Факторы, влияющие на прогноз, и оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (таблица 3).

По сравнению с предыдущими рекомендациями из­менились критерии диагностики метаболического синдрома (МС) [4]. Значения общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотно­сти (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) для диаг­ностики дислипидемии (ДЛП) соответствуют Россий­ским рекомендациям по диагностике и коррекции на­рушений липидного обмена [5].

В диагностике поражения сосудов по-прежнему ис­пользуются такие критерии, как величина скорости пульсовой волны на участке между сонной и бедрен­ной артериями более 12 м/с и лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9, а при оценке поражения почек уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м² (MDRD формула") или кли­ренс креатинина ниже 60 мл/мин (формула Кокроф- та-Гаулта**).

* СКФ по MDRD формуле (мл/мин/1,73 м²) =

186 х (креатинин/88, мкмоль/л)'¹'¹⁵⁴ х (возраст, лет)^-0'²⁰³

для женщин результат умножают на 0,742

** Клиренс креатинина по формуле

Кокрофта-Гаулта _ 88 х (140 - возраст, лет) х масса тела, кг (мл/мин) 72 х креатинин, мкмоль/л

для женщин результат умножают на 0,85.

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, вы­сокого и очень высокого дополнительного риска (таб­лица 4). Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых ос­ложнений (ССО) и смерти от них у пациентов с АГ все­гда больше, чем средний риск в популяции. Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, сахарный диабет (СД), МС и АКС, разработана на основании результатов Фрамингемского исследования (Фрамингемская модель). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая тера­пия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбини­рованной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от на­чального уровня общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск ССО определя­ется врачом после завершения полного обследования пациента.

Экспресс-оценка уровня риска может проводиться не только врачом, но и медицинской сестрой с ис­пользованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же градацию величин риска, как и Фрамингемская модель, - низкий, сред­ний, высокий и очень высокий. Но надо иметь в виду, что по Фрамингемской модели оценивается риск ССЗ и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск сердечно-сосудистой смерти в течение 10 лет у боль­ных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца (ИБС). По Фрамингемской модели низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет менее 15%, среднему риску - 15-20%, высокому - 20-30% и очень высокому риску - более 30%. При оценке вели­чины риска по модели SCORE учитываются пол, воз­раст, статус курения, величина АД и ОХС. Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероят­ность смерти в течение ближайших 10 лет менее 1%, среднему риску - 1-4%, высокому - 5-9% и очень вы­сокому риску - 10% и более. Особого внимания требу­ют пациенты, имеющие высокий и очень высокий риск развития ССО как по Фрамингемской модели, так по системе SCORE (таблица 5). Систему стратифи­кации риска SCORE у больных, имеющих высоковеро­ятные ПОМ и АКС, целесообразно использовать как предварительную, с последующим уточнением вели­чины риска по методу стратификации, основанному на Фрамингемской модели после проведения допол­нительного обследования.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск. Степень повы­шения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных боль­ных пишется достигнутая степень АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо так­же указать стадию заболевания, чему в России по- прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии пред­полагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии - присутствие изменений со стороны одного или нескольких орга­нов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС.

При отсутствии АКС термин «гипертоническая бо­лезнь» в силу своей высокой прогностической значи­мости закономерно занимает первую позицию в стру­ктуре диагноза. При наличии АКС, сопровождающих­ся высокой степенью нарушения функции или проте­кающих в острой форме (например, острый коронар­ный синдром), «гипертоническая болезнь» в структу­ре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию. При вторичных фор­мах АГ, «артериальная гипертензия», как правило, за­нимает не первое место в структуре диагноза.

Примеры диагностических заключений:

• ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).

• ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 3. ДЛП. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

• ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия на­пряжения IIФК. Риск 4 (очень высокий).

• ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. Атероскле­роз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

• ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитери- рующий атеросклероз сосудов нижних конечно­стей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень вы­сокий).

• ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД типа 2. Риск 3 (высо­кий).

• ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).

