Методика исследования желудочно-кишечного тракта

 

Обследование желудочно-кишечного тракта состоит из осмотра, пальпации и перкуссии; аускультация используется редко и не имеет большого значения.

Осмотр. Осмотр начинается с живота и заканчивается (у маленьких детей) осмотром полости рта.

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положениях. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании. Имеет значение и вид кожи живота, ее напряжение, блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).

Осмотр живота обязательно производят в двух положениях ребенка – сначала в вертикальном, затем в горизонтальном. Нельзя ограничиться осмотром живота только в горизонтальном положении, поскольку в вертикальном положении значительно чаще и легче выявляются грыжи, наличие жидкости в брюшной полости, опущение почек (нефроптоз) и др. Кроме того, асимметрию живота значительно легче выявить в вертикальном положении.

Обязателен осмотр ануса на наличие трещин слизистой, выпадения кишки, зияния.

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой полости рта, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение полости рта. Для тщательного осмотра полости рта ребенка младшего возраста иногда необходимо фиксировать (см. раздел «методика исследования кожи»).

Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки; никогда не следует поддаваться просьбе ребенка осмотреть полость рта без шпателя.

Прежде всего необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Следует обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика, разрыхления и кровоточивости десен. Необходимо оценить состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, географический язык и т.д.) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса, налета на зубах).

Заканчивают обследование полости рта осмотром зева. Обязательно следует оценить состояние миндалин: 1) величину (в норме они не выходят за небные дужки; при гипертрофии I степени выступают из-за дужек, при гипертрофии II степени занимают промежуточное положение между дужкой и средней линией, при гипертрофии III степени – смыкаются), 2) разрыхленность поверхности, 3) инъецированность сосудов; 4) наличие налетов, гнойных пробок, 5) изменения слизистой оболочки под миндалинами.

Пальпация – основной метод объективного исследования органов пищеварения у детей. В современной педиатрической практике методом пальпации пользуются именно для диагностики патологического процесса в брюшной полости или размещенных в ней органах, что дает возможность получить представление о его природе и характере. С этой целью применяют два вида пальпации: поверхностную ориентировочную (для общего представления о состоянии брюшной полости) и глубокую (с детальным исследованием каждого органа отдельно).

Для правильного проведения пальпации врач садится справа от больного, лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем. Желательно отвлечь ребенка разговором от сосредоточения на процессе обследования. Все это способствует максимальному расслаблению мышц передней брюшной стенки и обеспечивает успешность обследования.

Перед проведением поверхностной пальпации следует уточнить наличие у ребенка болей в животе и их локализацию. Это очень важно, поскольку служит ориентиром для определения места, с которого следует начинать пальпацию.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется правой рукой врача-педиатра, положенной плашмя на переднюю брюшную стенку. Начинать пальпацию следует с области, которая не болит. Обычно поверхностную пальпацию начинают с левой подвздошной области (при отсутствии там боли) или с области, противоположной наличию боли. Исследование проводят путем легкого поглаживания и незначительного надавливания на переднюю брюшную стенку сложенными 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки, последовательно обследуя все отделы живота и продвигаясь против часовой стрелки или по ней в зависимости от наличия и локализации болей в животе. Этот метод позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire), наличие локальной или разлитой болезненности, зон кожной гиперестезии, расхождения прямых мышц живота (диастаз), грыжи, резкого увеличения внутренних органов (печени, селезенки и др.) или опухолевых образований.

Напряжение передней брюшной стенки может быть активным и пассивным. Для исключения активного напряжения необходимо отвлечь внимание ребенка, например, вопросами. Можно использовать как прием отвлечения изменение позы, перевод ребенка в положение сидя. При этом активное напряжение при пальпации в области напряжения исчезает, пассивное - сохраняется.

Чаще всего напряжение мышц передней брюшной стенки отмечается при разнообразных воспалительных процессах в брюшной полости, в которые вовлечена и брюшина, например, при аппендиците, перитоните, панкреатите, а также в некоторых случаях при холецистите, язве желудка и др.

NB! Крайним выражением мышечной защиты является ограничение или задержка видимого на глаз брюшного дыхания.

В отличие от рассмотренных случаев напряжения передней брюшной стенки снижение тонуса мышц брюшного пресса отмечается при рахите, целиакии, атрофии мышц и др.

