Методика исследования костно-суставной системы

 

Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, ощупывания (пальпация) и измерений.

Осмотр необходимо производить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Затем просят ребенка пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки и т.д. У маленьких детей для оценки состояния костно-суставной системы полезно наблюдать за игрой ребенка.

Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей. При осмотре сзади обращают внимание на уровень стояния лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольников талии. Важен также осмотр сбоку, при котором можно оценить наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.

Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем - туловище (грудная клетка, позвоночник, верхние и нижние конечности).

Осмотром головы определяют величину и форму ее. Однако более точное представление о величине головы можно получить только при измерении ее сантиметровой лентой (см. технику соматометрических исследований). Обращают внимание, не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или, наоборот, уменьшены (микроцефалия). При осмотре необходимо отмечать также форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, четырехугольной, башенной, ягодицеобразной и т.д.

Ощупыванием обследуются роднички, швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони - на височные области; средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички, т.е. всю поверхность черепа. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), теменных и височных костей или уплотнение костей черепа. При пальпации большого родничка прежде всего необходимо определить его величину. При этом измеряется расстояние между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, так как в этом случае трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок.

Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание - имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, выпячивание или западение. Следует ощупать и оценить состояние швов, имеется ли их податливость или расхождение.

Затем переходят к осмотру грудной клетки, и прежде всего оценивают его форму. Обращают внимание на деформацию грудной клетки: наличие «куриной» груди (грудина выпячивается вперед в виде киля), «груди сапожника» (ладьевидное вдавление грудины), гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед), сердечного "горба" (выпячивание грудной клетки в области сердца).

Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла, по которой можно ориентировочно оценить конституцию ребенка. При нормостенической конституции эпигастральный угол прямой, при гиперстенической – тупой, при астенической – острый. Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом: ладони обеих рук располагают ребром соответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной.

Затем переходят к пальпации грудной клетки. При пальпации ребер у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костных ребер в хрящевые. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Иногда при пальпации обнаруживается значительное утолщение на границе костной и хрящевой части ребер вследствие избыточного образования остеоидной ткани - рахитические четки (они расположены несколько кнутри от срединно-ключичной линии).

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли искривление позвоночника. Искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад - кифоза, в сторону - сколиоза (последнее - всегда патология). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди или сзади можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу (при свободно висящих руках) плотнее, чем другая, можно заметить также и асимметрию расположения треугольника талии (треугольники талии образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии).

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей. Пальпацией можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки), так как у детей всех возрастов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой руке ребенка в лучезапястном суставе по тыльной поверхности в области сустава, при наличии браслеток ощущается валикообразное вздутие. При пальпации можно также обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев (нити жемчуга).

При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечности, Х-образное или О-образное искривление их, плоскостопие.

Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной систем при помощи осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выявляется форма суставов, наличие деформаций. Следует также обратить внимание на окраску кожи в области суставов, изменения ее. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой: на одинаковом уровне измеряется окружность обоих суставов. Желательно измерение амплитуды движений (угломером) как пассивных, так и активных.

После этого переходят к пальпации суставов. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно, при наличии болезненности), определяя при этом температуру кожи над суставами, наличие уплотнения, отечность, точную локализацию болевых точек. Важно определить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Определяется это методом флюктуации и симптомом плавающего надколенника. Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота давление с одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом плавающего надколенника более достоверен. Проводится он следующим образом: сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае наличия выпота надколенник свободно колышется в жидкости.