Пограничные состояния периода новорожденности; простая и токсическая эритема, физиологическая убыль массы, транзиторная лихорадка, половой криз, мочекислый диатез. Тактика врача

Реакции или состояния, отражающие процессы приспособления организма новорожденного ребенка к внеутробному существованию называют переход­ными (транзиторными, физиологическими или пограничными) состояниями новорожденных. Они возникают на границе внутриутробного и внеутробного периодов и являются гранью между нормой и патологией, т. е. они являются физиологичными для новорожденных, но при определенных условиях (дефекты ухода, вскармливания, различные заболевания) могут становиться патологиче­скими, т. е. пограничные состояния могут предрасполагать к заболеваниям. В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы наибольшего на­пряжения адаптивных реакций:

I - первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адап­тация);

II - 1-6 ч (стабилизация и синхронизация основных функциональных систем);

III - 3--4-е сутки (напряженная метаболическая адаптация).

К пограничным состояниям периода новорожденности относятся:

1. Родовой катарсис - в первые секунды жизни младенец находится в состоянии летаргии.

2. Синдром «только что родившегося ребенка», в последующие 5-10 мин - происходит синтез огромного количества катехоламинов, действие внешних и внутренних раздражителей, в результате чего ребенок становится активным.

3. Транзиторная гипервентиляция, которая проявляется:

• активацией дыхательного центра под воздействием гипоксии, гипер­капнии и ацидоза, транзиторно возникающих во время родов. Ребенок делает первое дыхательное движение с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, что приводит rрасправлению легких;

• заполнением легких воздухом и созданием функциональной остаточ­ной емкости;

·освобождением легких от жидкости и прекрашением ее секреции;

• расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосуди­стого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока и закрытием фетальных шунтов.

4. Транзиторное кровообращение - в течение первых 2 дней жизни возможно шунтирование крови справа налево и наоборот, обусловленное со­стоянием легких и особенностями гемодинамики в БОJIЬШОМ круге кровообра­щения.

5. Транзиторная потеря первоначалъной массы тела - отмечается почти у всех новорожденных. Обусловлена потерей жидкости вследствие де­фицита грудного молока, поздним временем прикладывания к груди, потерей жидкости с меконием и мочой. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорожденных составляет не более 4-6 % к 3-4 дню жизни. Восстановление массы тела после ее физиологической убыли у большинства детей (60-70 %) происходит к 6-7 дню.

6. Транзиторное нарушение терморегуляции:

• Транзuторная гипотермия - в первые 30 мин температура тела ре­бенка снижается на 0,1-0,3 °С в минуту и достигает около 35,5-35,8 °С, которая восстанавливается к 5-6 ч жизни. Это обусловлено особенностями компенса­торно-приспособительных реакций ребенка.

Пути потери тепла:

ü излучение (отдача тепла через стенки кувеза);

ü кондукция (контакт с холодной поверхностью);

ü конвенция (СКВОЗНЯК);

ü испарение (через поверхность тела, особенно если она влажная).

• Транзиторная гипертермия - возникает на 3-5 день жизни, темпера­тура тела может повышаться до 38,5-39,5 °С и выше. Основная причина ­обезвоживание, перегревание, недопаивание, катаболическая направленность обменных процессов.

7. Простая эритема - реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки или первой ванны. На 2 сутки эритема более яр­кая, к концу 1-й недели она исчезает, у недоношенных детей она может сохра­няться до 2-3-х недель.

8. Токсическая эритема (ТЭ) - появление эритематозных пятен с серо­вато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре на 2-5 день жизни, в следствии аллергоидной (80-85 %) - неиммунной (дегрануляция тучных кле­ток и выделение медиаторов аллергических реакций немедленного типа) или аллергической (15-20 %) реакции. По клиническим формам выделяют локали­зованную (ограниченную), распространенную и генерализованную ТЭ. ТЭ мо­жет носить острое или затяжное течение. Для острого течения характерно появ­ление сыпи на 2-3 сутки жизни и исчезновение ТЭ к 5-7 дню. При затяжном течении время начала высыпаний вариабильно, от 1 суток до 3-4 дня жизни. Сыпь может сохраняться до 14 и более дней.

9. Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха).

Данное пограничное состояние среди доношенных новорожденных встречается в 60-70 %, недоношенных 90-95 %.

В основе генеза физиологической желтухи лежат особенности билируби­нового обмена у новорожденных, которые проявляются:

1. Повышенным образованием непрямого билирубина (НБ) в результате:

а) укорочения длительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (НbF) до 70 дней;

б) физиологической полицитемии (НЫ20 г/л) при рождении;

в) несостоятельности эритропоэза;

г) дополнительных источников образования НБ из печеночного цитохро­ма и миоглобина, каталазы, пероксидазы;

д) преобладания процессов катаболизма.

2. Сниженной способностью к связыванию и транспортировке НБ в кро­вяном русле, вследствие гипоальбуминемии (l г альбумина связывает 0,85 мг НБ).

3. Снижением функции печени, которая проявляется:

а) сниженным захватом НБ гепатоцитами, в результате низкого уровня мембранного белка - легандина;

б) низкой способностыо К глюкуронированию из-за сниженной активно­сти глюкуранилтрансферазы и низким уровнем глюкуроновой кислоты;

в) замедленной экскрецией конъюгированного билирубина из гепатоцита вследствие узости желчных протоков.

4. Поступлением НБ из кишечника через кишечно-печеночный шунт (Аранцев проток и слизистые кишечника) в кровяное русло через нижнюю по­лую вену, минуя v. porte, который образуется под воздействием фермента Р-глюкуронидазы.

5. Низким уровнем содержания бифидобактерий в кишечнике. Клинически транзиторная гипербилирубинемия проявляется иктерично­стью кожных покровов на 2-3 сутки жизни и исчезает к 7-10 дню жизни. Ха­рактерно отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние у та­ких младенцев не нарушено, отсутствует гепатолиенальный синдром. Макси­мальный уровень билирубина в периферической крови на 3 сут не превышает 205 мкмоль/л, в пуповинной крови при рождении он составляет не более 50-60 мкмоль/л, почасовой прирост - ДО 5-6 мкмоль/л/час, суточный прирост билирубина 86 мкмоль/л, уровень прямого билирубина не более 25 мкмоль/л (10-15 % от общего билирубина).

Визуально желтушность кожных покровов у доношенных новорожденных появляется при уровне билирубина 60-80 мкмоль/л, недоношенных 100­110 мкмоль/л. Желтуха характеризуется по интенсивности (субиктеричность, иктеричность, с лимонным или шафрановым оттенком) и распространенности (шкала Крамера - 5 степеней).

10. Половой (гормональный) криз проявляется нагрубанием грудных желез (65-70 %), милией, десквамативным вульвовагинитом, метроррагиями (5-]0 %) У девочек. В основе этого состояния лежат: гиперэстрогенный фон плода вследствие перехода гормонов от матери к плоду и быстрое их выведение на 1 неделе жизни. У недоношенных и незрелых новорожденных проявления гормонального криза наблюдаются реже.

11. Мочекислый инфаркт, который обусловлен повышенными процес­сами катаболизма, что приводит к усилению пуринового обмена с образовани­ем мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных ка­нальцах, и как следствие моча имеет желто-коричневый цвет. Время проявле­ния - 1-я неделя жизни.

Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

См. также вопрос №77.

Частота преждевременных родов составляет 5–13,6 %.

Причины недоношенности

Можно разделить на 3 группы.

Ι. Социально-экономические:

1) отсутствие или недостаточность медицинской помощи;

2) низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности и, как следствие, плохое питание матери, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

3) уровень образования (влияет на образ жизни, особенности личности, материальное благополучие);

4) психические и физические травмы — потрясения, испуг, падение и ушиб беременной, подъем тяжестей;

5) профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики);

6) внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);

7) неблагоприятная экологическая обстановка.