У детей первых месяцев жизни следует пальпаторно оценить состояние пупочного кольца и околопупочных сосудов, обязательно пропальпировать пупочную вену по белой линии живота над пупком. Наличие в этом месте плотного тяжа указывает на перенесенный пупочный флебит.

Большое значение при обследовании болевых зон имеют зоны кожной чувствительности - зоны Захарьина-Геда. При обследовании зон гиперестезии у детей старшего возраста следует скользить по коже, слегка поглаживая кожу двумя руками в симметрично расположенных зонах справа и слева от белой линии живота.

Различают следующие зоны гиперестезии:

· холедоходуоденальная - правый верхний квадрант (область, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота);

· эпигастральная зона - занимает эпигастриум (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги);

· зона Шоффара, которая расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;

· панкреатическая зона - зона в виде полосы, занимающей мезогастриум от пупка до позвоночника;

· зона Губергрица – между белой линией живота и биссектрисой левого верхнего квадранта (болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы);

· аппендикулярная зона - правый нижний квадрант;

· сигмальная зона - левый нижний квадрант.

Вслед за поверхностной пальпацией необходимо выявить наличие или отсутствие перетонеальных симптомов, симптома Щеткина-Блюмберга:

При наличии патологии обычное медленное надавливание на брюшную полость вызывает появление более или менее выраженной боли. Если при быстром отнимании руки боль резко усиливается, симптом Щеткина-Блюмберга считается положительным, что указывает на раздражение брюшины.

Затем переходят к глубокой методической топографической скользящей пальпации по методу Glenard – Образцова – Гаусмана – Стражеско. Этот метод базируется на следующих четырех принципах:

1) органы расположены достаточно глубоко и прощупать их можно только при глубокой пальпации во время максимального расслабления мышц брюшного пресса в фазу выдоха;

2) орган ощущают и дают его характеристику в момент скольжения по его поверхности;

3) каждый отрезок кишки или другие внутренние органы имеют определенную типичную локализацию, поэтому пальпацию проводят в областях, которые соответствуют проекционной топографии органов;

4) методичность обеспечивает определенный порядок пальпации органов брюшной полости. Сначала пальпируют отрезки толстой кишки: сигмовидную, слепую, поперечно-ободочную, восходящую и нисходящую, а затем паренхиматозные органы – печень, селезенку, желчный пузырь, поджелудочную железу и почки.

При глубокой методической топографической скользящей пальпации следует придерживаться таких основных правил:

1) слегка согнутые в фаланговых суставах и соединенные вместе на одной линии пальцы правой руки размещают параллельно пальпируемому органу;

2) образуют кожную складку, смещая кожу на животе так, чтобы легче было произвести скользящее движение;

3) во время выдоха ребенка пальцы пальпирующей руки постепенно погружают в глубину брюшной полости до задней стенки;

4) надавливают на исследуемый орган и скользят по нему пальцами вместе с кожей, определяя состояние органа.

NB! При пальпации любого отрезка кишечника необходимо отметить следующие свойства: локализацию, форму, консистенцию, размеры, состояние поверхности, подвижность, наличие или отсутствие болезненности и урчания.

Пальпация толстого кишечника.

Сигмовидную кишку пальпируют в левой подвздошной области. Кишка имеет косое проекционное направление: сверху вниз и слева направо. Правая рука исследователя кладется на эту область плашмя с несколько согнутыми пальцами так, чтобы линия концевых фаланг 2-3-4-5 пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Основание ладони может быть обращено к центру либо к гребешку подвздошной кости. Во время вдоха больного врач медленно сдвигает кожу поверхностным движением распрямляющихся пальцев в направлении от основания ладони; затем во время выдоха ребенка, когда расслабляются мышцы живота, постепенно погружает пальцы вглубь брюшной полости как можно дальше и достигает ее задней стенки. В последующем, не уменьшая силы надавливания, врач производит скользящее движение рукой вместе с кожей в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки, и перекатывает пальцы через кишку.

У здорового ребенка сигма пальпируется в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра толщиной до 2 см; при этом урчания обычно не отмечается. Изменения перечисленных свойств кишки указывают на наличие патологии. Так, болезненность при пальпации сигмовидной кишки свидетельствует о воспалительном процессе (сигмоидит, перисигмоидит, дизентерия). В этом случае сигмовидная кишка пальпируется в виде утолщенного цилиндра более плотной консистенции. Особенно плотной и увеличенной в размере она становится у детей с хроническим запором (атоническим или спастическим, при мегаколоне) и язвенным колитом.