• Феохромоцитома правого надпочечника. Степень АГ 3. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

 

 

Глава 2. Методы измерения артериального давления

 

 

2.1. Аускультативный метод измерения АД

Непрямое измерение АД (аускультативный метод), если оно правильно выполняется, является безопасным, относительно безболезненным и предоставляет достоверную информацию. Диагноз АГ у детей и подростков основывается исключительно на точности измерения АД этим методом.

2.1.1. Оснащение

АД обычно измеряют с помощью сфигмоманометра (ртутного или анероидного) и фонендоскопа (стетоскопа). Цена делений шкалы сфигмоманометра (ртутного или анероидного) должна составлять 2 мм рт.ст. Показания ртутного манометра оцениваются по верхнему краю (мениску) ртутного столбика. Ртутный манометр рассматривается в качестве «золотого стандарта» среди всех устройств, используемых для измерения АД, поскольку является наиболее точным и надежным инструментом. Ртутные манометры должны проверяться 1 раз в год. Анероидный манометр состоит из металлических мехов, которые расширяются при повышении давления воздуха в манжете, а величина давления оценивается по отметке на шкале, на которую указывает стрелка манометра. Показания анероидного сфигмоманометра необходимо анероидного сфигмоманометра отличаются от ртутного манометра на > 3 мм, то проводится его калибровка.

Фонендоскоп (стетоскоп) должен иметь насадку с раструбом или мембраной для выслушивания звуков низкой частоты. Наушники фонендоскопа (стетоскопа) должны соответствовать наружному слуховому проходу исследователя и блокировать внешние шумы.

2.1.2. Обстановка и подготовка пациента к измерению АД

Измерение АД следует проводить в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где измеряется АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Для соблюдения этих условий могут использоваться подручные средства; например, подушка, чтобы увеличить высоту стула, или книга, чтобы поддержать руку пациента на должном уровне. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки пациента. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжеты, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может изменить уровень АД на 0,8 мм ртст. на каждый 1 см отклонения манжеты: завысить АД при положении манжеты ниже уровня сердца и занизить АД при положении манжеты выше уровня сердца. Опора спины пациента на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

АД следует измерять на правой руке в положении сидя не раньше, чем через 1 ч после приема пищи, употребления кофе, прекращения ФН, курения, пребывания на холоде. Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука — удобно лежать на столе при измерении АД в положении сидя, или на кушетке при измерении АД в положении лежа, ладонью кверху. Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 мин. Измеряющий АД должен вкратце объяснить пациенту суть процедуры, чтобы избежать защитной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения АД. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

2.1.3. Размер и положение манжеты

Необходимо правильно подобрать манжету, соответствующую окружности плеча пациента (ребенка, подростка или взрослого), (Приложение 1). Ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты должна составлять, по крайней мере, 40% окружности плеча, длина резиновой камеры манжеты должна покрывать от 80% до 100% окружности плеча. Окружность плеча измеряется сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см на середине расстояния между локтевым и акромиальным отростками лопатки. Манжета накладывается так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край ее был на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча пациента. Резиновые трубки, соединяющие манжету с манометром, должны располагаться латерально (по наружной поверхности плеча).

2.1.4. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету (пальпаторный метод оценки
уровня САД)

Эта процедура необходима для установления приблизительного уровня САД для обеспечения адекватного нагнетания воздуха в манжету с минимальным дискомфортом для пациента при более точном аускультативном методе определения АД. Пальпаторный метод позволяет также исключить «аускультативный провал», определить

САД у детей младшего возраста и при очень низком АД (шок). Уровень САД при этом на 5-10 мм ртст. ниже по сравнению с показаниями аускультативного метода измерения.

Для оценки величины САД пальпаторным методом необходимо:

• определить пульсацию лучевой или плечевой артерии в локтевом сгибе, характер и ритм пульса;

• пальпируя лучевую или плечевую артерию быстро накачать воздух в манжету до 60-70 мм рт.ст, далее, наблюдая за показаниями манометра, продолжать медленно со скоростью 10 мм ртст. нагнетать воздух до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация на лучевой или плечевой артерии;

• медленно выпуская воздух из манжеты (со скоростью 2 мм рт.ст. /сек.) отметить по показаниям манометра момент возобновления пульсации. Показания манометра в момент исчезновения пульсации при нагнетании воздуха в манжету и ее возобновления во время медленного стравливания воздуха из манжеты будут соответствовать приблизительному уровню САД;

• полностью выпустить воздух из манжеты.

