Методика исследования органов дыхания

Для объективного исследования органов дыхания используют следующие методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр. Общий осмотр начинают с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера; наблюдается ли раздувание крыльев носа.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни обратить внимание на наличие напряжения крыльев носа, пены изо рта.

Важно отметить цвет лица, отсутствие или наличие цианоза, степень его выраженности; охарактеризовать цианоз (постоянный или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении). Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника - периоральный цианоз.

Следует охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на:

· симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании легче заметить, держа концы указательных пальцев в области углов лопаток. Старших детей обычно просят сделать форсированный вдох или выдох и при этом обращают внимание на участие грудной клетки в акте дыхания;

· выбухание или втяжение межреберных промежутков;

· западение одной половины грудной клетки;

· участие вспомогательных мышц в акте дыхания;

· тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный) в зависимости от преимущественного участия в акте дыхания грудной клетки или живота;

· глубину дыхания (по величине экскурсий грудной клетки) и ритм дыхания (который оценивают ориентировочно по регуляции дыхательных движений).

Наконец, необходимо подсчитать частоту дыхания (количество дыхательных движений в минуту) и отношение пульса к дыханию в состоянии покоя и при нагрузке. Подсчет частоты дыхания производят незаметно для больного, либо на глаз, либо рукой, положенной на грудь или живот; у новорожденных и грудных детей подсчет частоты дыхания может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна).

Пальпация. Путем пальпации получают представление о состоянии кожи и подкожной клетчатки в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, пастозность, отечность). Ощупывание производится обеими руками, сначала поглаживающими движениями, а затем путем легкого надавливания ладонями и концевыми фалангами пальцев обеих рук на симметричных участках грудной клетки ребенка.

При пальпации грудной клетки удается выявить наличие ее болезненности, а также локализацию и степень этой болезненности. У здоровых детей грудная клетка при пальпации безболезненна. Болезненность может быть связана как с заболеваниями легких или плевры, так и с внелегочными поражениями. Подтверждением плеврального происхождения боли будет усиление ее при покашливании, наклоне туловища в здоровую сторону, а также ослабление (или даже исчезновение) боли при иммобилизации грудной клетки путем сдавливания ее руками с обеих сторон (симптом Ф.Г.Яновского). Типичной болевой точкой для диафрагмального плеврита является точка Мюсси, расположенная между ножками m.sterno-cleido-mastoideus. При абсцессе легких отмечается локализация болезненности при надавливании на ребро или межреберье, которое соответствует локализации абсцесса.

Боль при пальпации межреберных промежутков характерна для невралгии межреберных нервов или миозита межреберных мышц. При межреберной невралгии определяются болевые точки в трех местах (местах выхода на поверхность боковых и передних кожных веточек соответствующего межреберного нерва):

· около позвоночника – в месте выхода соответствующего межреберного нерва (так называемая вертебральная точка);

· по средней подмышечной линии (латеральная точка);

· у края грудины (передняя точка).

Болевые ощущения, обусловленные межреберной невралгией, существенно усиливаются при наклоне туловища в больную сторону. При поражении межреберных мышц болезненность возникает по всему их протяжению и связана с дыхательными движениями. Кроме того, болезненность ребер наблюдается при травмах, лейкозах, метастазах опухолей.

Эластичность грудной клетки определяют путем сдавливания ее одновременно обеими руками в направлении спереди назад и с боков. Сила надавливания должна быть умеренной соответственно возрасту ребенка. У здоровых детей грудная клетка средней эластичности, т.е. она достаточно легко поддается сдавлению руками исследователя, а при ослаблении давления быстро принимает исходную позицию. При хронических бронхолегочных заболеваниях (пневмосклероз, эмфизема и т.д.), экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, туберкулезе эластичность грудной клетки значительно уменьшается, и она становится резистентной.

