Острый бронхит у детей раннего возраста Клинические и рентгенологические проявления Дифференциальный диагноз Течение Исходы. Лечение.

Клиника:

Опорные признаки:

Ø кашель вначале сухой, затем более мягкий, влажный, с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты

Ø жёсткое дыхание – удлинение выдоха

Ø хрипы в лёгких ® затем влажные среднепузырчатые на выдохе и в начале вдоха. Хрипы чаще рассеянные, симметричные, резко уменьшаются или исчезают после кашля.

Факультативные признаки:

v появлению признаков ОБ обычно предшествуют повышение температуры, головная боль

v проявления ОРВИ и ДН (при обструктивном синдроме).

Перкуторно: ясный лёгочный звук, часто с коробочным оттенком.

ДН при ОБ чаще нет, либо она нетяжёлая (I степени).

ОАК – лейкопения или умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

На рентгенограмме - расширение корней легких, симметричное усиление легочного рисунка мягкотеневого характера в прикорневых и нижнемедиальных зонах.

При бронхоскопии выявляются гиперемия слизистой оболоч­ки, слизь, комочки гноя. При бронхографии может определяться деформация бронхов IV—VII порядков ветвления, дистальные концы их слепо обрываются.

При исследовании показателей внешнего дыхания выявляются признаки обструкции (снижение показателя Тиффно, объемной скорости форсированного выдоха за 1 с и др.) и рестрикции (снижение ЖЕЛ) дыхательных путей.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

В п о л и к л и н и к е ОАК, R грудной клетки, ЭКГ

В д и а г н о с т и ч е с к о м ц е н т р е иммунологическое исследование (при рецидивирующем и хроническом бронхитах).

В с т а ц и о н а р е (пульмонологическое отделение): анализ пота на содержание натрия и хлоридов для исключения муковисцидоза при рецидивирующем и хроническом бронхитах.

Дополнительные методы:

при хроническом бронхите – бронхография и бронхроскпопия, ОАМ и анализы на бациллы Коха, на микрофлору и чувствительность к АБ, спирография и пневмотахометрия.

Течение Исходы. Острый бронхит может протекать

· с обструктивным синдромом – эта форма характеризуется более тяжёлым течением с выраженной ДН.

· и безнего.

Течение чаще волнообразное. Обычно к концу первой недели болезни кашель становиться влажным, снижается температура. Повторные ворлны лихорадки объясняют наслоением втиоричной бактериальной инфекции или перекрёстной вирусной инфекцией.

Дифференциальный диагноз с пневмонией, для которой характерно:

– дыхательная недостаточность

– стойкость лихорадки

– очаговость поражения лёгких (укорочение перкуторного тона, наличие постоянных звучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов)

Во всех сомнительных случаях – R лёгких.

Прогноз при остром бронхите благоприятный.

Лечение.

Режим. В лихорадочный период и в течение 2 – 3 дней после его окончания –постельный. Далее назначают щадящий комнатный режим.

Диета молочно-растительная с исключением солёных, богатых экстрактивными веществами и высокоаллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. В лихорадочном периоде обильное питьё (в 1½ - 2 раза больше суточной возрастной нормы): клюквенный морс, настой шиповника, чай с лимоном, молоко с мёдом.

Амбулаторно лечатся больные с острым, рецидивирующим и хроническим бронхитом (нетяжелая форма), а также с облитерирующим бронхиолитом в период ремиссии.

Специфическое лечение ОРИ.

Лейкоцитарный интерферон закапывается по 0,25 мл в носовые ходы каждые 1,5—2 ч в первые дни болезни или используется в аэрозоле по 1000—3000 ЕД 2 раза в сутки в течение 3—5 дн.

Донорский про­тивогриппозный иммуноглобулин (при тяжелой ОРИ, подозре­нии на пневмонию, бактериальную инфекцию или частых ослож­нений ОРИ в анамнезе) показан в первые 2—3 дн болезни по 0,1—0,2 мл/кг внутримышечно, можно повторно через 6—8 ч или в следующие дни.

При аденовирусной инфекции назначается дезоксирибонуклеаза в нос по 3—4 капли и в конъюнктивальный мешок по 1—2 капли каж­дые 3 ч.

При РНК-содержащих вирусных инфекциях применяется рибонуклеаза по такой же методике или внутримышечно (3—5 мг в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Для лечения де­тей старше года, больных гриппом А, в первые 2 дня болезни ис­пользуются ремантадин (4 мг/кг в сутки на 2 приема) и другие противовирусные препараты (см. приложение 5).

Жаропонижающие препараты назначаются при повышении температуры тела выше 38°С:

парацетамол по 10—15 мг/кг, анальгин по 0,01 г/кг,

индометацин по 2—4 мг/кг на 2—4 приема внутрь,

свечи "Цефекон" и др.

При отсутствии симптомов централизации кровообращения (бледность или мраморный оттенок кожи, похолодание конечностей, разница температуры в подмы­шечной области и в прямой кишке более 0,5°С, повышенное САД) можно использовать физическое охлажде­ние (обтирание водой — 30—32°С — или смесью водки, столового уксуса и воды в равных частях). Применение ацетилсалициловой кислоты следует ограничивать, так как возможно развитие син­дрома Рея.

При наличии симптомов централизации кровообра­щения жаропонижающие препараты сочетаются с папаверином (1—2 мг/кг), или дибазолом (0,1 мг/кг), или никотиновой кисло­той (1 мг/кг). Детям с выраженной централизацией кровообра­щения вводится анальгин внутримышечно в сочетании с пиполь-феном (0,25 мг/кг) и дроперидолом (0,25 мг/кг) или с дибазолом (0,1 мг/кг) и никотиновой кислотой (0,6 мг/кг).