Пальпация слепой кишки производится в правой подвздошной области. Продольная ось слепой кишки направлена несколько косо справа сверху налево вниз. Техника пальпации та же, что и при пальпации сигмовидной кишки. Полусогнутые пальцы правой руки размещают параллельно длиннику слепой кишки. Основание ладони обязательно обращено в ту же сторону, что и при пальпации сигмовидной кишки. Смещая кожу, делают кожную складку и, погрузив пальцы руки в глубину брюшной полости во время выдоха ребенка, производят скользящее движение через слепую кишку.

У здоровых детей слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной 3-3,5 см с гладкой поверхностью и умеренно упругими стенками, безболезненная и малоподвижная.

Но консистенция, объем, форма и пальпаторно-акустические ощущения слепой кишки зависят от состояния ее стенок, количества и качества ее содержимого. Эти свойства кишки могут претерпевать существенные изменения в зависимости от разнообразных причин.

Избыточная подвижность слепой кишки у детей отмечается при незавершенном повороте кишечника, тогда как утрата нормальной подвижности (патологическая фиксация) указывает на воспалительный процесс. Это может быть перитифлит или перенесенная аппендектомия.

Как известно, в нормальных условиях пальпация слепой кишки безболезненна, поэтому любую боль при пальпации этого отрезка толстого кишечника следует рассматривать как патологическое явление. В частности, болезненность слепой кишки указывает на воспалительный процесс ее слизистых оболочек, который может развиваться при аппендиците, брюшном тифе, дизентерии, туберкулезе и других заболеваниях.

Пальпация поперечно-ободочной кишки производится двумя руками – «билатеральная пальпация». Полусогнутые в фаланговых суставах пальцы обеих рук устанавливают параллельно ходу кишки на 2-3 см выше (натощак) или ниже (после еды) пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц живота, несколько сдвигая их к центру. Смещают кожную складку вверх и во время выдоха медленно погружают пальцы вглубь брюшной полости. Затем производят скользящее движение рук сверху вниз, стараясь перекатиться пальцами через кишку.

У здоровых детей поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра диаметром 2-2,5 см, достаточно подвижного, безболезненного; урчания обычно не отмечается.

При патологии эти характеристики изменяются. Так, плотная и переполненная кишка отмечается при хронических запорах; уменьшение диаметра кишки указывает на спастические явления, увеличение с вялыми стенками – на атонию, а болезненность и урчание свидетельствуют о наличии колита. При мегаколоне поперечно-ободочная кишка сильно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость. Особенно выражены нарушения при язвенном колите, когда поперечно-ободочная кишка становится плотной, укороченной, болезненной при пальпации, а иногда и бугристой на месте изъязвлений.

Своеобразные пальпаторные особенности отмечаются при инвагинации, когда углубление достигает поперечно-ободочной кишки. При этом отмечается цилиндрический конгломерат, расположенный поперек живота, диаметром 3-5 см, болезненный, плотноэластической консистенции.

Пальпация восходящей и нисходящей кишок. Восходящий отрезок толстой кишки занимает положение в правой, а нисходящий – в левой боковых областях живота. Для обследования этих отделов толстого кишечника применяют бимануальную пальпацию. Для этого левую руку подкладывают под заднюю брюшную стенку, а правой рукой проводят пальпацию по общим правил глубокой скользящей пальпации. Полусогнутые в фаланговых суставах пальцы правой руки располагают параллельно длиннику пальпируемого отдела кишечника и смещают кожу в направлении пупка. Затем во время выдоха, используя дыхательные экскурсии и расслабление брюшного пресса, погружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки и скользят по ней в направлении кнаружи.

Пальпация печени. В связи с тем, что печень у детей, особенно младшего возраста, относительно велика, она доступна пальпации. До 5–7-летнего возраста печень на 1–2 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии. На высоте вдоха нижний край печени удается прощупать у детей и более старшего возраста.

В зависимости от цели исследования используют два вида пальпации печени: поверхностную скользящую и диафрагмально-инспираторную.

Поверхностная скользящая (соскальзывающая) пальпация печени по методу профессора Н.Д.Стражеско используется для ориентировочного определения нижнего края печени и оценки поверхности увеличенной печени.

Диафрагмально-инспираторная пальпация по принципу образования «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень – метод профессора В.П.Образцова – применяется для более точного определения положения нижнего края печени и оценки его состояния.