Пальпация применяется и для определения голосового дрожания – ощущения, которое возникает в результате колебания голосовых связок при громком произнесении слов, содержащих букву «р» и предается по воздуху, содержащемуся в дыхательных путях, на грудную клетку. Голосовое дрожание проверяют под лопатками и в межлопаточной пространстве двумя руками, приложив ладони на грудную клетку ребенка симметрично с обеих сторон. При исследовании голосового дрожания в межлопаточном пространстве ребенка просят наклониться вперед и сложить руки так, чтобы лопатки хорошо разошлись и открыли зону проекции легких. При этом ребенка просят произнести слова с твердыми гласными («трактор», «тигр», «раз-два-три», «тридцать три»); у маленьких детей пользуются плачем.

У здоровых детей проведение звука на симметричных участках грудной клетки будет умеренной силы и одинаковым с обеих сторон. При инфильтративных процессах в легких и их уплотнении (пневмония, туберкулез, абсцесс и др.) голосовое дрожание усиливается на стороне поражения (плотные тела проводят звук лучше). Иногда оно может усиливаться и при образовании в легких полостей с плотными стенками (укорочено расстояние от голосовой щели).

Голосовое дрожание ослабляется при закупорке просвета бронха (ателектаз легкого), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (наличие экссудата, опухоли плевры, пневмоторакс). Ослабление голосового дрожания может зависеть и от других причин, не связанных с патологическими процессами в органах дыхания: ожирение, отечность кожи и подкожной клетчатки, резкая физическая слабость.

Пальпаторные признаки подкожной эмфиземы и отека кожной складки определяют под лопаткой и по задней подмышечной линии в нижних отделах грудной клетки. При этом кожу и подкожную клетчатку захватывают в складку большим и указательным пальцами (указательный сверху) с обеих сторон на симметричных участках. Субъективно отмечают толщину складки, а затем ощупывают складку на наличие хруста. В норме толщина складки на симметричных участках должна быть одинаковой, а хруста отсутствует. При массивных воспалительных заболеваниях органов грудной клетки (крупозная пневмония, экссудативный плеврит, гемоторакс) кожная складка со стороны поражения утолщена за счет отека. При пневмотораксе воздух насыщает окружающие ткани и способствует развитию подкожной эмфиземы, вследствие чего под пальцами появляется характерный хруст, напоминающий хруст снега.

Перкуссия – это один из важнейших методов обследования органов дыхания у детей. При перкуссии легких чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детей наиболее раннего возраста удобнее всего перкутировать при лежачем положении, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Детей, не умеющих держать голову, можно перкутировать, положив их на животик или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на ладони левой руки врача, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, а остальные на боковой поверхности грудной клетки справа. Детей-малюток лучше всего перкутировать, посадив на стол.

Старших детей обычно перкутируют в положении стоя. Во время перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок стоит, выпрямившись, опустив руки вниз и расправив плечи. При перкуссии боковых поверхностей руки ребенка подняты вверх и сцеплены на затылке. Во время перкуссии грудной клетки сзади ребенок стоит, наклонив голову вперед и вниз и положив руки на плечи крест накрест или согнув руки в локтевых суставах под прямым углом, положив предплечья друг на друга и прижав их к животу.

Тяжело больных можно перкутировать в сидячем и даже в лежачем положении, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела. (Следует помнить, что при перкуссии несимметричных участков грудной клетки, а также во время крика ребенка легочный звук изменяется.) Поэтому следует следить за позой ребенка: чтобы его плечи находились на одном уровне, и положение лопаток было одинаковым с обеих сторон.

У младших детей (в возрасте до 7 лет) предпочтительна непосредственная перкуссия. У старших детей может применяться как непосредственная перкуссия, так и опосредованная. Выбор способа перкуссии зависит от состояния подкожной клетчатки ребенка (при избыточной упитанности можно использовать опосредованную перкуссию).

Непосредственная перкуссия проводится средним или указательным пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястно-фаланговых суставах. При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. Перкуссия должна быть негромкой, чтобы была возможность уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения соединяются с осязательными.

