Нейротоксикоз Определение. Патогенез. Клиника. Неотложная помощь. Лечение.

См. вопрос 24.

26. Хроническая пневмония. Определение. Этиология, Пата те нет. Классификация. Клиника. Варианты клинического течения.

Хроническая пневмония – хронический неспецифический бронхолёгочный процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в лёгочной ткани и / или бронхах.

Частота первичной ХП — 0,5—1,0 на 1000 детей в возрасте от 1 года до 15 лет; удельный вес ее среди всех хронических неспецифичес­ких заболеваний легких — 8—10 %.

Этиология, Патогенез. Основная причина ХП —

I. неразрешившая­ся острая сегментарная пневмония, принявшая затяжное течение.

ХП может также развиться

II. вследствие острой деструктивной пневмонии,

III. вследствие инородного тела в бронхах

IV. и на фоне метатуберкулезного сегментар­ного пневмосклероза.

Ведущие факторы при переходе острой пневмонии в хроничес­кую:

1. изменения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам в течение болезни,

2. снижение реактивности макроорганизма,

3. нерацио­нальное (некомплексное, а чаще преждевременно прерванное) лече­ние,

4. локализация процесса (в базальных и язычковых сегментах, в средней доле),

5. наличие преморбидного фона и др.

В содержимом бронхов чаще всего находят Haemophilus, пневмо­кокк, микоплазму, стрепто- и стафилококк и другую микрофлору. Обострению процесса обычно предшествует ОРВИ.

Главное в морфо- и патогенезе ХП — задержка в альвеолах и бронхах воспалительного экссудата из-за нарушения их проходимос­ти и дренажной функции, развитие пневмосклероза и деформации бронхов.

Основные патогенетические звенья: ДН, интоксикация, наруше­ния в различных органах и системах, расстройство обмена веществ, полигиповитаминоз, изменение иммунитета, развитие осложнений.

Возрастной аспект. Возникает чаще всего у детей раннего и до­школьного возраста, но может и позже, в том числе и у взрослых.

Семейный аспект. Отмечается определенная семейная отягощенность бронхолегочными заболеваниями, в т. ч. ХНЗЛ, что харак­терно для мультифакториальных, полигенно наследуемых болез­ней.

Социально-бытовой аспект. Течение ХП менее благоприятно в семьях с низкой общей культурой, проживающих в тесных, сырых, не­достаточно проветриваемых помещениях, у лиц с «активным» и пас­сивным курением.

Классификация хронической пневмонии.

Форма	Тяжесть	Период болезни
С деформациями брон­хов (без их расширения)   С бронхоэктазами	Определяется 1. объемом и харак­тером поражения, 2. частотой и продолжительностью обостре­ний, 3. наличием осложнений	Обострение Ремиссия

Клиника. Варианты клинического течения.

«Малая» форма хронической пневмонии (легкое течение) характе­ризуется поражением 1—3 сегментов, деформацией бронхов. Общее состояние, физическое развитие, переносимость возрастных физичес­ких нагрузок в период ремиссии удовлетворительны. Обострения ред­ки (1—2 раза в год), протекают по пневмоническому (чаще у младших детей) или бронхитическому типу.

Бронхоэктатический вариант (среднетяжелое и тяжелое течение) наблюдается у детей с бронхоэктазами, особенно мешотчатыми, и ха­рактеризуется синдромом хронической интоксикации, признаками ДН, изменениями в различных органах и системах.

Течение медленно прогрессирующее с редкими обострениями и быстро прогрессирующее с развитием осложнений.

Критерии оценки тяжести состояния: состояние в период ремис­сии, частота обострений, длительность ремиссий, наличие осложне­ний, объем и характер поражения бронхов и легочной ткани (см. выше).

Осложнения:

– ателектаз,

– эмфизема легких,

– легочное сердце,

– легоч­ное кровотечение,

– легочное абсцедирование,

– пиоторакс (эмпиема плевры),

– абсцесс мозга,

– амилоидоз.

Длительность заболевания: продолжительность обострений — 4—8 нед, иногда больше (при непрерывно рецидивирующем тече­нии). При малом объеме поражения, наличии деформации бронхов без их расширения и нерезком пневмосклерозе (I—II степень), при от­сутствии обострений в течение 2,5 года диагноз ХП изменяется на «метапневмонический сегментарный пневмосклероз» с указанием но­мера сегмента. Выздоровление детей с ограниченными бронхоэктаза­ми возможно после оперативного лечения.

Прогноз определяется эффективностью терапии, реабилитации, диспансерного наблюдения, направленного на профилактику обос­трений. Дифференциальный диагноз Проводится с затяжной и повторными острыми пневмониями, ре­цидивирующим бронхитом, респираторными аллергозами, инород­ными телами, вторичной хронической пневмонией на фоне врожден­ного порока развития легких, иммунодефицитами, бронхолегочными заболеваниями наследственного генеза (муковисцидозом, синдрома­ми Картагенера. Гудпасчера, фиброзирующим альвеолитом, идиопа-тическим гемосидерозом легких и др.).

Хроническая пневмония. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение при обострении. Показания к хирургическому лечению

Диагностические критерии.

