Методика исследования сердечно-сосудистой системы

 

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы проводится в определенной последовательности и включает общий осмотр, осмотр области сердца, крупных сосудов, пальпацию, перкуссию и аускультацию. К дополнительным методам обследования относится также проведение функциональных проб сердечно-сосудистой системы.

Осмотр. Осмотр начинают с того, что оценивают положение больного. У больных с патологией сердечно-сосудистой системы очень часто встречается вынужденное положение. Оно может быть обусловлено болевыми ощущениями и одышкой. Так, ребенок с перикардитом нагибается вперед, в коленкам, принимают коленно-локтевое положение, облегчая боль. При одышке, обусловленной тяжелой сердечной декомпенсацией, больной занимает вынужденное сидячее положение, опустив ноги с кровати. Некоторые больные, главным образом с гипертрофией сердца, предпочитают лежать на правом боку, т.к. положение на левом боку вызывает у них неприятные ощущения, сердцебиение.

У детей с врожденными пороками сердца при общем осмотре часто выявляется задержка физического развития, что проявляется отставанием от сверстников в росте и снижением массы тела. Для больных с коарктацией аорты характерна диспропорция развития верхней и нижней половины тела: слишком сильное развитие верхнего плечевого пояса при недоразвитии таза и нижних конечностей.

Ценные для диагностики сведения можно получить при осмотре кожи и слизистых оболочек. О поражении сердечно-сосудистой системы, наличии врожденных пороков сердца или развитии недостаточности кровообращения может свидетельствовать цианотическая окраска кожных покровов. Диффузный цианоз кожи и слизистый оболочек центрального происхождения, возникающий в результате недостаточной оксигенации крови в малом круге кровообращения, отмечается у больных со стенозом легочной артерии, болезнью Фалло, транспозицией магистральных сосудов.

У новорожденных первых месяцев жизни цианоз слизистых оболочек указывает на наличие шунта «справа-налево», что отмечается при незакрытом овальном отверстии и увеличении давления крови в правом предсердии (синдром плацентарного кровообращения, легочная гипертензия, стеноз легочной артерии). При этом данный признак субклинический и может быть единственным симптомом для диагностики.

Периферический цианоз, как правило, возникает при нарушении кровообращения. Его развитие обусловлено повышенным содержанием восстановленного гемоглобина в тканях при замедленном кровотоке, особенно при затруднении венозного оттока. Периферический цианоз (акроцианоз) наиболее интенсивно выражен на отдаленных от сердца участках (пальцы рук и ног, кончик носа, ушные раковины). Акроцианоз конечностей может быть обусловлен расширением вен в результате нарушения вегетативной иннервации (одно из проявлений вегетативной дисфункции).

У детей с аортальным пороком сердца отмечается резкая бледность кожи лица. При митральном стенозе (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия) характерна бледность с лилово-малиновым румянцем на щеках (facies mitralis).

Желательно осмотреть ребенка также во время сна, что позволяет получить представление о естественном цвете его кожи, т.к. при возбуждении ребенка цвет кожных покровов существенно изменяется.

При осмотре шеи больного обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий. Усиленная пульсация сонных артерий носит название "пляска каротид", регистрируется кнутри от m. sterno-cleido-mastoideus и отмечается при недостаточности аортальных клапанов и широко открытом артериальном протоке. Иногда синхронно с пульсацией сонных артерий отмечается покачивание головы (симптом Мюссе).

NB! Следует помнить, чтонезначительная пульсация сонных артерий может быть также у здоровых детей, лежащих в горизонтально. Но при переходе ребенка в вертикальное положение она исчезает. Кроме того, пульсация сонных артерий может выявляться у легко возбудимых детей и больных анемией и тиреотоксикозом.

В области шеи можно обнаружить набухание яремных вен, возникающее при застое в результате нарушения кровообращения в системе верхней полой вены и затруднения оттока крови из правого предсердия (тромбоз, облитерация или стеноз верхней полой вены, а также недоразвитие правого предсердия или его переполнение кровью).

Набухание яремных вен сопровождается их пульсацией (венный пульс), которая отмечается кнаружи от sterno-cleido-mastoideus. При недостаточности трикуспидального клапана отмечается значительная пульсация яремных вен, совпадающая с пульсацией сонных артерий (положительный венный пульс). Это обусловлено обратным током крови из правого желудочка в предсердие во время систолы, что задерживает наполнение правого предсердия и вызывает набухание яремных вен и пульсацию одновременно с появлением артериальной пульсации.

