Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Признаки и стадии сердечной недостаточности у детей

Поиск

(по Н.А.Белоконь, 1987)

Стадия Левожелудочковая недостаточность Правожелудочковая недостаточность
I Сердечная недостаточность отсутствует в покое и появляется после нагрузки в виде одышки и тахикардии
IIА     IIБ Число сердечных сокращений увеличенона 15-30% в минуту Число дыханий увеличено на 30-50%   Число сердечных сокращений увеличенона 30-50% в минуту Число дыханий увеличено на 50-70%.Возможны акроцианоз, навязчивыйкашель, влажные мелкопузырчатыехрипы   Печень выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги   Печень выступает на 3-5 см из-под края реберной дуги, возможны пастозность, набухание шейных вен.
III Число сердечных сокращений увеличено на 50-60% в минуту Число дыханий увеличено на 70-100%. Клиническая картина предотека легких. Гепатомегалия, отечный синдром, гидроперикард, асцит

Этиология. ВПС, кардиты, приобретенные пороки сердца, инфекционный эндокардит, ХНЗЛ.

Патогенез. Нарушение насосной функции сердца ® нарушение кровоснабжения органов и тканей (и в частности - почек) ® активизация системы ренин-ангиотензин-альдостерон ® учеличение содержания ангиотензина II® спазм артериол, повышение реабсорбции натрия, увеличение осмоляции плазмы ® увеличение продукции антидиуретического гормона (АДГ) ® задержка жидкости в организме ® увеличение ОЦК ® отеки ® увеличение венозного возврата крови к сердцу ® возрастает диастолическое наполнение левого желудочка кровью ® увеличение нарушений сократительной функции сердца.

Клиническая картина При левожелудочковой недостаточности: тахикардия, одышка, кашель, цианоз кожных и слизистых оболочек, расширение границ сердца влево. При правожелудочковой недостаточности - набухание шейных вен, увеличение печени, отеки, асцит, увеличение правых отделов сердца, пульсация в эпигастральной области, быстрая утомляемость, головная боль, слабость.

Ведущие симптомы в дебюте СН у грудных детей: общее беспокойство, затруднение при кормлении, иногда рвота, боли в животе, одышка, отеки не характерны, однако может быть набухание век, периорбитальный отек. Характерны тахикардия, увеличение печени.

Сердечная недостаточность. Клиника. Диагностика. Лечение (режим, диета, медикаментозное лечение). Принципы назначения сердечных гликозидов.

См. вопрос 53.

Режим.

СН I степени - ограничение физических нагрузок, дополнительный дневной отдых. Если СН развилась на фоне активного воспалительного процесса в миокарде целесообразно уже на этих этапах назначить постельный режим.

СН IIа ст. постельный режим назначается обязательно.

СН IIб и III ст. на 5-10 дней строгий постельный режим с полным обслуживанием ребенка, длительность постельного режима индивидуальна - 1-2 мес. Занятия ЛФК в первые 2 недели сводятся к поглаживающему массажу рук и ног в течение 3-5 мин., затем индивидуально подбираются физические упражнения в полусидячем положении с полусогнутыми коленями. Режим расширяется по мере улучшения состояния.

Диета.

При доклинической и СН I полноценная, соответствующая возрасту диета, обогащенная витаминами группы В, С (свежие фрукты, овощи), солями калия (изюм. урюк, курага), липотропными веществами (творог, овсяная каша). Исключаются вещества, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему (крепкий чай, кофе, какао, шоколад, острые блюда, копчености); ограничиваются овощи, вызывающие вздутие кишечника (редька, капуста, лук, бобовые), газированные напитки.

При СН II ст. ограничивают соль до 2-5 г. в сутки; детей грудного возраста желательно кормить грудным молоком, т.к. в нем содержится меньше соли. Уменьшают объем вводимой жидкости - для детей 1-го года до 2/3 суточной нормы, для детей старшего возраста по предыдущему суточному диурезу. Целесообразно уменьшить количество пищи на одно кормление и увеличить частоту кормлений.