При последующих измерениях воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт.ст. выше уровня САД, определенного пальпаторно.

Таблица 1. Характеристика тонов Короткова

 

Фаза	Характеристика тонов Короткова
I (KI)	Звуки слабые, постукивающие с постепенно нарастающей интенсивностью
I (KII)	Звуки более продолжительные, приглушенные, шуршащие
III (KIII)	Звуки отчетливые и громкие
IV (KIV)	Звуки мягкие, приглушенные, менее различимы
V (KV)	Полное исчезновение звуков

 

2.1.5. Положение стетоскопа

Пальпаторно определяется местоположение плечевой артерии в локтевом сгибе (артерия располагается медиальнее сухожилия двуглавой мышцы). Насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается с легким надавливанием над областью максимальной пульсации плечевой артерии в локтевом сгибе так, чтобы не касаться нижнего края манжеты или трубок. Соприкосновение с ними нарушает восприятие тонов Короткова.

При измерении АД на нижних конечностях насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается в подколенной ямке, над областью максимальной пульсации подколенной артерии.

2.1.6. Накачивание и сдувание манжеты

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня (на 30 мм рт.ст. выше уровня САД, определенного пальпаторно) должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету нарушает венозный отток, усиливает болевые ощущения и «смазывает звук». Воздух из манжеты выпускают со скоростью снижения ртутного столбика 2 мм рт.ст./сек., а с появлением тонов Короткова — 2 мм рт.ст. на каждый удар пульса. Если мениск ртутного столбика в момент появления или исчезновения тонов Короткова находится между двумя делениями шкалы манометра, то показания САД или ДАД оцениваются по ближайшему верхнему значению. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру спустя 2­3 мин. Знание отличительных особенностей различных фаз тонов Короткова (таблица 1) позволяет наиболее точно определить уровни САД и ДАД. Точность определения АД также зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

2.1.7. Систолическое АД

Уровень САД определяют по началу I фазы тонов Короткова — по первому из серии следующих друг за другом тонов, т.е. за первым тоном обязательно должен следовать второй тон. Одиночный тон в начале фазы, когда за первым тоном следует тишина — аускуль-тативный провал, игнорируется.

2.1.8. Диастолическое АД

Значение ДАД определяют по началу V фазы тонов Короткова — по тишине, следующей за последним тоном IV фазы. Последний тон в конце фазы, даже если он одиночный, когда последнему тону предшествует аускультативный провал, всегда учитывается. Аускультацию нужно продолжать на протяжении 20 мм после исчезновения последнего тона, а при ДАД > 90 мм рт.ст. — на протяжении 40 мм, поскольку после аускультативного провала тоны могут возобновиться. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного Дад. Умение правильно оценить начало и окончание I — IV фаз тонов Короткова имеет большое клиническое значение, особенно, при измерении АД у пациентов с нарушенным ритмом сердца.

Отсутствие V фазы, т.е. когда тоны Короткова выслушиваются до конца снижения ртутного столбика («феномен бесконечного тона»), может наблюдаться при высоком СВ: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, во время беременности. В этих случаях уровень ДАД оценивается по началу IV фазы — по первому из серии следующих друг за другом тонов Короткова.

2.1.9. Регистрация результатов измерения

В карте развития ребенка, истории болезни или анкете рекомендуется записать: на какой руке проводилось измерение, в каком положении (лежа, стоя или сидя), размер манжеты. Результаты измерения записываются в виде KI/KV (например: 120/70); если определялась IV фаза тонов Короткова — в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/70); при «феномене бесконечного тона», когда V фаза тонов Короткова равна 0 — в виде KI/KIV/KV (например: 120/78/00).

2.1.10. Повторные измерения

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 мин после полного выпускания воздуха из манжеты. Если показатели САД или ДАД различаются более чем на 5 мм рт.ст, то следует повторить измерение. Учитывается среднее значение из двух или более измерений, выполненных на одной руке.