NB! У старших детей небольшое набухание и пульсация вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно-сосудистой системы, но в этом случае они слабо выражены, пульсация яремных вен не совпадает с пульсом сонных артерий (отрицательный венный пульс), а набухание исчезает или уменьшается в вертикальном положении ребенка.

После осмотра шеи переходят к осмотру грудной клетки. При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца («сердечный горб» – gibbus cardiacus); реже выпячивание локализуется в области грудины или сбоку от нее и сопровождается пульсацией. Сердечный горб появляется у детей раннего возраста с податливой грудной клеткой при врожденных или приобретенных пороках сердца (гипертрофия сердца). Он также формируется при кардиомегалии и гипертрофии миокарда. Если «сердечный горб» находится ближе к грудине, это свидетельствует об увеличении правых отделов сердца, если слева от нее – о гипертрофии левых отделов.

NB! Чем старше ребенок, тем медленнее формируется «сердечный горб».

Незначительное выбухание в области сердца и сглаженность межреберных промежутков может отмечаться у больных с экссудативным перикардитом.

Иногда при осмотре грудной клетки удается выявить диффузную пульсацию достаточно большой (или даже всей) площади проекции сердца, что получило название «сердечный толчок». Он обусловлен гипертрофией правого желудочка, в результате чего сердце прилежит к грудной клетке значительно большей поверхностью, что и является причиной такого диффузного толчка. Поэтому у здоровых детей сердечный толчок не отмечается.

У здоровых детей с умеренно развитым подкожно-жировым слоем можно выявить ритмичное локальное выпячивание грудной клетки в области проекции верхушки сердца – верхушечный толчок. У здоровых детей, в зависимости от возраста, верхушечный толчок может быть в IV (в первые 2 года жизни) или V межреберьях. У тучных детей, верхушечный толчок может быть невиден, он хорошо выявляется у детей–астеников с плохо развитым подкожно-жировым слоем. Значительно усиливается интенсивность верхушечного толчка у детей при психическом возбуждении, после физической нагрузки, при похудании, а также при гипертрофии левого желудочка. Верхушечный толчок ослаблен или вовсе не выявляется у детей с ожирением, при миокардите или экссудативном перикардите. При патологии может наблюдаться и отрицательный верхушечный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка.

При осмотре грудной клетки у некоторых детей обращают на себя внимание подкожные сосуды. Это может быть и у здоровых детей с недостаточно развитой подкожной клетчаткой. Однако у здоровых детей кровеносные сосуды не расширены и не полнокровны. При патологии с затруднением притока крови в правые отделы сердца (вследствие тетрады Фалло; синдрома Эйзенменгера – дефект межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией и гипертрофией правых отделов сердца и т.д.) кровеносные сосуды значительно расширены и полнокровны.

Аналогичный венозный рисунок можно выявить при осмотре передней брюшной стенки. Расширенные и переполненные боковые вены живота появляются при нарушении кровообращения в системе нижней полой вены (тромбоз, опухоль, асцит) с образованием анастомозов вокруг пупка (голова медузы – caput meduzae).

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком стоянии диафрагмы. Однако надчревная пульсация может быть обусловлена сердечной или аортальной патологией. Так, она может возникнуть при гипертрофии или дилятации правого желудочка (порок митрального клапана, недостаточность аортального и трикуспидального клапанов) и наиболее заметна на высоте вдоха. Эпигастральная пульсация аортального происхождения (аневризма, опухоль и др.), напротив, во время вдоха уменьшается.

Большое значение имеет и осмотр конечностей. Здесь обращается внимание на наличие акроцианоза, «мраморности» кожных покровов, деформации концевых фаланг пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек", ногтей – в виде «часовых стекол». Эти признаки могут выявляться у детей с хроническим застоем в малом круге кровообращения вследствие врожденных пороков сердца, которые сопровождаются гипоксией и цианозом.

При осмотре верхних конечностей можно выявить капиллярный пульс (пульс Квинке). Для этого следует надавить на кончик ногтя так, чтобы на середине его появилось белое пятно. При наличии капиллярного пульса это пятно периодически, в соответствии с систолой и диастолой, то краснеет, то бледнеет. Капиллярный пульс (на самом деле – пульсация прекапиллярных артериол) отмечается у больных с недостаточностью клапанов аорты.

