Классификация по патогенезу желтух.

Наследственные	Приобретенные
Повышенная продукция билирубина I. Гемолитические
1) Дефекты мембран эритроцитов (анемия Минковского-Шоффара, эллиптоцитоз и др.); 2) Дефекты энзимов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, пируваткиназы и др.); 3) гемоглобинопатии: а) дефекты структуры гемоглобина (серповидно-клеточная болезнь и др.); б) дефекты синтеза гемоглобина (талассемии); в) дефекты гема (врожденные эритропорфирии).	1) ГБН по резус-фактору или системе АВО; 2) Лекарственный гемолиз (назначение ребенку больших доз витамина К, назначение беременной перед родами салицилатов, сульфаниламидов, окситоцина и др.); 3) Кровоизлияния (кефалогематомы, внутричерепные и другие внутренние кровоизлияния, множественные петехии и экхимозы и др.); 4) Синдром заглоченной крови.
ІІ. Негемолитические
	1) Полицитемия (идиопатическая, вследствие фето-фетальной, фето-материнской трансфузии, при позднем пережатии пуповины, ЗРУР и др.); 2) Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина (пилоростеноз, непроходимость кишечника, мекониальный илеус и др.).

Пониженный клиренс билирубина (печеночные желтухи)

1) Нарушение транспорта билирубина в гепатоцит (болезнь Жильбера); 2) Нарушение конъюгации билирубина: а) недостаток ферментов (с-м Криглера-Наджара І и ІІ типа); б) ингибирование ферментов (с-м Люцея – Дрискола); 3) Нарушение экскреции билирубина из гепатоцита (с-мы Дубина – Джонса и Ротора).	1) Избыток эстрогенов (желтуха от материнского молока); 2) Гипотиреоз; 3) Инфекционные гепатиты; 4) Токсические и метаболические гепатозы; 5) Полное парентеральное питание.
Механические
1) С-мы Алажилля, трисомий по 13, 18, 21 парам аутосом и др., (сопровождаются атрезией и гипоплазией внепеченочных желчных путей); 2) Дефицит α-1-антитрипсина; 3) Болезнь Ниманна – Пика; 4) Муковисцидоз.	1) Атрезия или гипоплазия внутрипеченочных желчных путей; 2) Атрезия или гипоплазия внепеченочных желчных путей; 3) Киста желчного протока или сдавление извне желчных путей (гемангиомы, опухоли); 4) Синдром сгущения желчи.

 

Следует помнить, что многие желтухи имеют смешанный генез, например, физиологическая желтуха, желтухи при гепатитах, внутриутробных инфекциях, сепсисе, пилоростенозе, нарушениях обмена веществ (галактоземии, фруктоземии, муковисцидозе) и др.

Клинико – лабораторная характеристика желтух.

I. Для гемолитических желтух характерно:

1) Ранее начало и раннее появление желтухи, обусловленной непрямой гипербилирубинемией.

2) Высокий почасовой прирост билирубина.

3) Цвет кожных покровов от ярко-желтого (шафранового) до лимонно-желтого.

4) Наличие нормохромной гиперрегенераторной анемии - ретикулоцитоз, нормо- и эритробластоз.

5) Гепатоспленомегалия.

6) Нормальная окраска кала.

7) Нормальная окраска мочи (за исключением желтухи вследствие дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы).

8) Токсическое действие непрямого билирубина на все органы и ткани.
II. Для конъюгационных желтух характерно:

1) Гипербилирубинемия с преобладанием непрямого билирубина.

2) Невысокий почасовой прирост билирубина.

3) Более позднее начало желтухи - с 3 - 4 суток жизни (за исключением синдрома Криглера -Найара).

4) Отсутствие признаков гемолиза (анемия, ретикулоцитоз).

5) Отсутствие спленомегалии.

6) Длительное течение.

7) Нормальная окраска мочи.

8) Нормальная окраска кала (за исключением синдрома Криглера – Найара).

9) Отсутствие выраженного токсического действия билирубина на ЦНС (за исключением синдрома Криглера- Найара).

III. Для механических желтух характерно:

1) Увеличение уровня прямого билирубина.

2) Невысокий почасовой прирост билирубина.

3) Увеличение размеров печени.

4) Цвет кожных покровов от оливково-желтого до зеленоватого.

5) Темное окрашивание мочи.

6) Периодически обесцвеченный кал.

7) Геморрагический синдром - петехии, кровоподтеки.

8) Лабораторные признаки цитолиза и мезенхимального воспаления.

Лечение и профилактика: см. лечение ГБН

Респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран). Предрасполагающие причины. Этиология, звенья патогенеза, диагностические критерии.

РДС — выраженное острое повреждение легких, сопровождающееся повреждением эндотелия малого круга кровообращения и легочного интерстиция активными медиаторами системного воспалительного ответа (цитокинины, интерлейкины, тромбоксаны и др.).