Методика соскальзывающей пальпации печени. Пальцы (II-V) пальпирующей руки, которые образуют одну линию, параллельную нижней границе печени, врач ставит под реберной дугой и, слегка надавливая на переднюю брюшную стенку, производит легкое скользящее движение сверху вниз. На месте, где заканчивается печень, то есть где находиться ее край, появляется ощущение изменения сопротивления подлежащих тканей. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени. При этом отмечают ее консистенцию, характер (ровная, неровная или бугристая) и болезненность при пальпации.

Особенно часто методику соскальзывающей пальпации печени используют у детей грудного и раннего возраста.

Диафрагмально-инспираторная пальпация печени осуществляется благодаря тому, что во время вдоха сокращается диафрагма, и печень при этом смещается вниз. Правую (пальпирующую) руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки снаружи от прямой мышцы живота, где брюшная стенка наиболее податлива, на уровне пупка или ниже. Линия пальпирующих пальцев должна быть параллельна краю печени. Чем моложе ребенок, тем ниже следует начинать пальпацию.

Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. При этом ладонь и четыре последние пальца левой руки располагаются на правой поясничной области и отчасти на двух нижних ребрах, а большой палец левой руки сжимает реберную дугу спереди.

Оставляя на месте правую руку, введенную на выдохе в брюшную полость на глубину не более 2-3 см, ребенка просят сделать животом глубокий, но нерезкий вдох. При вдохе нижний край печени, скользя вниз, попадает в «карман», образующийся над кончиками пальпирующих пальцев. Повышение внутрибрюшного давления преодолевает сопротивление пальпирующей руки и она выводится (выталкивается) из брюшной полости в направлении вперед и вверх. При этом край печени выскальзывает из «кармана» и обходит кончики пальцев с тыльной стороны на противоположную. В этот момент определяют положение, форму (острый, закругленный) и очертания (ровный, неровный) края печени, его консистенцию (мягкий, твердый) и болезненность.

Если пальпирующие пальцы при диафрагмальном дыхании не встречают печеночного края, необходимо осторожно передвинуть их на 1 см вверх и т.д. Такие шаги следует осуществлять последовательно, пока не пропальпируется край печени.

Следует помнить, что пальпация печени у детей, особенно старшего возраста, не всегда свидетельствует о ее увеличении. Это возможно при гепатоптозе вследствие слабости мускулатуры брюшного пресса и снижении тонуса, а также вследствие патологических процессов в грудной полости (пневмония, плеврит, эмфизема и т.п.).

Но при многих патологических процессах в организме ребенка может отмечаться истинное увеличение печени (гепатомегалия). Это может быть при:

· заболеваниях паренхимы печени (острый и хронический гепатиты разной этиологии, ангиохолецистит, цирроз печени и др.);

· нарушениях кровообращения (застойная печень при декомпенсированных заболеваниях сердца, тяжелом течении пневмонии и др.);

· болезнях обмена веществ (амилоидоз, жировая дистрофия печени, гликогеноз, липоидоз и др.);

· инфильтративных процессах в печени (карцинома, саркома, абсцесс и др.);

· инфекционных и паразитарных заболеваниях (сепсис, токсоплазмоз, эхинококк и др.);

· гематологических заболеваниях (лейкоз, злокачественная анемия, гемолитическая анемия и др.).

Уменьшение печени у больных детей характерно для дистрофических процессов, которые бывают при вирусных гепатитах, прежде всего при вирусном гепатите В, при циррозах печени.

Для дифференцирования увеличения (или уменьшения) печени от изменения ее положения необходимо методом перкуссии определить локализацию верхнего и нижнего края и оценить размеры печени.

Пальпация селезенки при ее увеличении не представляет трудностей и проводится методом скользящей пальпации по Н.Д.Стражеско. Соскальзывание ведется в левое подреберье. Начинают от левого подреберья и, спускаясь вниз, постепенно ощупывают нижние границы селезенки, ее передний край и нижний полюс, которые можно пальпировать, одновременно касаясь указательным пальцем переднего края селезенки и средним пальцем достигая нижнего полюса.