У больных с сердечно-сосудистой патологией на нижних конечностях часто выявляются отеки. Отеки могут быть также в области наружных половых органов (особенно у детей младшего возраста) и в области крестца.

Пальпация. Пальпация области сердца дополняет и уточняет сведения, полученные при осмотре. Для предварительной ориентировки начинают пальпацию, накладывая правую ладонь исследующего на всю область сердца ребенка (основание ладони должно находиться на левом крае грудины, а пальцы вытянуты вдоль межреберьем по направлению к аксиллярной области). Это позволяет дифференцировать верхушечный толчок от сердечного, а также выявить некоторые пальпаторные эквиваленты звуковых явлений: систолическое или диастолическое (пресистолическое) дрожание - "кошачье мурлыкание": мелкое дрожание грудной клетки в систоле или диастоле. Симптом «кошачьего мурлыканья» может выявляться над вторым межреберьем справа от грудины (при стенозе устья аорты), слева от грудины в том же межреберьи (при открытом артериальном протоке, реже – при клапанном стенозе легочной артерии). Диастолическое дрожание в области верхушки сердца может быть обусловлено стенозом митрального клапана. Иногда пальпаторно можно определить шум трения перикарда (при большой интенсивности его).

Затем переходят к той подробной характеристике верхушечного толчка, включающей описание его локализации, площади, силы и высоты. Для этого пальпацию проводят II, III, IV пальцами правой руки, слегка согнутыми так, чтобы кончики их образовывали сплошную линию и были на одном уровне.

При описании локализации необходимо учитывать, что относительно тонкая грудная клетка у детей создает условия для хорошего распространения толчка в стороны от верхушки сердца. Поэтому за зону локализации верхушечного толчка принимают не всю область, на которой он доступен пальпации, а лишь ту ее часть, где толчок пальпируется с одинаковой силой. Следовательно, место заметного ослабления толчка и принимается за его окончание, учитывается при описании локализации. Локализовать толчок нужно по отношению к межреберьям (ребрам) и к среднеключичной линии. Сначала толчок пальпируется в том межреберье, где он лучше всего определяется визуально, всей ладонью. Однако, затем обязательно необходимо проверить в межреберьях выше и нижележащих. За локализацию толчка можно принять лишь одно межреберье в тех случаях, если выше и ниже толчок ощущается значительно слабее. Если же толчок одинаково пальпируется в 2-3 межреберьях, указать необходимо их все. Для указания локализации толчка по отношению к среднеключичной линии последовательным перемещением кончиков II, III, и IV пальцев кнаружи параллельно ребрам находят зону, за которой наружный палец начинает пальпировать толчок слабее, чем внутренние пальцы. Эту точку определяют по отношению к среднеключичной линии.

Необходимо пользоваться именно среднеключичной, а не сосковой линией, так как локализация сосков может широко варьировать. Для точного нахождения среднеключичной линии I и V пальцы левой руки исследующего накладываются соответственно на акромиальный и грудинный концы ключицы, а III палец под визуальным контролем делит отмеченное расстояние пополам. От середины ключицы строго вертикально опускается линия, с которой и сравнивают найденную локализацию верхушечного толчка.

У новорожденных и детей первых двух лет жизни верхушечный толчок пальпируется в IV межреберьи на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; в возрасте 3-7 лет – в V межреберьи на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; в возрасте 7-12 лет – в V межреберьи по левой срединно-ключичной линии или на 0,5 см кнутри от нее, а у детей после 12 лет – на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, т.е. как у взрослых.

Необходимо отметить, что локализация верхушечного толчка не является постоянной и зависит не только от возраста (у грудных детей располагается выше), но и от положения больного и степени наполнения органов брюшной полости. Иными словами, локализация верхушечного толчка отражает не только размеры и положение сердца, но и повороты его вокруг сагиттальной оси (табл. 4). В связи с этим необходимо определять толчок не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении.

В некоторых случаях пальпация верхушечного толчка затруднена из-за того, что он приходится в ребро. Изменение положения тела больного способствует смещению толчка в горизонтальном и вертикальном положениях позволяет высказаться о подвижности сердца.