РДС - это заболевание новорожденных детей, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности непосредственно или в течение нескольких часов после рождения, является следствием незрелости сурфактанта и ограничивается преимущественно недоношенными детьми.

Интенсивные научные исследования и клинические наблюдения в последние 10-15 лет внесли некоторые изменения в наше понимание РДС. Идентификация РДС и БГМ в настоящее время не является столь категоричной, как в 50-60-е годы прошлого века, так как было показано, что гиалиновые мембраны могут формироваться и при других состояниях. РДС — заболевание преимущественно недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью легких и дефицитом сурфактанта.

Классификация РДС — ARDS (Acut)

ARDS(adult) — взрослых и детей старшего возраста, вторичный (с выраженным повреждением легких и выраженной дыхательной недостаточностью)

RDSN - новорожденных

1 типа - первичный - недоношенных (умеренное повреждение легких + выраженная ДН + дефицит сурфактанта)

2 типа - транзиторное тахипноэ.

Этиология.

Причинами развития РДС являются: дефицит образования и выброса сурфактанта, качественный его дефект, ингибирование и разрушение и незрелость легочной ткани.

Способствовать манифестации РДС могут недоношенность, внутриутробные инфекции, перинатальная гипоксия и асфиксия и вызванные ими ишемия легкого и ацидоз, сахарный диабет у матери, острая кровопотеря в родах, внутрижелудочковые кровоизлияния, транзиторная гипофункция щитовидной железы и надпочечников, гиповолемия, гипероксия, а также охлаждение.

Острый перинатальный стресс, в частности, удлинение времени родов, может снижать частоту и тяжесть РДС. Отсюда понятно, почему фактором риска развития РДС является плановое кесарево сечение, а увеличение длительности безводного промежутка уменьшает вероятность развития РДС.

Патогенез

Сурфактант — мономолекулярный слой на поверхности раздела между эпителием и воздухом, в котором различают две зоны — поверхностную, "ламеллярную", и глубокую, хлопьевидную, названную "гипофазой". В момент вдоха сурфактант снова размещается на поверхности гипофазы увеличенных в размере альвеол. Слой сурфактанта на 90% состоит из липидов, на 10% — из белков апопротеинов. Основная доля первых приходится на фосфолипиды. Сурфактант синтезируется альвеолярными эпителиальными клетками II типа, развивающимися из кубовидных клеток дистального отдела дыхательных путей с 25 — 26-й (20 -24) нед. гестации. До 32-й (33 - 35) нед. беременности большое значение имеет метилтрансферазный путь, в процессе которого образуется поверхностно-активный фосфатидилхолин. В более поздние сроки беременности и после рождения преобладает фосфохолинтрансферазный путь, более эффективный, представляющий собой основной путь синтеза фосфолипидов сурфактанта.

В настоящее время имеется достаточно данных, свидетельствующих о комплексной недостаточности ферментов в системе синтеза сурфактанта, что позволяет считать РДС ферментопатией.

Таким образом, в основе РДС лежит нарушение функции сурфактанта, что может быть связано с дефицитом (или дефектом) его продукции, инактивацией или усиленной деградацией.

В патогенезе РДС важную роль играет внутриутробная и постнатальная гипоксия.

Недостаточный синтез или быстрая инактивация сурфактанта, небольшой размер альвеол, податливость грудной клетки, низкая растяжимость легких, уменьшение дыхательного объема и компенсаторное учащение дыхания являются основной причиной гиповентиляции и неадекватной оксигенации у новорожденных детей.

Развивается гиперкапния, гипоксия, ацидоз, что приводит к спазму легочных артериол и шунтированию крови через фетальные коммуникации. Снижение легочного кровотока обусловливает ишемию пневмоцитов и эндотелия сосудистого русла, приводя к еще большему снижению синтеза сурфактанта, что способствует возникновению следующего звена патогенеза — нарушению аэрогематического барьера с последующей транссудацией белков плазмы в просвет альвеол. При развитии отечно-геморрагического синдрома имеет место дефицит прокоагулянтов, фибриногена, количественный и качественный дефект тромбоцитарного звена гемостаза, сердечная недостаточность, ДВС-синдром (см. схему).

У детей, умерших от РДС, при патоморфологическом исследовании обнаруживают, как правило, ателектазы, отечно-геморрагические изменения, гиалиновые мембраны. При микроскопическом исследовании обычно определяются три вида изменений: ателектаз терминальных отделов респираторной паренхимы, расширение респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, гиалиновые мембраны в расширенных альвеолярных ходах и бронхиолах. В участках ателектазов гиалиновые мембраны обычно не обнаруживаются. Характерные гиалиновые мембраны редко находят при аутопсии легкого у новорожденных, смерть которых наступила через 6—8 ч после рождения. В случаях летального исхода в 1-е сут обнаруживались небольшие рыхлые мембраны на фоне отека и ателектаза, на 2—3-е сут отек уменьшается, а мембраны становятся плотными. Позже мембраны подвергаются деструкции и резорбируются альвеолярными макрофагами.