На вдохе селезенка опускается, и ощущения могут быть более отчетливые. В случае если селезенка отчетливо не пальпируется, можно повернуть больного на правый бок и пальпировать с помощью двух рук. Врач кладет плашмя левую руку на левую реберную дугу для ограничения подвижности диафрагмы. Правая рука со слегка согнутыми пальцами располагается в области левого подреберья. Затем, сместив кожную складку несколько книзу, погружают пальцы внутрь брюшной полости во время выдоха больного. После этого просят больного глубоко вдохнуть, и селезенка под давлением диафрагмы спускается вниз навстречу пальцам и, если она увеличена, то удается пропальпировать ее край. При прощупывании увеличенной селезенки необходимо оценить консистенцию, поверхность ее и болезненность.

Пальпация поджелудочной железы осуществляется по методу Грота. Лучше всего ее проводить утром натощак в положении ребенка лежа на спине на ровной твердой поверхности с правой рукой, сжатой в кулак и подведенной под поясницу. Ноги должны быть согнуты в коленях. Пальцы правой (пальпирующей) руки вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы на 2-3 см выше уровня пупка. Направление пальцев к позвоночному столбу. Пальпация проводится на выдохе, пальпирующие пальцы, достигая позвоночника на уроне пупка, скользят по позвоночнику сверху вниз и пальпируют поджелудочную железу в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб. При пальпации поджелудочной железы в норме определяется боль, иррадиирующая в спину, в позвоночник.

У старших детей пальпация поджелудочной железы может производиться и бимануально таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущений при прощупывании, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению вглубь брюшной полости.

При пальпации поджелудочной железы у большинства здоровых детей получают отрицательный результат. Только при особенно благоприятных условиях для пальпации (значительном уменьшении подкожной клетчатки, гипотонии мышц брюшного пресса) и значительном увеличении объема органа и его уплотнении удается пропальпировать поджелудочную железу. Поэтому в повседневной клинической практике пальпацию поджелудочной железы, как правило, не проводят, а пальпируют ее только при наличии признаков поражения.

При панкреатитах поджелудочная железа пальпируется значительно чаще и бывает увеличена, уплотнена и болезненна.

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов проводится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант и правый нижний квадрант живота). Пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов. Направление пальцев к позвоночному столбу и затем сверху вниз. В случае пальпации мезентериальных лимфатических узлов оценивают их количество, величину, болезненность и подвижность.

Перкуссия живота у детей, как метод исследования органов пищеварения, имеет второстепенное значение. Дело в том, что приходится отличать положение, форму и величину органов по смене оттенков тимпанического звука, а это достаточно сложно и неопытного исследователя может привести к ошибкам. У здоровых детей при перкуссии живота над всей поверхностью отмечается тимпанический звук, более высокий над желудком и более низкий (тупотимпанический) над областью толстого кишечника (во фланках и над пупком), а в области тонкого кишечника (ниже пупка) имеет промежуточный характер. Но эти различия достаточно условны, поскольку на характер звука влияет наполнение желудка пищей, воздухом или секретом, а кишок – калом. Поэтому в клинической практике перкуссия применяют для определения метеоризма (скопление газов в кишках) и наличия свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При этом перкуссию проводят при разных положениях больного: стоя, лежа на спине и на боку.

Сначала определяют наличие асцита или метеоризма в стоячем положении ребенка. Для этого перкутируют живот сверху вниз по белой (средней) линии. Так определяют уровень жидкости (начало тупости) или наличие метеоризма (по тимпаническому характеру звука). Однако перед началом исследования ребенок должен освободить мочевой пузырь, поскольку свободная жидкость опускается вниз, и наполненный мочевой пузырь может быть ошибочно принят за асцит.

Считается, что свободная жидкость в брюшной полости у детей определяется в вертикальном положении только тогда, когда ее объем превышает 200-250 мл. Именно поэтому асцит обязательно определяют в положении больного лежа на спине.

Для этого ребенок укладывается на спину. Перкуссия проводится по передней брюшной стенке в направлении от пупка к боковым отделам живота (фланкам). Исследование ведется с применением опосредованной перкуссии. Палец-плессиметр располагается параллельно белой линии живота в области пупка и постепенно передвигается к фланкам, сначала к правому, затем к левому, с нанесением перкуторного удара средним пальцем правой руки. Наличие двухстороннего укорочения перкуторного звука в области фланков может свидетельствовать о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При этом в области пупка отмечается тимпанический звук, так как свободная жидкость собирается в пологих местах.