Необходимо отметить зону распространения толчка сердца кнутри (по отношению к грудине). Техника та же, что и для локализации по отношению к среднеключичной линии, но ослабевать толчок начинает под внутренним пальцем. Далее указывается площадь толчка в двух размерах - по горизонтали (по одному межреберью от наружной до внутренней зоны его) и по вертикали в сантиметрах. Площадь неизменного (ограниченного) верхушечного толчка составляет 2´2 см. При патологии площадь увеличивается, толчок становится разлитым.

 

Таблица 4

Причины, влияющие на локализацию верхушечного толчка сердца у детей

Смещение верхушечного толчка	П р и ч и н ы
Кардиальные	Экстракардиальные
Вверх		Высокое стояние диафрагмы (метеоризм, асцит) перитонит
Вниз	Недостаточность клапанов аорты	Эмфизема легких, спланхиоптоэ
Влево	Гипертрофия левого желудочка	Правосторонний экссудативный плеврит, правосторонний гидро- или пневмоторакс, опухоль, артериальная гипертензия
Вправо	Декстрокардия	Левосторонний экссудативный плеврит, гидроторакс или пневмоторакс

Сила верхушечного (или сердечного) толчка определяется сопротивлением, которое оказывает сердце при его сокращении надавливанию пальпирующими пальцами. По величине этого давления различают толчок умеренной (средней) силы, ослабленный и усиленный. Максимальная степень усиления, при которой даже интенсивное давление пальцами не преодолеет сердечных сокращений, характеризуется как приподнимающий верхушечный толчок.

Под высотой толчка понимают амплитуду колебаний грудной стенки в области верхушечного толчка. Соответственно, высоту толчка определяют или визуально или совершенно свободной пальпацией без всякого надавливания.

Путем ощупывания выявляется наличие эпигастральной пульсации иуточняется ее характер. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз (из-под мечевидного отростка) с заметным усилением при глубоком вдохе – сердечного происхождения (признак гипертрофии правого сердца). Пульсация в направлении сзади наперед (от позвоночника на брюшную стенку) – аортального происхождения, вдох приводит к ее ослаблению.

Выявление эпигастральной пульсации справа налево – признак увеличенной пульсации печени. Она может быть передаточной – небольшие механические перемещения сердца при сокращении; выявляется только у детей старше 3 лет. Более важна пульсация печени, характеризующая наличие венного пульса – ритмические изменения кровенаполнения печени при недостаточности трикуспидального клапана. Венный пульс печени, как правило, сочетается с положительным венным пульсом, определяемым на венах шеи. В этих случаях надавливание на печень вызывает заметное увеличение набухания шейных вен ребенка.

Пальпация конечностей помогает выявить их пастозность (отечность), которая при сердечной декомпенсации отмечается в первую очередь на стопах и голенях.

Исследование состояние пульса ребенка. Пальпация периферических артерий позволяет судить об особенностях их пульсации, и в некоторой степени – о состоянии стенок сосудов. Пульс у детей отличается лабильностью и может резко ускоряться при психо-эмоциональном возбуждении или физической нагрузке, поэтому для его исследования необходимо выполнение определенных условий. Исследование пульса необходимо проводить в состоянии покоя (у маленьких детей – лучше всего во время сна). Следует терпеливо выжидать спокойную минуту, отвлекая внимание ребенка разговорами или игрушками.

Состояние пульса проверяется в нескольких местах.

· Пульс на лучевой артерии следует исследовать одновременно на обеих руках. При отсутствии разницы в свойствах пульса, дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, ладонью вниз; кисть свободно захватывается правой рукой в области лучезапястного сустава таким образом, чтобы большой палец проводящего исследование находился на тыльной стороне руки ребенка, а указательный, средний и безымянный – на лучевой артерии.

· Пульс на a. femoralis исследуют у ребенка в вертикальном и горизонтальном положениях. Пальпация проводится указательным и средним пальцами правой руки на уровне середины паховой (пупартовой) складки в месте выхода из-под нее артерии. Ребенок при этом поворачивает бедро наружу.

· Пульс на a. dorsalis pedis определяется в горизонтальном положении, кисть исследующего помещается у наружного края стопы ребенка или на тыле стопы между 1-2 и 4 пальцами. Артерия пальпируется 2-3-4 пальцами.

Различают следующие характеристики пульса: синхронность, частоту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину, форму.