Антибактериальная терапия при острых вирусных бронхитах, как правило, не показана.

Она необходима при лечении детей с острым бронхитом бактериальной и вирусно-бактериальной эти­ологии, который характеризуется:

– ухудшением состояния,

– нали­чием гнойной мокроты,

– лейкоцитозом, нейтрофилезом,

– повы­шением СОЭ.

Антибактериальная терапия показана также при подозрении на наслоение бактериальной инфекции (синдром интоксикации) у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном (родовая травма, глубокая недоношен­ность, гипотрофия). Им вводятся внутримышечно бензилпенициллин, или ампиокс, или цефалоспорины, или гентамицин и они направляются в стационар.

Согласно группе экспертов ВОЗ (1986), критериями для назначения анти­бактериальных препаратов, в том числе сульфаниламидных, де­тям с острыми респираторными инфекциями являются

I. кашель,

II. втяжение межреберных промежутков нижних отделов грудной клетки,

III. отказ от питья,

IV. число дыханий более 50 в минуту у боль­ных в возрасте до года и более 40 — старше года.

При затяжных обострениях рецидивирующего бронхита, обусловленных присоединением бактериальной флоры, обычно назначаются антибиотики или сульфаниламиды, преимущест­венно внутрь: оксациллин, ампициллин, эффективный против кокковой флоры и гемофилюса, эритромицин, активный в отно­шении микоплазмы, линкомицин, цефалоспорины (цефалексин, цефуроксим, цефаклор), рифампицин и др. (см. приложение 5). В ряде случаев приходится применять антибиотики и внутримы­шечно (в частности, у детей первого года жизни).

Больным, страдающим от сильного сухого кашля, назначают­ся

либексин по 1/4—2/3 таблетки или

глауцина гидрохлорид по 0,01—0,03 г от возраста 4 раза в сутки. ПП при обильной мокроте.

Обычно в начале заболевания при сухом кашле используются: настой алтейного корня (3 г на 100 мл) с добавлением калия йодистого (1,5 г), натрия бензоата (1 г) и нашатырно-анисовых капель (2 г) — по чайной, десертной, столовой ложке, или мукал-тин по 1/2—2 таблетки на прием в зависимости от возраста, или корень солодки в виде грудного эликсира по 1 капле на год жизни 5—6 раз в сутки; бромгексин по 1—2 таблетки в сутки в дошколь­ном возрасте, в школьном — по 1 таблетке 3—4 раза в сутки; пер-туссин по 1/2 чайной — 1 десертной ложке 4—6 раз в сутки.

Когда кашель становится мягче, назначается

настой термоп­сиса (0,3 г на 100 мл воды, по 1 чайной ложке 5—6 раз в день);

грудные сборы трав (алтей, мать-и-мачеха в равных частях и ду­шица в половинном количестве, листья подорожника, корни де­вясила и солодки в равных частях: после измельчения листья и корни запаривают и 300 мл кипятка — пить по 1 чайной, десерт­ной, столовой ложке в течение дня в теплом виде).

Приведенная выше комплексная терапия может быть прове­дена в дневном стационаре поликлиники или в больнице. Поэ­тому затяжное течение острого бронхита и обострения рецидиви­рующего и хронического бронхитов являются показанием для госпитализации. Госпитализируются также больные с острым об-структивным бронхитом и острым бронхиолитом при наличии дыхательной недостаточности II—III степени.

Устранение дыхательной недостаточности является основной задачей лечения в стационаре. Назначаются увлажненный кисло­род (кислородная палатка, через "усы", спонтанное дыхание с повышенным давлением на выдохе в мешке Мартина—Буйера), ИВЛ при СО2 8,0—8,9 кПа и выше. Необходима аэрозольтерапия с 1—2 % раствором натрия гидрокарбоната, ацетилцистеином, трипсином, бекотидом или гидрокортизоном, 5—10% глицери­ном и др. В тяжелых случаях применяются гормоны в инъекциях по 3—5 мг/кг в сутки.

Инфузионная дезинтоксикационная терапия показана при выраженном токсикозе, эксикозе и электролитных нарушениях. Сердечные гликозиды и диуретики назначаются при наличии сердечной недостаточности.

Обосновано при бронхитах использование противовирусных препаратов, в частности рибавирина (виразо-ла), угнетающего РНК-содержащие вирусы, особенно PC-вирус, а также вирусы парагриппа, кори и аденовирусы. Применяется в виде аэрозоля (в 1 мл 20 мг рибавирина) в течение 12—18 ч в сут­ки, курс 3—7 дн.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

осуществляется в основном в амбулаторно-поликлинических условиях, реже — в санатории. Задачи ее:

1) возможно полная ликвидация патологических измене­ний в органах дыхания,

2) восстановление и нормализация фун­кций организма и более полная адаптация ребенка к обычным условиям.

Ведущие средства реабилитации — лечебно-двигательный ре­жим, ЛФК, массаж, физио-, фито- и витаминотерапия, санация хронических очагов инфекции. В меньшем объеме применяются медикаментозные средства. Постепенно начинается закаливание по щадящей методике.

В период ремиссии детям с рецидивирующим и хроническим бронхитами необходимо проводить противорецидивное лечение осенью и в зимне-весеннее время: аэрозольтерапию с йодинолом, соком чеснока, медом, алоэ; электрофорез с хлоридом каль­ция, аскорбиновой или никотиновой кислотой; вибромассаж, витаминотерапию.