Для дифференциальной диагностики асцита и притупления в брюшной полости, обусловленного другими причинами (наполненный кишечник, опухоль и др.) необходимо повернуть ребенка на бок и провести перкуссию живота в той же последовательности. Если притупление в вышерасположенном фланке исчезает, можно думать о жидкости в брюшной полости, если остается, то, по-видимому, укорочение обусловлено другой причиной.

В некоторых случаях перкуссия не дает достаточно точных данных о наличии асцита. Тогда его определяют с помощью ундуляции (толчковой пальпации), которую осуществляют следующим образом. Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью ундуляции. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону, и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны. Для того, чтобы убедиться, что волна передается по жидкости, а не по брюшной стенке или петлям кишечника, рекомендуется, чтобы помощник исследующего положил ладонь ребром на середину живота и слегка нажал; этим приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке или кишечнику.

Если у здорового ребенка нет метеоризма, над областью его желудка обнаруживается громкий тимпанический звук, а в пределах проекции толстых и тонких кишок – тупой тимпанический звук. Размеры желудка, его положение можно определить при помощи перкуторной пальпации по В.П.Образцову. Метод основан на том, что после еды у ребенка в течение нескольких часов в желудке сохраняется некоторое количество воздуха и имеется жидкое содержимое. Кисть левой руки врача накладывается на грудную клетку ребенка слева, несколько захватывая и область мечевидного отростка. Затем этой рукой производят легкое надавливание для того, чтобы сместить воздух из верхней части желудка, чтобы он не соприкасался с жидкостью, имеющейся в желудке. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по средней линии живота наносят короткие удары в подложечной области, постепенно спускаясь вниз. При этом возникает так называемый шум плеска, который исчезает тогда, когда кончается нижняя граница желудка. В норме эта граница у детей на 2-3 см выше пупка, смещается при гастроптозе.

Нижнюю границу желудка можно определить также методом аускультативной перкуссии (или аускультативной аффрикции): фонендоскоп устанавливают заведомо над областью желудка, а затем одним пальцем перкутируют (или совершают легкие царапающие движения) сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В пределах области желудка звук резко усиливается.

Перкуссия границ печени ведется по трем линиям (среднеподмышечной, среднеключичной и срединной). Верхнюю границу печени по срединной линии определяют ориентировочно, на уровне продолжения по соответствующему межреберью верхней границы печени по среднеключичной линии. Снизу перкуссия границ печени проводится по двум линиям (среднеключичной и срединной). Палец-плессиметр расположен параллельно границам печени в направлении от ясного звука к тупому.

Перкуссия границ печени и измерение размеров печени по Курлову ведется по трем линиям:

1) по среднеключичной – сверху до верхней границы печени, которая у детей находится на 5 ребре, снизу от уровня пупка по направлению к реберной дуге;

2) по срединной линии (линии, проходящей через середину грудины) - сверху до верхней границы печени, которая находится у начала мечевидного отростка и снизу от пупка вверх до верхней трети расстояния от конца мечевидного отростка до пупка, где в норме проходит нижняя граница печени;

3) по косой линии - расстояние от начала мечевидного отростка до боковой границы печени, заходящей в левое подреберье.

Боковую границу печени определяют, перкутируя по реберной дуге от левой среднеключичной линии по направлению к грудине. Запись результатов измерения печени выглядит так: 11 ´ 9 ´ 7 см.

В зависимости от возраста ребенка размеры печени варьируют (табл. 11) и главными ориентирами должны быть: верхняя граница – 5 ребро и нижняя граница - реберная дуга.

 

Таблица 11

Размеры печени по Курлову у детей

Линии измерения	Возраст детей (в годах)
1– 3	3 –7	7 – 12	12 и старше
Правая среднеключичная (см)
Передняя срединная (см)
Левая косая (см)

 

Перкуссия границ селезенки ведется по двум линиям: по среднеаксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) и по 10 ребру сзади (передняя и задняя границы). При этом ребенок лежит на правом боку, согнув правую ногу в колене и вытянув левую, а левую руку закинув за голову, чтобы облегчить исследование. У здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию. Сантиметровой лентой измеряют продольный и поперечный размеры селезенки. В норме для детей 1 года оба размера равны 4 ´ 4 см, у детей 2-3 лет 5 ´ 5 см, 6-7 лет 6´6 см и позднее начинает преобладать продольный размер 6-8 см, как у взрослого.

Перкутировать границы печени и селезенки можно как опосредованной, так и непосредственной осязательной перкуссией.