Таблица 2. Причины появления возможных ошибок при измерении АД

 

Окружающая обстановка и оснащение	Исследователь	Пациент
Некомфортная температура в помещении	Неправильно подобранная манжета	Неправильное положение пациента
Нестандартное оборудование	Несоблюдение техники измерения	«Негативная» реакция на измерение АД
Неисправность манометра	Снижение	зрения Курение
Негерметичность системы	Снижение слуха	Прием пищи
Дефекты фонендоскопа (стетоскопа)	Психологический фактор (предпочтение цифр оканчивающихся на «0» и «5»)	Употребление кофе
		Употребление алкоголя
		Изменения температуры тела
		ФН
		Боль

 

2.1.11. Измерение АД на нижних конечностях и в других положениях

На нижних конечностях АД измеряется в положении лежа на животе. Манжета соответствующего размера (приложение 1) накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше коленного сгиба. Плотность наложения манжеты: между ней и поверхностью бедра пациента должен проходить указательный палец. Головка фонендоскопа должна находиться над проекцией подколенной артерии в подколенной ямке. Использование несоразмерно большой манжеты дает показатели АД ниже истинных, а маленькой — завышает результаты измерений. При использовании манжет необходимого размера для руки и ноги АД на нижних конечностях должно быть выше.

Измерение АД в положении сидя и стоя можно проводить с 3-летнего возраста ребенка. До 3-летнего возраста АД измеряется в положении лежа.

2.1.12. Ошибки, возникающие при измерении АД

Ошибки при измерении АД могут быть связаны с оснащением, лицом, проводящим измерение, и пациентом (таблица 2). Из-за этих ограничений в надежности результатов проводятся повторные измерения АД.

2.2. Суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование АД (СМАД) — метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.

2.2.1. Показания к проведению СМАД

Показаниями к СМАД служат:

• установление диагноза АГ по принятым критериям;

• значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

• подозрение на «гипертензия белого халата» (white coat hypertension);

• появление симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

• АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;

• перед началом медикаментозной терапии антиги-пертензивными препаратами и в процессе лечения для оценки ее эффективности.

2.2.2. Противопоказания и возможные осложнения

Абсолютных противопоказаний к применению СМАД у детей и подростков нет. Возможные осложнения:

• отек предплечья и кисти;

• петехиальные кровоизлияния;

• контактным дерматит.

 

2.2.3. Программирование мониторов (план измерений)

План измерений предусматривает установление дневного (06.00-24.00) и ночного (00.00-06.00) периодов. Кратность измерений в дневной период — 1 раз в 15 мин, в ночной период — 1 раз в 30 мин.

Периоды сна и бодрствования фиксируются пациентом нажатием кнопки «событие» на мониторе. Начало ночного периода (для расчетов) — через ~ 1 час после, а дневного — за 1 час до нажатия кнопки «событие». При статистической обработке данных, смещение дневного периода на ±1 час не влияет на средние показатели. Редактирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после переноса данных из монитора в компьютер.

При программировании мониторов, необходимо выбрать соответствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измерений, для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреждения волнений от полученных высоких значений

АД.

2.2.4. Методика установки монитора

Монитор помещается в футляр и закрепляется на теле пациента. Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребенка (приложение 1). Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длительностью измерений (локальная потливость, механическое раздражение кожи и т. п.), манжету можно накладывать поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка «arteria» находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент, при необходимости, смог надеть поверх манжеты другую одежду.

После установки монитора необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. Во время СМАД ритм жизни ребенка должен быть обычным, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузках, ребенок или его родители должны сделать соответствующую запись в дневнике. О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент, если пациент шел или бежал, необходимо остановиться, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если пациент сидел или лежал, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась на момент включения прибора. Плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. При неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. Мониторы оснащены кнопкой «внеочередное измерение», которую пациент может нажать при возникновении приступов головной боли, боли в области сердца, головокружении и т. д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС.

2.2.5. Оценка результатов мониторирования

При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются следующие группы параметров:

• средние значения АД (САД, ДАД, ПАД и срАД) за сутки, день и ночь;

• максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток;

• показатели «нагрузки давлением» (ИВ гипертензии, ИП гипертензии) за сутки, день и ночь;

• вариабельность АД;

• СИ(СНСАД);

• УП АД (величина и скорость УП АД);

• длительность гипотонических эпизодов (ИВ и ИП гипертензии) в различные периоды суток.

