Б. Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Выяснение анамнеза заболевания начинают с опроса о жалобах больного (или родителей) и данных о времени и обстоятельствах, при которых возникло заболевание.

Для того, чтобы детально уточнить характер жалоб, как правило, приходится задавать наводящие вопросы. Жалобы отражают нарушение общего состояния больного и поражение отдельных органов и систем. Рационально сбор жалоб производить по плану:

Общие проявления заболевания - температура, сон, аппетит, настроение, их изменение в динамике.

Местные проявления заболевания по системам:

Дыхательная система:

а) дыхание через нос (свободное, затрудненное), сон с открытым или закрытым ртом;

б) отделяемое из носа (слизистое, гнойное, кровянистое);

в) кашель сухой или влажный, время появления (утром, днем, ночью);

г) мокрота (количество, характер и свет), как откашливается;

д) боли в груди или спине (характер боли, локализация), связь с дыханием, кашлем;

е) одышка, затрудненное дыхание на вдохе или выдохе, в покое или при физической нагрузке.

Сердечно-сосудистая система:

а) одышка;

б) боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер боли, после чего появляется);

в) ощущение перебоев в сердце, сердцебиения;

г) отеки (локализация, время их появления).

Система пищеварения:

а) тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность);

б) рвота (натощак, после приема пищи, характер рвотных масс);

в) срыгивание у грудных детей (обильное, необильное, сразу после приема пищи или между кормлениями);

г) наличие отрыжки или изжоги;

д) боли в животе (время возникновения и связь с приемом пищи, характер болей, локализация, иррадиация);

ж) стул (частота, характер, цвет, запах).

Система мочеотделения:

а) боли при мочеиспускании и в поясничной области;

б) частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей количество мокрых пеленок);

в) цвет мочи;

г) ночное недержание мочи;

д) отеки (локализация, время их появления).

Опорно-двигательный аппарат:

а) боли в конечностях, мышцах, суставах (характер болей, локализация, связь с метеорологическими условиями, сезонность);

б) припухлости суставов, их покраснение (каких именно);

в) утренняя скованность, затруднения при движении.

Эндокринная система:

а) нарушение волосяного покрова;

б) изменения кожи (чрезмерная потливость, сухость, огрубение ее);

в) нарушение роста и веса;

г) соответствие полового развития календарному возрасту.

Нервная система и органы чувств:

а) головная боль и головокружение;

б) судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности;

в) нарушение речи,

г) нарушение со стороны органов чувств.

 

После выяснения жалоб врач уточняет данные о времени и обстоятельствах, при которых возникло заболевание. Обычно родители или сам больной рассказывают о том, когда и в связи с чем ребенок заболел, как протекало заболевание с первых дней до момента обследования. При сборе этой части анамнеза заболевания нельзя допускать, чтобы нарушалась хронология развития симптомов. Необходимо узнать, получал ли больной лечение и какова была его эффективность.

При написании истории болезни этот раздел завершается заключением по анамнезу заболевания, в котором высказывается предположение о поражении отдельных органов и систем, выделяются особенности течения заболевания.

 

В. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae)

Изучение анамнеза жизни ребенка целесообразно начинать с условий, в которых протекало внутриутробное, а затем постнатальное развитие. С этой целью матери задаются следующие вопросы:

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, то чем закончились предыдущие?

2. Как протекали беременность, роды?

3. Закричал ли ребенок сразу после рождения?

4. Каковы масса тела и рост при рождении?

5. Через какое время после рождения ребенка приложили к груди, как он взял грудь, активно ли сосал?

6. Когда отпал пупочный остаток, и как заживала пупочная ранка?

7. Была ли физиологическая потеря массы тела, когда восстановился вес новорожденного?

8. Была ли физиологическая желтуха, время ее появления, степень выраженности, длительность?

9. Развитие моторики ребенка: с какого возраста держит головку, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит.

10. Психическое развитие ребенка: когда стал улыбаться, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы?

11. Нарастание массы тела и роста на первом году жизни и в последующие годы.

12. Время и порядок прорезывания зубов, количество их к году.

13. Вскармливание: естественное, смешанное, искусственное (в случае двух последних - с какого возраста, причина перевода, какие смеси используются). Время и порядок введения корригирующих добавок, прикормов. Соблюдался ли режим кормления? Питание после года, любимые блюда.

14. Поведение ребенка дома и в коллективе.

15. Сон, аппетит до заболевания.

16. Перенесенные заболевания: какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, наличие осложнений, лечение на дому, в стационаре.

17. Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, была ли постпрививочная реакция и в чем она проявлялась.

18. Туберкулиновые пробы, их результат и время проведения.

19. Материально-бытовые условия жизни ребенка: жилищные условия (отдельная квартира, комната, частный дом, площадь, занимаемая семьей). Характеристика жилища (светлое, темное, холодное, теплое, сухое, сырое). Как часто проветривается помещение, какое отопление?

20. Посещает ли ребенок детские учреждения, с какого возраста? Имеет ли ребенок отдельную кровать? Достаточно ли белья, одежды по сезону?

21. Прогулки (с какого возраста, их систематичность, продолжительность).

22. Выполнение режима дня. Нагрузка в школе, наличие дополнительных нагрузок.

Ответы на эти вопросы выявляют преморбидный фон, помогают врачу уточнить особенности конституции ребенка, реактивность его организма и состояние иммунной системы.