При опосредованной перкуссии средний палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности. Перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, который согнут в межфаланговых суставах и не соприкасается с другими пальцами. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть, по возможности, коротким. Выстукивание производят только кистью, движениями в лучезапястном суставе. Детям, как правило, проводится негромкая перкуссия. Направление должно идти от заведомо ясного звука к укороченному (тупому).

Для объективного обследования органов дыхания используют два типа перкуссии: сравнительную и топографическую.

Вначале проводят сравнительную перкуссию, которая позволяет более четко определить изменение звука, дает возможность сравнить перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки, т.е. над соответствующими участками легких, получить представление о морфологическом состоянии легких и патологических изменениях в плевральной полости. При этом в строгой последовательности сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны: сначала спереди, затем с боков, и, наконец, сзади - по лопаточным и паравертебральным линиям. Выстукивание производят по два удара на одном и том же месте, перекрестно, всегда поочередно – справа и слева, вновь справа и слева, и т.д.

При перкуссии передней поверхности в положении стоя руки ребенка свободно опущены вниз, в положении сидя – руки лежат на коленях. У детей до 10-летнего возраста начинают перкуссию от ключиц, а у детей после 10 лет – над ключицами (от верхушек легких) по серединно-ключичным линиям. Перкуторные удары одинаковой силы наносят на симметричные участки грудной клетки до уровня III-IV ребра. Тут заканчивается сравнительная перкуссия в классическом понимании. Поскольку слева ниже IV ребра находится сердце, а справа – средняя доля, сравнивать перкуторный звук над этими участками невозможно. Поэтому справа продолжают перкуссию до нижнего края правого легкого.

Сравнительную перкуссию на боковых участках грудной клетки проводят по средне-подмышечным линиям, последовательно сверху донизу. При этом ребенка просят поднять руки вверх и скрестить их на затылке.

По задней поверхности сравнительную перкуссию проводят сначала над лопатками, затем в межлопаточной области и наконец под лопатками. Для того, чтобы зона проекции легких максимально открылась, ребенку предлагают скрестить руки на груди или обнять себя руками спереди, одновременно слегка наклонив туловище вперед, а голову опустив вниз.

Палец-плессиметр на всех участках грудной клетки, кроме межлопаточной области, располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При перкуссии легких можно уловить следующие звуки:

· ясный легочный звук – звук здорового легкого, содержащего воздух – при отсутствии поражения легочной ткани;

· укорочение перкуторного звука с различными его оттенками – от укороченного до абсолютно тупого (бедренного) – при снижении воздушности легочной ткани, ее уплотнении (пневмония, туберкулез и др.); образовании в легком другой безвоздушной ткани (опухоль, абсцесс и др.); заполнении плевральной полости экссудатом;

· тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника – при образовании в легких полостей (опорожнившийся абсцесс, киста, каверна, распадающаяся опухоль и др.), снижении эластичности легочной ткани (эмфизема, оптурационный ателектаз), одновременном наполнении альвеол воздухом и жидкостью (отек легких, разжижение воспалительного экссудата в альвеолах и др.);

· коробочный звук (громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком) появляется у детей тогда, когда эластичность легочной ткани значительно изменена, а воздушность ее повышена (эмфизема легких, бронхиальная астма, астматический бронхит в периоде обострения);

· звук «треснувшего горшка» - своеобразный прерывистый дребезжащий перкуторный звук, похожий на звук, возникающий при постукивании по разбитому керамическому горшку (похожий звук можно услышать, если сомкнуть две ладони «в замок» так, чтобы между ними был воздух, и тыльными поверхностями постучать об колено). Этот звук становится более ясным, когда больной открывает рот, меняет положение (высота звука меняется), зависит от фазы дыхания. Отмечается при перкуссии детей во время крика, а также регистрируется над каверной легких, сообщающейся с бронхом узкой щелью, или над открытым пневмотораксом (плевральная полость сообщается с бронхом).

