Организация выхаживания, вскармливания и реабилитации недоношенных детей в родильном доме и в специализированных отделениях 2-го этапа.

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных

1. Период новорожденности у недоношенных продолжается более 28 дней (до 1,5–3 месяцев). Например, если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 месяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.

2. Повышение мышечного тонуса в сгибателях у них обычно появляется в 1–2 месяца жизни.

3. У здоровых недоношенных с массой до 1500 г способность к сосанию появляется в течение 1–2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000 г — на 2–3 неделе жизни, менее 1000 г — к месяцу жизни.

4. Физиологическая убыль массы тела продолжается дольше — 4–7 дней и составляет до 10–14 %, восстановление ее происходит к 2–3 неделе жизни.

5. У 90–95 % преждевременно родившихся детей наблюдается неонатальная желтуха, более выраженная и длительная, чем у доношенных.

6. Гормональный криз и токсическая эритема встречаются реже, чем у доношенных.

Большинство недоношенных детей догоняют своих сверстников к 1–1,5 годам, дети с очень низкой массой тела при рождении обычно отстают в физическом и нервно-психическом развитии до 2,5–3 лет. В 5–7 лет и 11–14 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития (задержка роста).

Этапность выхаживания недоношенных

Существуют три этапа выхаживания недоношенных детей:

Ι этап — специализированный родильный дом для преждевременных родов;

ΙΙ этап — отделения выхаживания недоношенных 2 этапа (40–45 коек на 1000 преждевременных родов в год);

ΙΙΙ этап — поликлиника (амбулаторно-поликлинический этап).

В некоторых случаях применяется двухэтапная система выхаживания недоношенных. Недоношенные новорожденные с массой тела более 2200–2300 г, способные поддерживать нормальную температуру тела и не имеющие отклонений в течении неонатального периода, могут быть выписаны из родильного дома домой под наблюдение участкового педиатра, минуя 2-й этап.

Необходимыми условиями выписки являются:

- регулярная и достаточная прибавка массы тела;

- хорошее заживление пупочной ранки;

- нормальные анализы крови.

Недоношенного ребенка выписывают из родильного дома обычно на 7–8 сутки жизни.

Специализированный родильный дом для преждевременных родов

Создается с целью максимальной концентрации недоношенных детей в одном учреждении.

Это дает также возможность сконцентрировать в нем современную дорогостоящую аппаратуру и подготовить высококвалифицированные кадры, т. к. недоношенным новорожденным при ведении родов и выполнении реанимационных мероприятий требуется высокий уровень материального оснащения и практических навыков персонала.

Принципы выхаживания недоношенных в родильном доме

1. Создание комфортных условий постнатальной адаптации, дополнительный обогрев ребенка.

2. Организация адекватного питания при физиологической незрелости.

3. Обеспечение охранительного режима выхаживания.

4. Профилактика инфицирования.

5. Коррекция нарушений гемостаза, выделение групп риска с целью наиболее полного и эффективного обследования и лечения.

Особенности терморегуляции недоношенных новорожденных

Дети со сроком гестации 24–26 недель — пойкилотермные организмы. Они требуют окружающую температуру, равную или даже выше, чем температура их тела, чтобы сохранять тепло. Но даже при более поздних сроках гестации осмотр, пеленание, любые манипуляции у недоношенных детей связаны с риском их охлаждения. Именно поэтому преждевременно родившемуся ребенку следует обеспечить пребывание в термонейтральной зоне.

Термонейтральная зона — зона теплового режима, в которой организм затрачивает минимальное количество энергии для поддержания нормальной внутренней температуры тела.

Способность к терморегуляции зависит от:

- гестационного возраста;

- степени морфологической и функциональной зрелости;

- массы тела;

- постнатального возраста ребенка в днях;

- общего состояния ребенка (наличия соматической и неврологической патологии).

При охлаждении ребенка температура его тела поддерживается за счет:

- повышения потребления кислорода;

- утилизации энергии (запасов глюкозы).

В результате охлаждения у недоношенного ребенка могут наблюдаться:

- снижение уровня кислорода в крови;

- развитие гипогликемии;

- нарастание уровня непрямого билирубина;

- развитие метаболического ацидоза;

- усиление процессов липолиза.

Основным методом поддержания нормальной температуры тела у недоношенного ребенка является метод выхаживания в инкубаторах (кувезах).

Показания для помещения ребенка в кувез: нарушение терморегуляции, неспособность самостоятельно поддерживать температуру тела.

Обычно в кувезном выхаживании нуждаются дети:

- с массой тела 2000 г и менее;

- родившиеся в асфиксии;

- с родовой травмой;

- с РДС ΙΙ–ΙΙΙ степеней;

- с отечным, аспирационным и другими синдромами.

