Характерные признаки отеков сердечного и почечного происхождения

 

Происхождение отеков	Время появления отеков	Цвет отеков	Топография отеков	Плотность отеков
Сердечные	После физической нагрузки, в конце дня	Синюшный	На нижних конечностях	Плотные; ямка после надавливания исчезает медленно
Почечные	После сна, утром	Бледный, алебастрового оттенка	На лице, веках, в области поясницы, половых органов	Легко перемещаются при перемене положения тела, неплотные; ямка после надавливания быстро исчезает

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

 

Исследование периферических лимфатических узлов проводится с помощью осмотра и пальпации, причем основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую известного навыка.

Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые узлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупываются лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке.

Пальпация проводится в следующем порядке. Начинать целесообразно с затылочных лимфатических узлов. Для их пальпации руки исследователя располагаются плашмя на затылочной кости. Круговыми движениями, методически передвигая пальцы и прижимая их к коже ребенка, следует ощупать всю поверхность затылочной кости. Увеличение затылочных лимфатических узлов может наблюдаться при воспалении кожи волосистой части головы и при краснухе.

Двигаясь далее вперед и вниз, тщательно ощупывают область сосцевидного отростка, где находятся заушные лимфатические узлы. Увеличение их может отмечаться при отитах, особенно у детей раннего возраста.

Для пальпации подчелюстных лимфатических узлов головаребенка несколько опущена. Четыре пальца полусогнутой кисти исследователя подводятся под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигаются. Обычно подчелюстные лимфоузлы хорошо пальпируются величиной до 5-6 мм в диаметре. Однако за лимфатический узел можно принять увеличенную подчелюстную слюнную железу. Если пальпируемое в подчелюстной области образование – лимфатический узел, то его легко можно захватить пальцами, в отличие от слюнной железы, которая покрыта плотной фасцией и поэтому не может быть захвачена пальцами. Подчелюстные лимфатические узлы могут быть увеличены при кариесе зубов и любых воспалительных процессах в ротовой полости.

Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев правой руки сзади на перед около средней линии подбородочной области. При этом голова ребенка остается несколько наклоненной вниз.

Переднешейные, или тонзиллярные лимфатические узлы пальпируют вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. При этом пальцы исследователя должны располагаться перпендикулярно к направлению мышечных волокон. Для облегчения задачи исследователь может попросить ребенка повернуть голову направо; при этом хорошо контурируется указанная мышца слева, и можно легко оценить состояние переднешейных узлов с этой стороны правой рукой. Затем действие аналогично повторяется с другой стороны, но левой рукой. Еще легче провести исследование этой группы лимфатических узлов, если встать сзади больного. Пальцы обеих рук врача под прямыми углами располагаются на переднем крае мышцы и, ощупывая его, постепенно передвигаются сверху вниз. Увеличение переднешейных лимфоузлов характерно при поражениях миндалин и слизистой оболочки зева (ангины, скарлатина, дифтерия зева и др.).

При пальпации заднешейных лимфатических узлов пальцырук исследователя располагаются сзади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы перпендикулярно к направлению мышечных волокон и медленно скользят вдоль заднего края сверху вниз, тщательно ощупывая его. У здоровых детей эти узлы обычно не прощупываются. При обнаружении их у ребенка необходимо исключить инфекционный мононуклеоз, лимфогранулематоз или острый лейкоз.

Надключичные лимфатические узлы пальпируют в надключичных ямках, между грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами. Обнаружение их может свидетельствовать о туберкулезном лимфадените.

Подключичные лимфатические узлы пальпируют под ключицами по ходу верхних ребер. Обычно не прощупываются. Обнаружение их так же может указывать на наличие туберкулезного процесса.

Чтобы найти подмышечные лимфатические узлы, просят ребенка развести руки в стороны (чтобы исследователь мог ввести свои пальцы как можно глубже в подмышечные впадины), а затем опустить. Лимфоузлы прощупываются на поверхности грудной клетки. Эта группа узлов часто поражается при хламидиазе, лимфогранулематозе.

Торакальные лимфатические узлы прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним крем большой грудной мышцы. В норме они не определяются. Обнаружение этих лимфоузлов может свидетельствовать о туберкулезе легких или плевры.

Исследование локтевых лимфатических узлов осуществляется следующим образом: врач, захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого ребенка, сгибает руку ребенка в локтевом суставе; затем указательным и средним пальцами другой руки (одноименной с рукой ребенка) продольными скользящими движениями прощупывает Sulcus bicepitalis medialis на уровне локтя и несколько выше. Возможен и другой способ, когда предплечье ребенка, согнутое под прямым углом по отношению к плечу, лежит на так же согнутом предплечье противоположной руки врача; свободной рукой врач прощупывает область Sulcus bicepitalis medialis на уровне локтя и несколько выше. Локтевые лимфоузлы могут быть увеличены при наличии воспалительных очагов в области предплечья, а также при туберкулезной интоксикации, сифилисе.

Паховые лимфатические узлы прощупываются по ходу пупартовой связки, при этом пальцы исследователя расположены перпендикулярно к пупартовой связке. Обычно пальпируются у здоровых детей. Увеличение этой группы лимфатических узлов возможно при воспалительных процессах кожи нижних конечностей, а также в области промежности, ягодиц, заднего прохода.

Для пальпации подколенных лимфатических узлов ребенка следует поставить коленями на кушетку или стул. Техника пальпации аналогична прощупыванию локтевых лимфоузлов. Увеличение подколенных лимфатических узлов может быть при воспалительных процессах в области стопы.

Если лимфатические узлы удалось прощупать, то необходимо отметить следующие их особенности:

· количество (единичные – когда в группе пальпируется не более 3 узлов, или множественные);

· величину (желательно в миллиметрах или степенях: диаметр 1-2 мм – I степень; 3-4 мм – II степень; 5-6 мм – III степень; 10-12 мм – IV степень; 15-20 мм – V степень; 25 мм – VI степень);

· консистенцию (мягкие, эластичные, плотные);

· подвижность;

· отношение к соседним узлам (прощупываются изолировано или спаяны в пакеты);

· отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет);

· чувствительность при пальпации (болезненные или безболезненные).

У здоровых детей пальпируется не более 3 групп лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные и паховые), величина которых не превышает III степень.

Необходимо также охарактеризовать состояние глоточного лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками, и язычные лимфатические узлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие налетов, состояние лакун.

Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание, а следовательно и увеличение - аденоиды, могут указывать затруднение носового дыхания, ребенок храпит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого неба – «волчьей пасти». В других случаях, при подозрении на увеличение их, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врачом).