Ö Для оценки синхронности пульса сравнивают величину и частоту пульсовых волн на обеих лучевых артериях. У здоровых детей пульс на лучевых артериях правой и левой руки всегда синхронный (рulsus synchronicus). При некоторых заболеваниях пульс у детей может быть асинхронным (рulsus differens): отмечается запаздывание пульса во времени или разная его величина слева или справа. Асинхронный пульс отмечается у больных при сужении (в результате атеросклеротического процесса) или сдавлении артерии извне (увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты). При митральном стенозе, когда значительно увеличивается левое предсердие, происходит сдавление левой подключичной артерии, и возникает асинхронный пульс (симптом Попова-Савельева).

Ö Для определения частоты пульса проводят подсчет не менее одной минуты, особенно у малышей, поскольку у них отмечается физиологическая аритмия. У детей частота пульса зависит от возраста и тем чаще, чем меньше ребенок (табл. 5). У девочек частота пульса на 3-5 в 1 мин больше, чем у мальчиков; в период полового созревания эта разница достигает 10-12 в 1 мин.

 

Таблица 5

Частота пульса у детей разного возраста

Возраст ребенка	Средняя величина пульса в 1 мин
Новорожденный	140 – 160
6 месяцев	130 – 135
1 год	120 – 125
2 года	110 – 115
3 – 4 года	105 – 110
5 лет
6 – 8 лет	90 – 95
9 – 11 лет	80 – 85
12 лет и старше	70 – 75

Параллельно с подсчетом пульса проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно). Явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса.

Частота пульса может увеличиваться (тахикардия) и уменьшаться (брадикардия). Тахикардия отмечается при острых вирусно-бактериальных заболеваниях, гипертиреозе, анемии, недостаточности кровообращения, заболеваниях сердца (миокардит, эндокардит и др.), вегетативных дисфункциях. Брадикардия как важный симптом заболевания имеет значение при гипотрофии, туберкулезном менингите, брюшном тифе, дифтерии, миокардите.

Ö Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный - pulsus regularis и аритмичный пульс - pulsus irregularis). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, явление физиологическое для детей: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания ребенка. При ревматизме, неревматическом кардите, врожденных пороках сердца, дифтерии, брюшном тифе и некоторых других заболеваниях нередко выявляется экстрасистолия, обусловливающая аритмичность пульса.

Ö Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. По напряжению различают: пульс умеренного напряжения (у здоровых детей), напряженный, твердый пульс – pulsus durus (при повышении артериального давления) и мягкий – pulsus mollіs (при понижении артериального давления).

Ö Наполнение пульса фактически характеризует наполнение артерии кровью, что определяется ее пальпацией. Исследование проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают; при этом дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Наполнение пульса зависит от объема циркулирующей крови, ударного объема крови и других факторов. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения (у здоровых детей), полный пульс - pulsus pleus (наполнение больше обычного) и пустой пульс - pulsus vacuus (наполнение меньше обычного).

Ö Наполнение и напряжение пульса определяют более важную его характеристику – величину пульса. Последняя зависит от степени расширения артерии при прохождении через нее пульсовой волны. О величине пульса судят по наполнению и напряжению. Рзличают пульс хорошей величины, или большой (pulsus magnnus), малый (pulsus parvus) и очень слабый пульс, или нитеподобный (pulsus filiformis). Большой пульс характерен для больных гипертиреозом, при недостаточности клапанов аорты, открытом артериальном протоке, а также при повышении температуры тела до очень высоких цифр. Малый пульс и даже нитеподобный отмечается у детей с сосудистой (коллапс и др.) и сердечной недостаточностью.

Ö По скорости подъема и спуска пульсовой волны различают форму пульса путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами. Пульс может быть обычной формы (у здоровых), скорый, скачущий - pulsus celer (быстрый подъем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый - pulsus tardus (пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается).

Перкуссия. Перкуссию сердца, как и пальпацию, нужно проводить как в горизонтальном, так и вертикальном положении больного, с руками, опущенными вниз («по швам»); у тяжелобольных и детей раннего возраста можно ограничиться перкуссией в горизонтальном положении. При этом нужно учитывать, что во время перкуссии больного в вертикальном положении размеры сердечной тупости будут на 15-20% меньше, чем в горизонтальном положении, вследствие более низкого стояния диафрагмы.