Опорные признаки:

1) в анамнезе перенесенная сегментарная пневмония, принявшая затяжное течение (6 нед — 8 мес); в последующем — обострения с пос­тоянной локализацией;

2) кашель, особенно постоянный, влажный, с гнойной мокротой;

3) постоянное по времени и локализации укорочение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, хрип ы, особенно влажные, «оральные», «трескучие»;

4) постоянное смещение средостения в «больную» сторону.
Дополнительные признаки:

1) синдром хронической интоксикации: общая слабость, повышен­ная психическая и физическая утомляемость, периодически головные боли, снижение аппетита, астенизация, бледность, «тени» под глаза­ми, потливость, гипертрихоз, неустойчивый субфебрилитет, конце­вые фаланги в виде «барабанных палочек», ногти — «часовых сте­кол»;

2) синдром ДН: цианоз вокруг рта, носа, акроцианоз и одышка, появляющиеся при физнагрузке или в покое;

3) расширение подкожных вен на груди, спине, веках, висках;

4) признаки гиповитаминоза: трещины в уголках рта, глоссит, су­хая, шершавая кожа, ихтиоз.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Основные.методы:

· ОАК и биохимический анализ крови (общее количество белка, его спектр, серомукоиды, С-реактивный белок); анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

· микроскопия мокроты;

· анализ микрофлоры мокроты или бронхиального смыва и ее чувствительность к антибиотикам;

· тесты на муковисцидоз: рентгенпленочный метод Швахмана, копрологическое исследование (наличие нейтрального жира, мышеч­ных волокон, зерен крахмала), хлориды и натрий в поте (более 40 ммоль/л у детей до 1 года и более 55 ммоль/л у более старших де­тей);

· иммунологическое исследование: содержание в крови Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов;

· R ор г ано вг ру д ной к лет к и, в том числе боковая (снимки выше средней жесткости): в периоде ремиссии — усиление, сгущение, деформация легочного рисунка, тяжистость, в соседних сегментах — повышение прозрачности, разрежение, обеднение легочного рисунка; смещение средостения;

· спирография, пневмотахометрия, оксигемометрия;

· бронхография (уточняет объем поражения, характер деформации бронхов, степень пневмосклероза, состояние непораженных сег­ментов);

· ЭКГ, ФКГ;

· проба Манту.

Дополнительные методы:

· определение суточного количества мокроты;

· КОС, содержание CQ2 и O2 в выдыхаемом воздухе;

· исследование концентрации альфа-1-антитрипсина (показание ранняя хроническая эмфизема легких с обструктивным синдро­мом);

· томография легких (по показаниям);

· бронхоскопия (по показаниям);

· исследование в сыворотке крови содержания гаптоглобина, церулоплазмина и аминокислот;

· УЗИ сердца;

· аллергологическое обследование.

Лечение при обострении.

Лечение ХП должно быть

· этапным (стационар — санаторий — поликлиника),

· комплексным,

· индивидуализированным в зависимос­ти от периода и формы болезни, тяжести течения, наличия осложне­ний и сопутствующих заболеваний.

Показания к госпитализации:

подтверждение и уточнение диагно­за, в том числе для обязательной бронхографии с целью определения:

а) объема и характера поражения бронхов и легочной ткани (степени пневмосклероза);

б) дальнейшей лечебной тактики и реабилитации на всех этапах; период обострения ХП.

Госпитальный этап:

• лечебно-охранительный режим;

• диетотерапия в зависимости от состояния больного и наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, обычно общий стол (№ 15);

• АБ терапия с учетом чувствительности микро­флоры к антибиотикам;

• улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов;

• стимулирующая терапия;

• витаминотерапия;

• физиотерапия;

• ЛФК (дыхательные, дренажные, общеразвивающие упражне­ния) в сочетании с аэротерапией и вибрационным массажем;

• элементы закаливания и психотерапевтические приемы воздей­ствия.

Консервативный метод лечения ХП у детей является основным. Антибиотикотерапия показана при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в целях профилактики. Основным является системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом преобладающих возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их лекарственной чувствительности при данном заболевании используются многие антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, эритромицин, левомицин, и др. Наиболее обоснован выбор антибиотика при учете индивидуальной чувствительности микроба - возбудителя воспалительного процесса, оценке тяжести болезни, переносимости и эффективности препаратов в прошлом. Предпочтительным при условии достаточной эффективности является применение антибиотиков внутрь. Дозы антибиотиков должны колебаться между средними и максимальными (с учетом возраста), а в тяжелых случаях быть максимальными. Длительность курса лечения определяется индивидуально и составляет в среднем 2 нед.
Муколитическая терапия. Наиболее активное муколитическое действие оказывают N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях (10% раствор) и внутрь (по 300 - 600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он имеет ограниченное применение. Удовлетворительный эффект дают соляно-щелочные ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а также некоторые пероральные муколитики (бромгексин, амброксол и др.).
Физиотерапия. При обострении ХП применяют высокочастотную электротерапию (микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения используют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми растворами. Назначают также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность лазертерапии.
Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом лечения ХП. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика лечебной бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия или другими растворами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1 - 2 процедур.
Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж проводится в положении Квинке в течение 5 - 10 мин, когда больной производит кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа грудной клетки. Дренаж у больных должен проводиться и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.
Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.
Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной терапии, проведенной по поводу обострения болезни. Оно способствует также предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основными методами являются все виды ЛФК, физиотерапия, рекомендуются подвижные игры, прогулки и спортивные упражнения.