХАТЕЛЬНОЙ И ДР.

Нервная система: Особенности неврологического статуса недоношенных по сравнению с доношенными:

1. Меньшая двигательная активность, слабый крик.

2. Преобладание тонуса сгибателей над разгибателями без физиологического гипертонуса мышц. Флексорный гипертонус обычно появляется у них в 1-2 месяца жизни.

3. Снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых недоношенный с массой до 1500 г способность к сосанию появляется в течение 1-2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000 г – на 2-3 неделе жизни, менее 1000 г – к месяцу жизни.

4. Несовершенство терморегуляции.

Дыхательная система: Первичные ателектазы легких, лабильность частоты (35-60) и глубины дыхания, частые апноэ.

Сердечно-сосудистая система: Лабильность частоты сердечных сокращений (140-180 в минуту), сосудистая дистония. Синдром Арлекина (описан в 1927 г).

Пищеварительная система: Снижение толерантности к пище, повышенная проницаемость сосудистой стенки.

Мочевыделительная система: Низкая фильтрационная и осмотическая функция почек.

Метаболизм: Гипопротеинемия, гипогликемия, гипокальциемия, гипербилирубинемия, метаболический ацидоз.

Иммунная система: Низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты (фагоцитоз, комплемент и др.).

77. Основные группы риска в развитии патологических состояний при рождении. Организация наблюдения за ними в родильном доме.

Для прогнозирования и предупреждения развития патологических состояний у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде, проводится анализ здоровья матери, патологии течения беременности и родов, состояния ребенка в период ранней адаптации. Все патологические процессы, происходящие в организме беременной женщины, которые могут повлечь за собой нарушения в состоянии плода и новорожденного, принято называть факторами риска, В зависимости от факторов риска, для новорожденных выделяют группы риска:

Группа риска	Факторы риска	Мероприятия
1. Риск внутри­утробного инфици­рования	1. Острые инфекции в родах. Перенесенные инфекции во время беременности (особен­но вирусные) в последнем триместре беременности. 3. Хронические очаги инфекции с обострениями во время бе­ременности. 4. Носитель патогенного стафи­лококка. 5. Криминальное вмешательство. 6. Роды на дому. 7. Эндометрит в родах. 8. Длительный безводный пери­од (более 5-6 ч.). 9. Лихорадка в родах. 10. Преждевременные роды. 11. Эндокринная патология (са­харный диабет, гипотиреоз).	родзал 1. Забор крови из сосудов пупо­вины - острофазоьые показа­тели (СРБ, общий белок и его фракции, церулоплазмин, се­ромукоид). 2. В первый час жизни посевы из наружного слухового прохода, содержимого желудка или ТБД, мекония, крови из пупоч­ных сосудов на флору и чувст­вительность к антибиотикам. 3. Кровь из пупочных сосудов на иммуноглобулины А и М. 4. Бактериоскопия желудочного содержимого или ТБД. 5. Отослать плаценту на гистоло­гическое и бактериологическое исследование. 6. Если нет противопоказаний со стороны матери или новорож­денного, дача молозива в родзале. Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, тромбо­циты. 2. Динамика острофазовых пока­зателей крови (СРБ, общий бе­лок и его фракции, ДФА, церу­лоплазмин, серомукоид). 3. Термометрия через 4-6 часов первые три дня жизни. 4. Планирование введения имму­ноглобулина человеческого из расчета 0,2-0,5 мл/кг.
2. Риск развития гемоли­тической болезни новоро­жденных(ГБН)	1. Кровь матери резус-отрица­тельная, ребенка резус-положительная. 2. Кровь матери O(I) группы, ребенка А(II) или В(III). Отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, аборты, ГБН у предыдущих детей, повторные роды, гемотрансфузии, гемотерапия, транс­плантация органов и тканей). Наличие повышенного титра антител во время беремен­ности.	родзал 1. Немедленно клеммировать пу­повину и отделить ребенка от матери. 2. Обеспечить свободное исте­чение крови матери из сосу­дов пуповины. 3. Определить группу крови и резус-фактор новорожденного из пуповинной крови. 4. Провести забор крови из пу­повины для лабораторного определения билирубина по фракциям, альбумина, прямой реакции Кумбса. 5. Первобеременным резус-отрицательным женщинам, родивших резус-положительных детей в/м в течение первых 3-х суток вве­сти антирезусную сыворотку. Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, ретикулоциты, гематокрит, тромбо­циты. 2. Исследование билирубина по фракциям в динамике с под­счетом его почасового прироста 3. При необходимости повтор­ное проведение прямой реак­ции Кумбса или желатиновой пробы. 4. Определение глюкозы в крови. 5. При необходимости проведе­ние непрямой реакции Кум­бса (матери). 6. В первые сутки жизни - очи­стительная клизма дважды
3. Риск интранатального поражения головного мозга	1. Внутриматочная гипоксия плода, асфиксия новорожден­ного. 2. Оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, ва­куум-экстракция и т.д.). 3. Стремительные, быстрые, затяжные роды, потужной период менее 15 мин или более 1ч., безводный период более 12 часов. 4. Крупная масса плода (более 4 кг). 5. Аномальное положение пло­да (ягодичное, ножное, по­перечное.). 6. Роды на дому. 7. Преждевременные роды.	родзал 1. Кровь из пуповины на элек­тролиты (натрий, калий, каль­ций, магний) 2. КОС. 3. Глюкоза в крови. Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, гема­токрит, тромбоциты 2. КОС, глюкоза в крови и элек­тролиты в динамике. 3. Антигеморрагическая терапия (викасол, дицинон). 4. Охранительный режим 5. УЗИ головного мозга. 6. Осмотр окулиста
4. Риск РАЗВИТИЯ ГИПОГ­ЛИКЕМИИ	1. Дети, родившиеся от мате­рей, больных сахарным диа­бетом. 2. Дети с нарушением внутри­утробного роста (маловес­ные и маленькие к сроку гестации) и недостаточным пи­танием. 3. Недоношенные дети. 4. Новорожденные, родившие­ся в гипоксии, асфиксии. 5. Меньший из близнецов. 6. Дети после операции заменного переливания крови. 7. Крупновесные дети (более 4000 г) для своего срока гестации.	родзал 1. Реанимацию проводить с вве­дением глюкозы только при наличии показателя глюкозы в крови новорожденного. 2. Новорожденным родившихся от матерей с сахарным диабе­том, при реанимационных ме­роприятия использовать фи­зиологический раствор. 3. Дача молозива в родзале при отсутствии противопоказаний со стороны матери и новоро­жденного. Палата новорожденных 1. Контроль за уровнем глюкозы в крови в течение первых 3-х суток жизни (правило троек или четверок). 2. Раннее прикладывание к гру­ди с увеличением числа корм­лений. Исходя из показателей глюкозы в крови ребенка, ре­шать вопрос об оральном или парентеральном введении глюкозы.
5. Риск РАЗВИТИЯ РЕСПИРА­ТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА (РДС)	1. Недоношенные дети, ро­дившиеся в сроке гестации менее 35 недель. 2. Дети, перенесшие в/маточную гипоксию или асфиксию 3. Дети, родившиеся от мате­рей больных сахарным диа­бетом, гипотиреозом 4. Дети, родившиеся путем операции кесарева сечения. 5. Дети от матерей с гестозом. 6. Вторые из двоен. 7. Тяжелое течение ГБН.	родзал 1. Профилактика РДС в дородо­вом периоде (глюкокортикоиды, мукосолван, этимезол, эуфиллин, лактин, бромгексин и т.д.) 2. Проведение пробы Клементса или пенного теста с околоплод­ными водами до рождения. 3. Эндотрахеальное введение сурфактанта (по показаниям). 4. Соблюдение температурного режима, не допускать переох­лаждения ребенка. 5. Забор крови из пупочных со­судов на КОС. Палата новорожденных 1. Поместить ребенка в нагре­тый кувез. 2. В зависимости от степени тя­жести РДС, решить вопрос о методе проведения оксигенотерапии (носовые катетеры, кислородная палатка, СДППД - Грегори, клапан Бенвенисте, назофаригеальные катетеры; ИВЛ). 3. Общий анализ крови, гематокрит в динамике. 4. КОС и электролиты в дина­мике. 5. Контроль в динамике за тяже­стью РДС.
6. Риск развития острого анеми­ческого синдрома	1. Остальные геморрагии (спонтанные, при вскрытии околоплодного пузыря, фето-фетальная трансфузия и т.д.). 2. Плацентарные геморрагии (отслойка плаценты, парез плаценты во время операции кесарева сечения, гематомы плаценты и т.д.). 3. Послеродовые геморрагии (ВЧРТ, кефалогематомы, травмы паренхиматозных органов, геморрагическая болезнь новорожденных, коагулопатии, ДВС-синдром и т.д.)	родзал 1. Пальцевое перекачивание крови по пуповине от матери к ребенку. 2. Определить группу крови и резус-фактор у ребенка. 3. По показаниям проведение реанимационных мероприя­тий по выведению ребенка из гиповолемического шока. Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, гематокрит, тромбоциты (в 1-е су­тки не менее 2-х раз). 2. Контроль за АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, диурезом
7. Риск развития геморрагического синдрома	1. Дети с нарушением внутри­утробного роста (маловес­ные и маленькие к сроку гестации) и недостаточным пи­танием. 2. Асфиксия при рождении. 3. Матери, страдающие сахар­ным диабетом. 4. Гестоз 5. Преждевременная отслойка плаценты. 6. Прием матерью медикаментов (салицилаты, антикоагулянты). 7. Внутриутробная гибель од­ного из близнецов. 8. Операция заменного перели­вания крови. 9. Внутриутробные инфекции, особенно вирусной этиоло­гии. 10. Недоношенные дети 11. Переохлаждение ребенка.	родзал 1. Не допускать охлаждения ре­бенка. 2. Определение группы крови и резус-фактора из пуповинной крови. Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, тромбо­циты, гематокрит. 2. Протромбиновый индекс. 3. По показаниям: фибриноген, плазминоген, время сверты­вания, длительность кровоте­чения, коагуляционный про­филь. 4. Ввести викасол 1мг/кг. Назначить ангиопротекторы (дицинон, адроксон, этамзилат 0,1-0,2 мл/кг, аскорутин).
8. Рискразвития гипербилирубинемии	1. Дети от матерей, страдаю­щих сахарным диабетом, ги­потиреозом. 2. Недоношенные дети. 3. Дети, родившиеся в асфиксии. 4. При полицитемическом синдро­ме. 5. Наличие у детей кефалогематом, гематом, геморраги­ческой сыпи. 6. Пренатальные и постнатальные инфекции. 7. Эксикоз. 8. Гипогликемия, гипопротеинемия. 9. Медикаменты, применяемые женщинами и новорожденными	родзал Определение группы крови и ре­зус-фактора, общего белка в пуповинной крови. Палата новорожденных 1. Общий анализ крови, гематокрит. 2. Определение уровня билиру­бина по фракциям в динами­ке. 3. Глюкоза в крови, общий белок, альбумин в динамике. 4. При высоких цифрах непря­мого билирубина - прямая ре­акция Кумбса.