Средние значения АД (САД, ДАД, срАД, ПАД) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень АГ. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста представлены в Приложении 2.

Индекс времени (ИВ) АГ или «доля повышенного АД» позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 ч или отдельно для каждого времени суток.;качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени принимают значения 95-го процентиля для соответствующего пола и роста (Приложение 2), а в ночной период — величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. ИВ АГ у здоровых детей и подростков не должен превышать 10%. ИВ АГ < 25% свидетельствует об АГ белого халата. При лабильной АГ ИВ АГ составляет 25-50%. Стабильная АГ диагностируется при ИВ АГ не менее 50% в дневное и/ или ночное время.

Индекс площади (ИП) рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального АД.

Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков >16 лет можно использовать существующие в настоящее время нормативы вариабельности для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт.ст, для ДАД в дневное время — 14 мм рт.ст, а в ночное время 12 мм рт.ст.

Суточный индекс (СИ — СНС АД) показывает разность между средними дневными и ночными значениями аД в процентах от дневной средней величины.

Оптимальной является СНС АД от 10% до 20% по сравнению с дневными показателями. По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:

• нормальная (оптимальная) СНС АД (в англоязычной литературе «dippers») — СИ 10-20%;

• недостаточная СНС АД («non-dippers») — 0 < СИ <10%;

• повышенная СНС АД ("over-dippers") - СИ > 20%;

• устойчивое повышение ночного АД («night-peakers») — СИ < 0.

Утренний подъем АД (величина и скорость УП АД). Величина УП АД оценивается по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость УП АД оценивается по соотношению величины и времени УП АД.

 

 

Глава 3. Диагностика и дифференциальная артериальной гипертензии

Теги: гипертензия диагностика 3.1. Алгоритм оценки уровня АД

В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, метод диагностики АГ, используемый у лиц > 18 лет, для данной категории пациентов не применим.

Для диагностики АГ у детей и подростков используются специальные таблицы, основанные на результатах популяционных исследований, и состоят из следующих этапов (рисунок 1):

• определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (Приложение 3);

• вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом 2­3 мин;

• сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента (Приложения 4 и 5);

• сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (Приложения 4 и 5).

В случае если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.

Стеноз почечных артерий	Паренхиматозные заболевания почек	Реноваскулярная патология	Паренхиматозные заболевания почек
Врожденные аномалии почек	Опухоль Вильмса	Коарктация аорты	Реноваскулярная АГ
Коарктация аорты	Нейробластома	Эссенциальная АГ	Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма
Бронхолегочная дисплазия	Коарктация аорты	Болезнь и синдром Иценко-Кушинга	Феохромоцитома
	Опухоль надпочечников (кортикостерома)	Феохромоцитома	Болезнь и синдром Иценко Кушинга
	Болезнь Иценко-Кушинга (аденома гипофиза)	Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу)	Узелковый полиартериит
	Феохромоцитома	Узелковый полиартериит	Узелковый полиартериит

 

3.1.1. Критерии нормального, высокого нормального АД и АГ

Нормальное АД — средние уровни САД и ДАД на трех визитах < 90-го процентиля для определенного возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД — средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах > 90-й процентиля, но < 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста, или > 120/80 мм рт.ст. (даже если это значение < 90-го процентиля). АГ — средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах > 95-го процентиля для определенного возраста, пола и роста.

3.2. Диагностика и дифференциальная диагностика первичной и вторичных АГ

Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной распространенности в различных возрастных периодах представлены в таблице 3.

3.2.1. Сбор анамнеза

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:

• жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);

• уровень АД и продолжительность АГ;

• патология беременности и родов (преждевременные роды);

• патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, малая МТ для данного срока беременности);

• черепно-мозговая травма и травма живота;

• преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек < 8 лет, у мальчиков < 10 лет);

• пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);

• проводимая ранее антигипертензивная терапия;

• избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения МТ, уровня и характера ФА;

• употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотические средства и другие стимуляторы, в т.ч. растительного происхождения (пищевые добавки);

• отягощенная наследственность по ГБ, другим ССЗ и СД (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте < 55 лет);

• психологические и средовые факторы: характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания.