NB! Однако даже при перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочный звук. В нижних отделах справа из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка имеет тимпанический оттенок – так называемое пространство Траубе, которое отграничено сверху нижней границей сердца и левого легкого, справа – краем печени, слева – селезенкой, снизу – реберной дугой; при скоплении жидкости в плевральной полости оно исчезает.

После выявления патологических изменений перкуторного звука над легкими следует указать их локализацию, т.е. в каких долях легких они находятся. А для этого следует знать топографию долей легких и их проекцию на грудную клетку (табл. 2).

 

Таблица 2

Проекция долей легких на грудную клетку

Топография	Правое легкое	Левое легкое
На переднюю поверхность грудной клетки
Выше уровня IV ребра	Верхняя доля	Верхняя доля
Ниже уровня IV ребра	Средняя доля	Нижняя доля
На боковую поверхность грудной клетки
Выше уровня IV ребра	Верхняя доля	Верхняя доля
Ниже уровня IV ребра	–	Нижняя доля
Между уровнями IV и VI ребер	Средняя доля	–
Ниже уровня VI ребра	Нижняя доля	–
На заднюю поверхность грудной клетки
Выше линии, соединяющей sрina scapulae и IV ребро	Верхняя доля	Верхняя доля
Ниже линии, соединяющей sрina scapulae и IV ребро	Нижняя доля	Нижняя доля

 

Топографическая перкуссия позволяет определить границы легких и их долей. У детей с помощью топографической перкуссии определяют чаще только нижние границы легких. Однако умение определить верхние границы легких (высоту стояния верхушек) и ширину полей Кренига у детей тоже необходимо, т.к. это имеет большое значение при хронических неспецифических заболеваниях и туберкулезе легких.

При определении границ легких палец-плессиметр устанавливается параллельно искомой границе (ребрам).

Верхняя граница легких у детей зависит от возраста. У детей дошкольного возраста она не определяется, т.к. верхушки легких не выходят за ключицу.

Для определения высоты стояния верхушек легких применяют тихую опосредованную перкуссию. Начинают спереди, сначала справа (врач стоит перед ребенком), потом слева (врач стоит за левым плечом ребенка). Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края m. sterno-cleido-mastoideus. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх (строго параллельно ключице) до появления укорочения перкуторного звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Отметку границы производят на стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку.

Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VIІ шейного позвонка (палец-плессиметр передвигается параллельно ости лопатки) до появления укорочения перкуторного звука. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VIІ шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига проводят тоже с помощью тихой опосредованной перкуссии. Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапециевидной мышцы, перпендикулярно ему, несколько сместив палец кпереди. От этой точки проводят перкуссию сначала по направлению к шее, а затем – к плечу, до появления укорочения перкуторного звука. Полученное расстояние между двумя дальними точками – ширина полей Кренига, соответствующих проекции верхушек легких. Ширина полей Кренига зависит от высоты стояния верхушек легких и в норме составляет 4-6 см.

Определение нижних границ легких начинают с определения нижней границы правого легкого. Перкутируют сверху вниз, спускаясь по межреберьям, по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям. Затем в том же порядке определяют нижнюю границу левого легкого. Расположение нижних границ легких у здоровых детей представлено в табл. 3.

Таблица 3

Топография нижних краев легких у здоровых детей

 

Топография линий	Нижний край легких
справа	слева
Средне-ключичная линия	VI ребро	– (нижняя граница левого легкого образует выемку для сердца)
Средняя подмышечная линия	VIІІ ребро	IX ребро
Лопаточная линия	IX-Х ребро	Х ребро
Паравертебральная линия	На уровне остистого отростка ХI грудного позвонка	На уровне остистого отростка ХI грудного позвонка

 

 

При патологии нижние границы легких могут изменяться. Они смещаются вниз при расширении легких, т.е. при значительном увеличении их воздушности (эмфизема легких; бронхиальная астма, особенно на высоте приступа; хронический застой крови в малом круге кровообращения, что приводит к утрате эластичности легочной ткани). Кроме того, смещение нижних границ легких вниз может быть при опущении легких вследствие общего энтероптоза и низкого стояния диафрагмы, а также при параличе диафрагмального нерва.