Следует помнить, что значительная часть передней поверхности сердца прикрыта краями легких и только небольшая зона свободно прилежит к поверхности грудной клетки. При перкуссии этого участка сердца слышен тупой звук. Этот участок называется зоной абсолютной сердечной тупости. Зона, прикрытая краями легких, при перкуссии дает укорочение перкуторного звука и называется зоной относительной сердечной тупости. Границы относительной сердечной тупости фактически соответствуют границам сердца.

Размеры и конфигурацию сердца у детей можно определять с помощью опосредованной и непосредственной перкуссии (технику перкуссии см. в разделе "Перкуссия легких"). Однако у маленьких детей предпочтительна непосредственная перкуссия; опосредованную перкуссию лучше использовать при работе с подростками и у детей с хорошо развитой мускулатурой и подкожной клетчаткой.

Обязательные общие правила перкуссии границ сердца:

1) перкуссия должна быть тихой при определении границ относительной сердечной тупости и тишайшей – при определении абсолютной тупости;

2) палец-плессиметр располагается всегда параллельно искомой границе;

3) шаг пальца-плессиметра (величина перемещения его) должен быть небольшим, не превышая ширину пальца;

4) направление перкуторного удара всегда строго спереди назад;

5) искомую перкуторную границу отмечают всегда по наружному (по отношению к сердцу при движении от ясного звука к тупому) краю пальца-плессиметра – при определении относительной сердечной тупости, и по внутреннему, прилегающему к тупому звуку – при исследовании границ абсолютной тупости;

6) при описании границ сердца следует сравнивать их с вертикальными линиями (среднеключичная, подмышечная, стернальная и т.д.), расстояние указывать в сантиметрах.

При проведении перкуссии определяют сначала правую, затем верхнюю и, наконец, левую границы сердца.

Для определения правой границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа по срединноключичной линии параллельно нижней границе легких. Перемещая палец-плессиметр сверху вниз по ребрам, определяют верхнюю границу печеночной тупости (или нижнюю границу правого легкого). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости, поворачивают его под прямым углом, располагая параллельно определяемой правой границе сердечной тупости. Нанося перкуторные удары средней силы (тихая перкуссия), перемещают палец-плессиметр по направлению к сердцу через небольшие расстояния до появления укорочения перкуторного звука.

Для определения верхней границы относительной тупости сердца, палец-плессиметр ставят параллельно ребрам по левой срединно-ключичной линии. Начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец-плессиметр последовательно по ребру и межреберью и нанося перкуторные удары средней силы. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.

Для определения левой границы относительной тупости сердца, чтобы не захватить бокового профиля сердца, нужно применять так называемую сагиттальную или ортоперкуссию. Перкуссию начинают от средней подмышечной линии в том межреберьи, где обнаружен верхушечный толчок. Палец-плессиметр должен быть расположен параллельно определяемой границе и своей тыльной стороной все время кпереди. Таким образом, в подмышечной области палец-плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной поверхностью. Перкуторный удар должен быть средней силы (тихая перкуссия) и все время направлен строго перпендикулярно передней поверхности самого сердца, а не боковой поверхности грудной клетки.

При определении границ сердца с помощью непосредственной перкуссии меньшее влияние оказывают внешние факторы (поведение ребенка, обстановка в палате) и "технические условия" (локализация пальца-плессиметра, толщина его) и степень прижатия к поверхности грудной клетки. Однако и при непосредственной перкуссии необходимо строго следить за правильным направлением перкуторного удара - всегда спереди назад.

Границы относительной сердечной тупости у здоровых детей в зависимости от возраста представлены в табл. 6.

В обычных условиях границы абсолютной сердечнойтупости у детей не определяются. Однако педиатру надо иметь навыки ее определения.

Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на правую границу относительной сердечной тупости параллельно правому краю грудины и, нанося тихий перкуторный удар, передвигают палец-плессиметр кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку делают по внутреннему краю пальца.

Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости параллельно ребрам и, производя очень тихую перкуссию, передвигаются вниз до появления тупого звука. Отметку искомой границы делают по краю пальца, обращенному книзу.

Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на левую границу относительной сердечной тупости, отступя несколько кнаружи от нее, и нанося очень тихий перкуторный удар, постепенно передвигают палец-плессиметр кнутри до появления тупого звука. Отметку делают по внутреннему краю пальца.

Положение границ абсолютной сердечной тупости у здоровых детей раннего возраста представлено в табл. 6.