ΙΙ. Социально-биологические:

1) юный или пожилой возраст (менее 18 и более 35 лет);

2) низкий рост, инфантильное телосложение;

3) многоплодные роды (около 20 % от всех недоношенных).

ΙΙΙ. Клинические:

1) инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) — до 16,6 % всех преждевременных родов;

2) предшествующие аборты и выкидыши (ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов: эндометрита, синехий);

3) соматические заболевания матери, особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности (ревматизм, ревматический порок сердца, пиелонефрит, гипертоническая болезнь, анемия и др.) вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;

4) эндокринные заболевания (гиперфункция коры надпочечников, тиреотоксикоз, сахарный диабет);

5) острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1–2 недели после выздоровления);

6) патология беременности — поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать – плацента – плод, оперативные вмешательства во время беременности (особенно лапаротомия);

7) заболевания плода — внутриутробные инфекции, хромосомные болезни, пороки развития и др.;

8) экстракорпоральное оплодотворение.

Причины преждевременных родов можно разделить по другому принципу:

1) исходящие от матери;

2) со стороны плода;

3) связанные с особенностями течения беременности;

4) внешнесредовые.

Внешние признаки незрелости:

- непропорциональное телосложение (голова относительно большая: длина ее колеблется от 1/4 до 1/3 длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; нижние конечности и шея короткие);

- низкорасположенное место отхождения пуповины;

- череп более круглый, кости его податливые, швы, малый и боковые роднички обычно открыты;

- ушные раковины мягкие, плотно прилегают к черепу;

- кожа тонкая и глянцевая, темно-красная, как бы просвечивающаяся, в области спины, плеч, на лбу, щеках, разгибательных поверхностях плеч и бедер имеется обильный первородный пушок (лануго);

- подкожно-жировой слой истончен, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки;

- ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие;

- у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита), у девочек половая щель зияет (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора).

Функциональные признаки незрелости:

Со стороны ЦНС характерны:

· вялость, мышечная гипотония; слабый крик или писк;

· слабость, быстрое угасание или отсутствие сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов периода новорожденности; замедленная реакция на раздражители;

· преобладание подкорковой активности (из-за незрелости коры головного мозга): движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп;

· несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача). Дети легко охлаждаются и перегреваются, у них нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс.

Со стороны дыхательной системы характерны:

· лабильность частоты и глубины дыхания, поверхностный его характер;

· респираторные паузы (апноэ) различной продолжительности (5–12 с); гаспсы (судорожные дыхательные движения с затрудненным вдохом);

· во время сна или покоя могут наблюдаться: дыхание типа Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой глубины), дыхание типа Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений);

· большая лабильность частоты и глубины дыхания со склонностью к тахипноэ (36–72 в минуту, в среднем — 48–52).

Со стороны сердечно-сосудистой системы характерны:

· преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы: любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления;

· лабильность частоты сердечных сокращений со склонностью к тахикардии (до 200 в минуту, в среднем — 140–160 уд./мин);

· феномен эмбриокардии (ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном);

· приглушенность сердечных тонов, в первые дни жизни возможны шумы вследствие часто встречающегося функционирования эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно);

· более низкое АД в первые дни жизни (75/20 мм рт. ст. с повышением в последующие дни до 85/40 мм рт. ст.);

· симптом Арлекина (или симптом Финкельштейна): в положении ребенка на боку наблюдается неравномерная окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя — белая, что обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи.

Со стороны других органов и систем:

· пищеварительной: низкая протеолитическая активность ферментов желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, желчных кислот, что приводит к снижению толерантности к пище; повышенная проницаемость кишечной стенки; предрасположенность к метеоризму и дисбактериозу; недоразвитие кардиального отдела желудка (склонность к срыгиваниям);

· мочевыделительной: низкая фильтрационная и осмотическая функция почек;

· эндокринной: снижение резервных возможностей щитовидной железы (склонность к транзиторному гипотиреозу);

· иммунной: низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты.

· У недоношенных новорожденных выявляются также следующие особенности метаболизма: склонность к гипопротеинемии, гипогликемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, метаболическому ацидозу.