Смещение нижних границ легких вверх может отмечаться при уменьшении массы самих легких вследствие сморщивания и рубцевания нижних долей (туберкулез, пневмония, деструктивные процессы), при накоплении жидкости в плевральной полости, высоком стоянии диафрагмы вследствие повышения внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, опухоль, гепато- и спленомегалия).

У старших детей определяют подвижность (экскурсию) легочного края. Для этого, определив обычным способом нижнюю границу по средне-подмышечной линии при спокойном дыхании, отмечают ее дермографом. Предлагают ребенку глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха и снова находят границу. То же самое повторяют на высоте максимального выдоха. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе. Подвижность легочных краев можно определить на всем протяжении легочных границ по основным линиям. В норме подвижность нижних краев легких составляет 2-6 см. Увеличение активной подвижности легких – показатель нормальной функции внешнего дыхания. Уменьшение экскурсии легочного края отмечается при эмфиземе, пневмосклерозе, эксудативном и фибринозном плеврите, гидро- и гемотораксе, но наиболее часто – при воспалении легких.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лимфатических узлов области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов, увеличение которых может свидетельствовать о бронхоадените.

О состоянии бифуркационных узлов можно судить по следующим симптомам:

· Симптом Кораньи. Ребенок стоит спиной к врачу, охватив себя руками и наклонив голову вперед и вниз. Врачом проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, снизу вверх, начиная с уровня VIII грудного позвонка (место пересечения позвоночника линией, соединяющей нижние углы лопаток). Можно наносить один или два удара, интенсивность их должна выбираться с учетом возраста ребенка

В норме получается укорочение перкуторного звука на уровне II грудного позвонка у детей раннего возраста, на уровне IV грудного позвонка – у более старших детей. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Положительный симптом Кораньи говорит об увеличении бифуркационных или трахеобронхиальных лимфоузлов.

· Симптом Филатова. Проводится тихая непосредственная перкуссия спереди от яремной вырезки вниз по рукоятке и телу грудины. В норме укорочение перкуторного звука отмечается в области угла грудины (место перехода рукоятки в тело). Выявление укорочения перкуторного звука в области рукоятки грудины указывает на увеличение бифуркационных лимфоузлов.

Состояние паратрахеальных узлов оценивается по следующим симптомам:

· Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине, палец-плессиметр при этом располагается параллельно грудине. В норме укорочение перкуторного звука отмечается на грудине. В случае наличия притупления снаружи от грудины (причем линия притупления имеет дугообразную форму с выпуклостью книзу) симптом расценивается как положительный, что наблюдается при увеличении паратрахеальных лимфоузлов. Укорочение перкуторного звука снаружи от грудины может быть также при расширении сосудистого пучка, увеличении вилочковой железы у маленьких детей. Однако в этом случае линия притупления не имеет характерной формы перевернутой чаши.

· Выявление укорочения перкуторного звука сзади выше места бифуркации тоже указывает на увеличение паратрахеальных лимфоузлов. Для этого проводится громкая непосредственная перкуссия по остистым отросткам грудных позвонков выше бифуркации трахеи (пересечение позвоночника с линией, соединяющей верхние ости лопаток – на уровне III-IV грудного позвонка).

О состоянии бронхопульмональных узлов можно судить по следующим симптомам:

· Симптом Аркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным. (NB! Следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, то будет получено притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

· Симптом Маслова. Ребенок стоит спиной к врачу, охватив себя руками. Проводится перкуссия на уровне III-IV грудного позвонка с обеих сторон, при этом палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у верхней ости лопатки и постепенно передвигается по направлению к центру. Паравертебральное притупление перкуторного звука указывает на увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

Аускультация. Выслушиваются симметричные участки: верхушка, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка так же, как и перкутировать, удобнее в сидячем положении, у маленьких детей лучше с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и пригнутыми к животу руками. Тяжело больных можно выслушивать и в положении лежа, тем более что положение больного при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.