3.2.2. Клиническое обследование

Клиническое обследование проводится для выявления АГ и ПОМ, а также для исключения вторичной АГ. Целенаправленное объективное исследование должно включать:

• антропометрические измерения (МТ, ДТ и ОТ)

• вычисление ИМТ — ИК: отношение МТ в кг к квадрату ДТ в м² с оценкой его клинической значимости (Приложение 6);

• измерение АД на верхних и нижних конечностях;

• АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях (при коарктации аорты);

• осмотр кожных покровов:

 

■ пятна цвета «кофе с молоком»;

■ красно-синюшная дисколорация кожи конечностей (livedo reticularis);

■ стрии;

■ «черный акантоз»

■ (acantosis nigricans) нейрофиброматозные узлы;

■ повышенная влажность кожи;

• исследование глазного дна:

■ спазм и сужение артерий;

■ геморрагии; экссудация;

■ отек соска зрительного нерва;

• исследование области шеи:

■ шум над сонной артерией при аускультации;

■ набухание яремных вен;

■ увеличение щитовидной железы;

• исследование сердечно-сосудистой системы:

■ оценка пульса на обеих руках;

■ ритм и ЧСС;

■ верхушечный толчок;

■ сердечный толчок;

■ щелчки, шумы, III и IV тоны;

• исследование бронхолегочной системы:

■ одышка;

■ хрипы;

• исследование органов брюшной полости:

■ объемные образования, патологическая пульсация;

■ шум над брюшной аортой;

• исследование конечностей:

■ пульс на периферических артериях;

■ шум на бедренной артерии;

■ отеки;

• исследование неврологического статуса:

■симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики;

• оценка полового развития по шкале Таннера (Приложение 7).

 

3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы/ исследования

Рутинные лабораторные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых ФР. Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний. Более содержательная оценка сердечно-сосудистой системы может быть дана после проведения специальных исследований (таблицы 4 и 5).

ТТГ, T3, T4 в сыворотке крови; ПГТТ

Таблица 5. Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ

 

Наименование патологии	Лабораторные и диагностические процедуры
Заболевания почек	Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровен ь белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия; УЗИ почек.
Заболевания сердца и сосудов	ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография.
Заболевания щитовидной железы	Уровень ТТГ, Т3 (свободный), Т4 (свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.
Феохромоцитома	Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче; УЗИ надпочечников; КТ или МРТ надпочечников.
Синдром Иценко-Кушинга	Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников.
Первичный гиперальдостеронизм	Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вены; проба с дексаметазоном.
Гиперпаратиреоидизм	Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей кисти.
Ожирение	Приложение 6.
ИМТ
ПОМ
ГЛЖ	ЭКГ: признак Соколова-Лайона — [S (V1+R (V5 или V6)] > 38мм; ЭхоКТ: ИММЛЖ (у мальчиков) > 47,58 г/м^2,7, ИММЛЖ (у девочек) > 44,38 г/м^2,7
Сопутствующие состояния
СД [2]	Глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл Глюкоза плазмы через 2 часа > 11,1 ммоль/л или > 200 мг/дл
МС	Приложения 8 и 9

По результатам проведенного обследования можно установить критерии стратификации риска, адаптированные для детей и подростков: ФР ССЗ, ПОМ и сопутствующие состояния (таблица 6).

3.2.4. Факторы/ риска сердечно-сосудистых заболеваний

Важнейшими ФР ССЗ помимо АГ являются курение, отягощенный семейный анамнез по ранним ССЗ, метаболические ФР: избыточная МТ и ожирение, ДЛП — повышение уровня ОХС, ХС ЛПН, ТГ и снижение ХС ЛВП, нарушения углеводного обмена — повышенный уровень глюкозы натощак и НТГ, выявляемое при ПГТТ.

Критерии ожирения, ДЛП, нарушений углеводного обмена у детей и подростков разного пола отличаются, о