 

Таблица 6

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости у здоровых детей

Возраст (в годах)	Г р а н и ц ы
верхняя	правая	Левая
Относительная сердечная тупость
До 2	II ребро	На 2 см кнаружи от правого края грудины	На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
2 – 6	II межреберье	На 1 см кнаружи от правого края грудины	На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
7-12	Верхний край III ребра	На 0,5 см кнаружи от правого края грудины	По левой срединно-ключичной линии или 0,5 см кнаружи от линии
Старше 12	III ребро или III межреберье	По правому краю грудины	По левой срединно-ключичной линии или 0,5 см кнутри от линии
Абсолютная тупость сердца
До 2	II межреберье	По левому краю грудины	На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
2 – 6	III ребро	По левому краю грудины	По левой срединно-ключичной линии
7-12	III межреберье	По левому краю грудины	На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Старше 12	IV ребро	По левому краю грудины	На 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

 

 

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости зависят от состояния самого сердца (кардиальные факторы) и ряда других факторов (экстракардиальные факторы). В норме изменение относительных и абсолютных границ сердечной тупости отмечается при перемене положения тела (вследствие изменения положения диафрагмы) и при глубоком вдохе.

Основные причины, обусловливающие смещение границ относительной сердечной тупости, представлены в табл. 7.

Аускультация. Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном положении, а также на левом боку. Врач при этом располагается с правой стороны больного.

Точки и общепринятый порядок аускультации:

I. Область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана).

II. Второе межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты).

III. Второе межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов легочной артерии).

IV. Нижняя треть грудины у места прикрепления мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана).

V. Точка С.П.Боткина-Наунина-Эрба – на уровне III-IV межреберья (в зависимости от возраста ребенка) у левого края грудины (здесь хорошо прослушиваются звуковые явления с клапанов аорты и митрального клапана).

Таблица 7

Основные причины смещения границ относительной сердечной тупости у детей

Направление смещения границы сердца	Кардиальные причины	Экстракардиальные причины
Влево	· Гипертрофия или дилятация левого желудочка (стеноз и коарктация аорты, открытый артериальный проток, недостаточность митрального клапана, ревматический или неревматический кардит); · Оттеснение левого желудочка увеличенным правым желудочком (изолированный стеноз легочной артерии, тетрада Фалло).	· Правосторонний экссудативный плеврит или пневмоторакс; · Гликогеноз ІІ типа (болезнь Помпе); · Гипертензия (почечная, эсенциальная, феохромоцитома и др.); · Сепсис, инфекционные заболевания (скарлатина, дифтерия, брюшной тиф и др.)
Вправо	· Гипертрофия или дилятация правого предсердия и правого желудочка (недостаточность трикуспидального клапана, дефект межпредсердной перегородки, триала, тетрада или пентада Фалло, синдром Эйзенменгера).	· Левосторонний экссудативный плеврит или пневмоторакс; · Легочное сердце (хронические неспецифические заболевания легких, бронхоэктазы, туберкулез, синдром Хаммена-Рича); · Бронхиальная астма; · Коклюш.
Вверх	· Гипертрофия левого предсердия (стеноз митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки).	¾
Во все стороны	· Гипертрофия или дилятация левого и правого желудочков (стенози недостаточность митрального клапана); · Диффузный миокардит, идиопатический миокардит; · Кардиомиопатия; · Фиброэластоз; · Экссудативный перикардит.	· Гипер- или гипотиреоз; · Амилоидоз миокарда.

На нашей кафедре принят несколько другой порядок выслушивания: 1) I точка (здесь выслушиваются звуковые явления с митрального клапана); 2) V точка (поскольку она как бы промежуточная между I и II – дает усиленный эффект звуковых явлений с митрального клапана и представление о звуковых явлениях с клапанов аорты); 3) II точка (здесь уточняются и дополняются звуковые явления с аорты, услышанные в V точке); 4) III точка (звуковые явления с клапанов легочной артерии); 5) IV точка - проекция трехстворчатого клапана.

У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева, подключичные, подмышечные, эпигастральная области, спина. Аускультация этих областей позволяет выявить проведение звуковых явлений за пределы области сердца.

 

Студенту следует усвоить некоторые правила аускультации:

Ö в связи с тем, что дыхательные шумы иногда мешают выслушивать звуковые явления со стороны сердца, рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания – после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей);

Ö сначала следует оценить тоны сердца, их характеристику в