При выслушивании прежде всего необходимо определить характер дыхания. Различают:

а) везикулярное дыхание (при этом выдох составляет одну треть продолжительности вдоха);

б) везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и жесткое дыхание - выдох составляет более половины вдоха или равен ему;

в) бронхиальное дыхание - в этом случае выдох прослушивается длиннее вдоха (может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа).

При оценке характера дыхания обращают внимание и на тембровое отличие в звуковых феноменах. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания - различают: обычное, усиленное и ослабленное дыхание.

У новорожденных и детей первых 3 – 6 месяцев в норме дыхание несколько ослаблено. При выслушивании здорового ребенка с 6 мес до 5-7 лет обычно прослушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (так называемое пуэрильное дыхание). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому или резкому дыханию. Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого дыхания, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание, как правило, выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное - равномерное по всей поверхности) и сопутствующую ему другую симптоматику. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. Поначалу оно бывает переходным, т.е. занимает промежуточное положение между пуэрильным и везикулярным дыханием. При этом выдох еще слышен достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть пи везикулярном дыхании.

При выслушивании обращают особое внимание на следующие места:

· подмышечные области – раннее появление бронхиального дыхания при сегментарных пневмониях;

· пространства по обеим сторонам позвоночника (паравертебральные пространства) – частая локализация пневмоний у маленьких детей, особенно над sрina scapulae (поражение ІІ, VI, X сегментов легких);

· между позвоночником и лопаткой (область корня легких) – начао пневмоний и инфильтративной формы туберкулеза;

· подлопаточные области – раннее появление крепитации;

· область сердца – крепитация при поражении язычковой доли легкого.

Патологические изменения дыхания.

А. Ослабленное дыхание наблюдается при:

Ö общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т.д.);

Ö закрытии доступа воздуха в часть доли легкого в результате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опухолью и т.д.) – т.е. при ателектазе;

Ö значительном бронхоспазме, синдроме бронхообструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов;

Ö оттеснении чем-либо части легкого – при скоплении в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс);

Ö утрате легочной тканью эластичности при ригидности альвеолярных стенок (эмфизема);

Ö начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких, при нарушении только эластической функции легочных альвеол без инфильтрации и уплотнения;

Ö сильном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или наружных слоев грудной клетки (ожирение).

Б. Усиленное дыхание отмечается при:

Ö сужении мелких или мельчайших бронхов при их воспалении или спазме (бронхиолит, приступ астмы);

Ö лихорадочных заболеваниях при компенсаторном усилении на здоровой стороне в случае патологических процессов на другой.

В.. Жесткое дыхание выслушивается при:

Ö поражении мелких бронхов (бронхиты, пневмонии).

Г. Бронхиальное дыхание отмечается при:

Ö уплотнении легочной ткани (сегментарные и лобарные пневмонии, абсцесс легкого);

Ö у здоровых детей – над гортанью, трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области на уровне III-IV грудных позвонков.

 

При аускультации можно выслушивать и хрипы, которые являются добавочными патологическими шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, слизи, отечной жидкости и т.д.

Различают хрипы:

а) сухие, т.к. в их образовании жидкость не играет существенной роли; они отличаются непостоянством и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхитах, астме и бывают:

· свистящими, высокого тембра – при сужении бронхов, особенно мелких;

· жужжащими, гудящими, низкого тембра, более музыкальными – в результате колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс;

б) влажные – образуются в результате прохождения воздуха через жидкость в бронхе и, в зависимости от калибра бронха, бывают:

· крупнопузырчатыми – встречаются только у детей старше 5 лет при бронхитах, трахеитах, а также могут выслушиваться над полостями (каверна, бронхоэктаз), соединенными с бронхом и наполненными жидким секретом;

· среднепузырчатыми – при бронхитах, бронхопневмонии, застойных явлениях в малом круге кровообращения;

· мелкопузырчатыми, которые возникают в мелких бронхах и бронхиолах, выслушиваются у больных с острым бронхиолитом, острым и хроническим бронхитом на большом протяжении, чаще на симметричных участках; выслушивание мелкопузырчатых хрипов на ограниченных участках, локально часто свидетельствует о переходе воспалительного процесса с бронхов на альвеолы и развитии бронхопневмонии.