При тяжелом состоянии (СН IIб - III ст.) можно рекомендовать проведение разгрузочных дней в виде:

1) калиевой диеты - печеный картофель 600-800 г., изюм, курага 150-200 г., фруктовый сок - 200 г.:

2) творожно-молочной диеты - творог - 20-250 г., молоко - 400-500 г., компот из сухофруктов -200 г.

3) комбинации этих диет - 400 г. молока. 100 г. творога. 300 г. картофеля отварного или печеного.

Разгрузочные дни можно назначать 1 раз в неделю, или 2 дня подряд до исчезновения отеков.

В связи с выраженной анорексией у детей с СН II - III ст. при невозможности провести полноценные разгрузочные дни наиболее рациональной является индивидуальная диета, проводимая с учетом пожеланий ребенка и необходимых ограничений.

Медикаментозная терапия

Принципы медикаментозной терапии СН могут быть сформулированы следующим образом: необходимо

1) нормализовать сердечный выброс - сердечные гликозиды и негликозидные инотропные препараты;

2) воздействовать на почечное звено с целью уменьшения объема циркулирующей крови –диуретики;

3) снизить периферический сосудистый тонус - иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина;

4) подавить активность симпатоадреналовой системы - с этой целью назначаются β- блокаторы:

5) признание цитокиновой концепции патогенеза хронической СН предусматривает возможность использования для ее лечения нового класса лекарственных препаратов - ингибиторов синтеза цитокинов, антагонистов эндотелина, ростовых факторов. Эффективность этих средств только изучается.

СГ оказывают:

1) положительное инотропное действие (повышение сократительной способности миокарда).

2) отрицательное хронотропное (урежение ритма).

3) отрицательное дромотропное действие (замедление проведения импульса).

4) положительное батмотропное (повышение возбудимости гетеротропных очагов автоматизма).

Назначение сердечных гликозидов при СН целесообразно, прежде всего, с точки зрения получения положительного инотропного эффекта, отрицательный хронотропный эффект так же часто желателен, т.к. удлинение диастолы способствует наиболее полному восстановлению энергетических ресурсов миокарда. Но этот эффект лимитирует назначение гликозидов при СН с брадикардией.

Средняя терапевтическая доза сердечных гликозидов составляет 0,05мг/кг.

В зависимости от темпов насыщения различают быстрый, средний и медленный метод дигитализации.

При быстром - дозу насыщения дают за 24-36 часов, среднем - 3 дня, медленном - 5 дней. Метод быстрой и средней дигитализации используется, в основном, в ситуациях, когда требуется срочная помощь больному. При хронической СН предпочтительнее метод медленной дигитализации с равномерным распределением дозы на все дни. Каждые сутки к рассчитанной дозе необходимо добавить дозу СГ, равную коэффициенту элиминации. Коэффициент элиминации рассчитывается в % от дозы насыщения.

 

Гликозид Доза насыщения Поддерживающая доза от дозы насыщения
До 2 лет После 2 лет До 2 лет После 2 лет
Дигоксин 0,04 0,03-0,04 1/3-1/4 1/4-1/5
Иэоланд 0,075 0,06-0,10 1/3-1/4 1/4-1/5
Строфантин 0,01 0,007 Разовая доза Разовая доза
Коргликон 0,013 0,01 » »

Клинические симптомы интоксикации СГ делят на 6 групп: 1) кардиальные, 2) желудочно-кишечные, 3) нефрологические, 4) глазные, 5) аллергические, 6) эндокриноподобные.

К наиболее частым и серьезным относятся кардиальные осложнения - нарушение ритма сердца и проводимости - брадикардия, миграция источника ритма, мерцание и трепетание предсердий, экстрасистолия, атриовентрикулярные блокады различных степеней.Могут возникнуть боли в сердце в связи со спазмом коронарных артерий.