Кроме температурного режима, инкубатор также дает возможность поддерживать внутри его:

- определенную влажность (60–80 %), что позволяет снижать до минимума потери тепла испарением. Более высокая влажность повышает риск инфицирования у ребенка (необходимо использовать бактериостатики в камере увлажнителя и менять воду в нем каждые 24 часа). Низкая влажность повышает неощутимые потери жидкости и требует более высокую температуру в инкубаторе;

- определенную концентрацию кислорода (до 30–33 %) путем «общей» подачи кислорода в кувез.

Ориентировочно необходимый ребенку температурный режим определяется по таблицам или формулам. Эти значения температур используются при предварительном обогреве кувеза перед помещением в него ребенка (стартовая температура).

Формулы расчета

На первой неделе жизни:

Т (°С) = 36,6–0,34 × ГВ–0,28 × ПВ.

Старше 1 недели жизни:

Т (°С) = 36–1,4 × МТ (кг)–0,03 × ПВ,

где: ГВ — это отклонение гестационного возраста ребенка от 30 недель (например, для ребенка, родившегося в 28 недель беременности, этот показатель равен «–2», а при 32 неделях — «+2»); ПВ — постнатальный возраст в днях; МТ — масса тела в кг.

В последующем температура воздуха в кувезе должна быть такой, чтобы обеспечить нормальную температуру тела ребенка.

Современные инкубаторы оснащены кожными и воздушными датчиками (сервоконтроль по принципу обратной связи).

Необходимо избегать колебаний воздуха при уходе за ребенком: по возможности не выкладывать его на пеленальный столик и все манипуляции проводить в кувезе, как можно реже открывать дверцу и окошки инкубатора.

Другие методы обогрева ребенка:

- обогрев лучистым теплом;

- обогреваемый матрасик;

- грелки (на расстоянии 10–15 см от ног ребенка);

- предварительно обогретое белье.

Эти методы могут применяться как переходный этап к переводу ребенка в открытую кроватку. Использовать их желательно тогда, когда температура воздуха в инкубаторе составит менее 30 °С.

В палате для недоношенных детей должна поддерживаться температура воздуха не ниже 24–25 °С, (до 28 °С), влажность — не менее 55–60 %.

Длительность пребывания в кувезе недоношенного ребенка с массой 1200–1500 г обычно ограничивается 2–4 днями. При меньшей массе может составлять от 7–8 дней до нескольких недель. Каждые 3 дня необходимо менять инкубатор с целью профилактики инфицирования.

Вскармливание: см. вопрос №82

Профилактика инфицирования

Заключается прежде всего в строгом соблюдении санитарно-противоэпидемического режима (приказ № 178 МЗ РБ).

Методы профилактики инфицирования:

- дача молозива в родзале;

- вскармливание материнским молоком с добавлением лизоцима, антибиотиков;

- регулярная смена кувезов, кислородных палаток, носовых катетеров (через 12 часов);

- назначение антибиотиков и заместительной иммунотерапии недоношенным из высокой группы риска по развитию инфекционной патологии.

С целью своевременного выявления инфекции необходим бактериологический контроль:

- мазок и посев на флору из наружного слухового прохода;

- посев крови и мекония на стерильность.

Специализированное отделение для выхаживания недоношенных детей

Перевод недоношенных на 2-й этап выхаживания осуществляется обычно на 3 сутки жизни. Если ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях, либо у него диагностируется инфекционная или хирургическая патология, то показан немедленный перевод в ОИТР, специализированное отделение выхаживания недоношенных 2-го этапа или хирургический стационар соответственно (при условии транспортабельности).

Длительность выхаживания на 2-м этапе колеблется от нескольких дней и недель до 1–3 месяцев.

Принципы работы отделений 2-го этапа выхаживания недоношенных детей. Аналогичны таковым в роддоме.

Организация палат:

1) палаты должны быть боксированными, оптимальная планировка — по зеркальному принципу, рассчитаны на 2–4 ребенка; площадь на одного ребенка — 6 м2;

2) заполнение палат проводят циклично (в течение 1–3 суток);

3) необходимо постоянно иметь свободные чистые палаты для изоляции заболевших детей.

Уход за ребенком является продолжением мероприятий, начатых на 1-м этапе.

Кроме того, на 2-м этапе проводится:

n антропометрия:

- взвешивание — ежедневно;

- окружность головы — 1 раз в неделю;

- остальные параметры — 1 раз в месяц;

n купание (с 2 недель, ежедневно при наличии опрелостей либо через день), детей с массой менее 1000 г купают после 1 месяца жизни;

n выкладывание на живот — показано как можно раньше. Начинают на жесткой поверхности, без подушки. Доказана даже целесообразность выхаживания недоношенных на животе (улучшается оксигенация, уменьшаются срыгивания);

n массаж передней брюшной стенки — проводится ежедневно при достижении ребенком массы 1700–1800 г;

n прогулки проводят на веранде с 3–4-недельного возраста (после достижения массы 1700–1800 г).

Выписка из отделений 2-го этапа возможна по достижении ребенком массы 1700 г. В отделениях 2-го этапа выхаживания г. Минска выписка осуществляется при достижении массы 2300–2500 г.

Перевод в Дом ребенка возможен по достижении массы 2000 г.