NB! Важно их подразделить на звонкие хрипы, которые выслушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом (при пневмониях), а также в полостях (каверны, бронхоэктазы) и незвонкие хрипы при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах.

Таким образом, дифференцируя особенности влажных хрипов при воспалительных изменениях в бронхах и легких, следует иметь в виду, что:

1) влажные хрипы при бронхитах определяются на большой протяженности, тогда как при пневмонии они выслушиваются локально над определенным участком легких;

2) при бронхитах влажные хрипы достаточно переменчивы, после откашливания исчезают в одном месте и появляются в другом, через некоторое время снова возникают в первоначальном месте; при пневмонии влажные хрипы тоже исчезают после откашливания, но вскоре вновь появляются в том же самом месте;

3) при бронхитах влажные хрипы незвонкие, при пневмониях – звонкие.

К патологическим шумам, которые можно определить аускультацией, относят также крепитацию и шум трения плевры.

Звук крепитации сравнивают с треском сухих волос, если прядь растирать в пальцах над ухом. Возникает крепитация в альвеолах, когда они содержат экссудат, но не полностью заполнены. При этом во время выдоха стенки альвеолы слипаются, а во время последующего вдоха разлипаются, что и обусловливает звуковой феномен, называемый крепитацией. Чтобы отличить крепитацию от влажных, особенно мелкопузырчатых, хрипов, надо помнить следующие особенности крепитации:

· выслушивается в конце фазы вдоха (на высоте вдоха);

· имеет постоянный состав и однородный калибр звуков;

· не изменяется при глубоком дыхании;

· не зависит от откашливания;

· всегда характеризуется многочисленными звуками и имеет рассеянный характер.

Крепитация – характерный признак пневмонии, а также может отмечаться при туберкулезе легких, компрессионном ателектазе, инфаркте легких; при тяжелых заболеваниях сердца – в нижних отделах легких.

Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность.

У здоровых детей процесс дыхания всегда сопровождается слипанием висцерального и париетального листков плевры, но в связи с тем, что их поверхность гладкая, это происходит бесшумно. При воспалении плевры, когда ее листки отекают и покрываются фибринозным налетом, что делает их поверхность неровной, появляется шум трения плевры. Этот шум сравнивают с хрустом морозного снега или звуком «саней на снегу».Шум трения плевры можно также имитировать, если одну руку ладонью прижать к ушной раковине, и по ее тыльной поверхности водить пальцем другой руки.

Появляется шум трения плевры только в условиях патологии – при сухом плеврите, в начальных стадиях экссудативного плеврита и нередко при крупозной пневмонии в результате развития спаек на листках плевры. Шум трения плевры может возникать при резком обезвоживании организма (кишечный токсикоз) вследствие сухости листков плевры. Интенсивность шума зависит от силы дыхательных движений, поэтому он лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где подвижность легких наиболее активна.

Нередко шум трения плевры похож на крепитацию. Отличить их можно по следующим критериям:

· шум трения плевры выслушивается в обеих фазах дыхания, а крепитация – на высоте вдоха;

· при надавливании фонендоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается вследствие большего сближения листков плевры, а крепитация остается неизменной;

· плевральный шум слышен как более поверхностный, чем шум в легких;

· при имитации дыхания (при закрытом рте и носе) вследствие недостаточного движения воздуха в легких крепитация не слышна, а шум трения плевры сохраняется.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани).

Для выявления бронхофонии больной находится в том же положении, что и при перкуссии сзади. В качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха). После выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов с шипящими согласными: "чашка чаю", "шишка" и др. или к