Желудочно-кишечные симптомы -тошнота, рвота, жидкий стул. Признаками нейротоксического действия СГ являются слабость, адинамия, головная боль, афазия, судороги, невриты. Глазные симптомы - диплопия, снижение остроты зрения встречаются редко. Исключительно редко встречаются у детей аллергические и эндокриноподобные осложнения.

Борьба с интоксикацией СГ: отмена препаратов, р-ры калия внутрь в дозе 100 мг/кг, в/в 2% - 5% 30 - 100 мл; панангин 5 -10 мл, цитрат калия 2% в/в 50 - 200 мл.

Антидоты: унитиол 1 мл на 10 кг массы в/м 2 раза в день, дигибид-фрагмент антидигоксиновых антител в/в. Одна ампула (40 мг) связывает 0,6 мг дигоксина.

Проводятся трансфузии глюкозы с инсулином, оскигенотерапия.

При возникновении дигиталисных аритмий показаны: дифенин в дозе 6,5 - 9 мг/кг peros, аймалин в дозе 0.05 мл/кг 2,5% р-ра в/в. При выраженной брадикардии п/к 0,1% р-р атропина 0,05 мл год или алупент 1 мл в ингаляциях.

После достижения терапевтического эффекта переходят на поддерживающую терапию гликозидами. Ориентировочная поддерживающая доза равна коэффициенту элиминации, однако и она должна подбираться индивидуально: доза гликозидов, адекватная в условиях покоя, оказывается недостаточной при увеличении физической активности.

Поддерживающая доза распределяется равномерно в течение дня. Поддерживающую дозу дают ежедневно или с перерывами в 1-2 дня в неделю.

Сердечные гликозиды не показаны при диастолической форме сердечной недостаточности, при наличии атриовентрикулярных блокад, при брадиаритмической форме мерцательной аритмии, при синдроме WPW, изолированном митральном стенозе.

В случаях рефрактерности к сердечным гликозидам или нецелесообразности их использования инотропного эффекта можно достигнуть, назначая негликозидные инотропные препараты:

1) катехоламины и их дериваты - адреналин, норадреналин, допамин, допутамин

2) синтетические симпатомиметики - изадрин, эфедрин

3) стимуляторы β-адренорецепторов - нонахлозин, сальбутамол

4) глюкагон, амрион.

Диуретические препараты.

Уменьшают преднагрузку за счет снижения ОЦК. увеличивают диурез, натрийурез, способствуют схождению отеков. Выбор диуретических препаратов определяется степенью СН.

СН I ст. - добавление к СГ ксантиновых производных - эуфиллин в дозе 2 -3 мг/кг через рот или в/в.

СН II а ст. обосновано применение тиазидных препаратов (гипотиазид в дозе 1-3 мг/кг однократно или в 2 приема 3-5 дней) или нетиазидных сульфаниламидов - бринальдикс - однократно в дозе 10 мг утром натощак 2-3 дня. Эти препараты можно комбинировать с калийсберегающим диуретиком триамтерен (дайтек) 25 - 50 мг 1 раз в сутки) - 2 - 3 дня. Имеется комбинированный препарат триампур, содержащий в 1 табл. 12,5 мг гипотиазида и 25 мг триамтерена. назначают его утром натощак 2-4 табл. 3 дня.

В случаях неэффективности этих препаратов пользуются "петлевыми диуретиками" - фуросемид 2-3 мг/кг, лазикс 2-3 мг/кг в/в (в ампуле 2 мл содержится 20 мг) в течение 3-5 дней,урегит (этакриновая кислота) 1,5-3 мг/кг/сутки в течение 1 - 2 дней (суточная доза дается однократно), буметанид по 0,5 - 1 мг/сутки, торасемид 5-10 мг/сутки, пиретанид 3 мг/сутки.