 

С целью выявления патологии органов брюшной полости существует так называемая болевая пальпация, определение болевых точек и болевых симптомов. Количество их очень большое. Мы приводим только некоторые из них:

А) при патологии желчного пузыря:

точка Кера или пузырная точка - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

симптом Кера-Образцова – болезненность при пальпации кистью правой руки в точке желчного пузыря, особенно на вдохе;

симптом Захарьина – болезненность при осторожном надавливании 2 или 3 пальцем в области проекции желчного пузыря (или при поколачивании здесь пальцем);

симптом Мерфи – введение пальцев правой руки их ладонной поверхностью в подреберье области желчного пузыря. Ребенка, сидящего и несколько наклоненного вперед, просят вдохнуть и отмечают болезненность при вдохе;

второй вариант: в положении больного лежа – врач, находящийся справа и несколько сзади больного, располагает правую руку по краю его реберной дуги; большой палец осторожно вводится под правую реберную дугу в зоне проекции желчного пузыря; ребенка просят вдохнуть и отмечают болезненность при вдохе;

симптом Ортнера-Грекова – болезненность при осторожном поколачивании ребром ладони по середине реберной дуги справа;

симптом Георгиевского-Мюсси (frenicus симптом) – надавливание между ножками m. sterno-cleido-mastoideus; при поражении печени и желчного пузыря наблюдается болезненность справа;

симптом Ляховицкого – появление болезненности при надавливании на край мечевидного отростка;

симптом Яновера – рука врача (2, 3, 4 пальцы) устанавливается слева на уровне пупка и производится толчок вправо и вверх (отмечается иррадиация боли в правое подреберье);

симптом Раздольского-Лепине – при поколачивании молоточком или мякотью пальца в области желчного пузыря появляется локальная болезненность;

симптом Боаса – появление рефлеторной болезненности при надавливании справа от VIII грудного позвонка;

симптом Сквирского – болезненность при поколачивании ребром ладони справа от позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков;

рефлексогенные зоны Захарьина-Геда:

· под углом лопатки справа;

· на 4-5 см правее XII грудного позвонка;

· у свободных концов XI и XII ребер справа;

· в области плечевого отростка лопатки справа;

Б) при патологии поджелудочной железы:

зона Шоффара (холедохо-панкреатическая зона) расположена между средней линией и биссектрисой правого верхнего квадранта; болезненность в ней, как и в точке Дежардена, возможна также при язвенной болезни 12-перстной кишки, перидуодените; в последнем случае она –усиливается при удалении пальпирующих пальцев от позвоночника, а также при пальпации на правом боку, при патологии поджелудочной железы боль усиливается при приближении и прижатии ее к позвоночнику;

зона Губергрица – место локализации тела и хвоста поджелудочной железы, расположена между средней линией и биссектрисой левого верхнего квадранта; при наличии болезненности эту зону пальпируют в положении больного на левом боку; желудок прикрывает поджелудочную железу, в связи с чем уменьшается болезненность, обусловленная патологией pancreas, и усиливается, если она связана с патологией желудка;

точка Дежардена - (болевая точка головки поджелудочной железы) находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на границе нижней и средней ее трети;

точка Мейо-Робсона или панкреатическая точка (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы) находится на биссектрисе левого верхнего квадранта на границе ее верхней и средней трети;

симптом Раздольского – появление зоны кожной гиперестезии при легкой перкуссии в области проекции поджелудочной железы;

рефлексогенные зоны Захарьина-Геда:

· в области VIII-XII межреберных нервов слева;

В) при патологии желудка и 12-перстной кишки:

симптом Василенко – шум плеска справа от средней линии живота (при расширении препилорического отдела желудка);

симптом Менделя - поколачивание перкуссионным молоточком или пальцем по передней поверхности живота в области эпигастрия и пилоро-дуоденальной зоне, больной при этом делает глубокий вдох животом с целью приблизить переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке; при наличии язвы симптом Менделя позволяет топографически определить ее местоположение;

симптом «пояса» – находясь позади больного, врач обеими руками охватывает его живот и поднимает живот вверх; при наличии гастроптоза боль сразу же исчезает;

угол Трейтца – место перехода нижнего горизонтального колена 12-перстной кишки в тощую, проецируется по латеральному краю левой прямой мышцы живота на 3-4 см выше пупка; болезненность в этом месте указывает на наличие язвенной болезни двена