СН II б и III ст. - эффективны комбинации лазикса и калийсберегающих диуретиков типаантагонистов альдостерона - альдактон, верошпирон назначаются в дозе 100 - 200 мг/сутки в 2приема в первой половине дня длительно 2-3 недели(начало действия на 3 - 4 день), альдодиенкалия в той же дозе внутривенно. -

Терапия тиазидовыми и петлевыми диуретиками может сопровождаться гипокалиемией и алкалозом (необходим контроль за ионограммой и КЩС). Этого осложнения можно избежать, назначая одновременно с названными препаратами соли калия. Уменьшение степени алкалоза может быть достигнуто назначением препаратов из группы ингибиторов карбоангидразы - фонурит, диакарб, диамокс 0,1 - 0,25 мг/сутки в течение 3-х дней.

После исчезновения клинических симптомов отечного синдрома может проводиться поддерживающая терапия мочегонными препаратами индивидуально (1 или 2 раза в неделю однократный прием диуретических препаратов) в зависимости от величины суточного диуреза.

иАПФ.

Каптоприл (капотен) 0,2 - 2 мг/кг, энап (энам, эналаприл) в дозе 2,5 – 5 мг/сутки, лизиноприл 2.5 - 5 мг/сутки, цилазаприл 0,02 - 0,04 мг/кг/сутки.

Лечение этими препаратами должно проводится даже при отсутствии выраженного клинического эффекта, т.к. доказано, что они снижают риск летальных исходов.

Побочные эффекты иАПФ: гипотония, головокружение, кашель, ринорея; у больных с нарушением функции почек или при сочетании с калийсберегающими диуретиками возможна глперкалиемия.

Отмена ингибиторов иАПФ должна проводиться постепенно, со снижением дозы.

Препараты не назначаются больным с аортальным, митральным стенозом, констриктивным перикардитом, гипертрофической кардиомиопатией.

β-адреноблокаторы.

Положительные эффекты β-адреноблокаторов при СН заключаются в:

1) урежении ритма;

2) уменьшении ишемии (гипоксии миокарда);

3) уменьшении гипертрофии миокарда;

4) уменьшении гибели кардиомиоцитов;

5) сокращении размеров левого желудочка;

6) улучшении диастолического расслабления;

7) восстановлении чувствительности β-рецепторов и ответа на внешние стимулы;

8) уменьшении электрической нестабильности миокарда.

Показанием для назначения β-блокаторов является высокая активность симпатадреналовой системы, диастолическая форма СН, толерантность к лечению гликозидами, иАПФ и диуретиками.

β-блокаторы противопоказаны при: выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде II - III степени, синдроме слабости синусового узла, выраженной артериальной гипотонии, кардиогенном шоке, хронических обструктивных заболеваниях легких.

Пропраналол (обзидан, анаприлин) 0,5 - 2 мг/кг/сутки, соталол в дозе 5-20 мг/сутки, карведилол 0,5 - 1 мг/сутки.

Терапию β-блокаторами начинают с минимальных доз, увеличивая их каждые 2-3 недели до оптимальной. Используются β-блокаторы, как правило, в дополнение к традиционной терапии.

При лечении β-блокаторами важно контролировать АД, ЧСС на пике действия (через 1 - 2 часа). Систолическое АД должно быть не ниже 85 мм.рт.ст., число сердечных сокращений не < 55 в минуту.

Глюкокортикоиды, назначенные в небольших дозах (1,5 - 0,8 мг/кг) коротким (до 1 мес) курсом оказывают благоприятное влияние на энергетический обмен в сердечной мышце, обладают положительным инотропным эффектом, особенно при миокардитах и ревматизме, как причине возникновения СН.

Подключение глюкокортикоидов может устранить рефрактерность к сердечным гликозидам.

54. Острый гломерулонефрит. Этиология Патогенез. Классификация острых гломерулонофритов. Клиника нее варианты. Осложнения. Прогноз.

Острый гломерулонефрит – это острое диффузное иммуно-воспалительное заболевание почек, с преимущественным поражением клубочков экссудативно-пролиферативного характера.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; просмотров: 425; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.137.164.69 (0.015 с.)