Диагностика и лечение вторичных форм АГ

Установить причину АГ удается лишь у небольшой части пациентов - у 5-10% взрослых лиц, страдаю­щих АГ. Скрининг больных с целью выявления вто­ричных форм АГ основывается на изучении анамнеза заболевания, физикальном обследовании и инстру­ментально-лабораторных методах исследования. На­личие вторичной формы АГ можно предположить при тяжелой и/или быстро прогрессирующей АГ, ре­зистентной к проводимой терапии. В этих случаях не­обходимо проводить целенаправленное обследова­ние для уточнения этиологии АГ.

АГ, связанная с патологией почек

Патология почек - наиболее частая причина вто­ричной АГ. УЗИ почек - неинвазивный метод, помога­ющий определить размер, форму, соотношение кор­кового и мозгового вещества почек, наличие обструк­ции в мочевыводящих путях и объемных образова­ний в почках. Метод позволяет диагностировать по- ликистоз почек, опухоли почек и судить о возможных структурных изменениях в чашечно-лоханочной сис­теме. В настоящее время УЗИ позволяет реже исполь­зовать внутривенную урографию с введением контра­стного вещества, способного оказать нефротоксическое действие.

Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мо­чи помогает обнаружить эритроциты, лейкоциты, ци­линдры, клетки эпителия. О патологии почек свиде­тельствует протеинурия. Определение относитель­ной плотности мочи и концентрации креатинина в сыворотке крови позволяет судить о функциональ­ном состоянии почек. Эти исследования являются скрининговыми и должны проводиться всем боль­ным АГ. При наличии патологических изменений по­казано более детальное обследование: количествен­ные и специальные методы исследования мочи, в том числе бактериологическое - посев мочи с количест­венной оценкой степени бактериурии, радиологиче­ские методы - ренография с раздельным исследова­нием функции обеих почек. Важное диагностическое значение имеют КТ и МРТ почек. По показаниям вы­полняется биопсия почки.

АГ при поражении почечных артерий

Вазоренальная или реноваскулярная АГ - вторая по распространенности форма вторичной АГ, которая вызвана одно- или двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий. Наиболее частой причиной вазоренальной АГ, особенно в пожилом возрасте, является атеросклероз почечных артерий (-75% случаев). Фибромышечная дисплазия чаще по­ражает лиц молодого возраста и является второй по частоте причиной реноваскулярной АГ (25%). Внезап­ное развитие или ухудшение течения АГ, резистент­ность к медикаментозной терапии - клинические проявления, позволяющие предположить наличие ва­зоренальной АГ. При стенозе почечных артерий при­мерно у 40% больных возможен систолический шум над брюшным отделом аорты, отмечается прогресси­рующее снижение функции почек.

Важное диагностическое значение имеют инстру­ментальные методы оценки асимметрии размеров, формы и функции почек, в частности УЗИ. Разница в размере почек, превышающая 1,5 см, - характерный признак вазоренальной АГ, однако указанную асим­метрию можно обнаружить только у 60-70% больных. Дуплексное сканирование с цветовым допплеров- ским картированием почечных артерий позволяет выявить стенозы почечных артерий, особенно лока­лизованные в устье сосуда. Чувствительность и специ­фичность метода во многом определяются опытом исследователя. С диагностической целью использу­ются радиоизотопные методы исследования, позво­ляющие обнаружить асимметрию ренограмм, указы­вающую на стеноз почечных артерий. Информатив­ным методом диагностики вазоренальной АГ является МРА; по некоторым данным, чувствительность этого метода превышает 95%. Высокоинформативный и чувствительный метод - спиральная КТ. При призна­ках, позволяющих заподозрить стеноз почечных ар­терий, подтвердить диагноз можно методом брюш­ной ангиографии. Это исследование - «золотой стан­дарт» для диагностики стеноза почечных артерий. Ан­гиография противопоказана при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов и прогрессирую­щей ХПН. Катетеризация почечных вен с исследова­нием соотношения активности ренина в плазме (АРП) крови с обеих сторон и в нижней полой вене не является в достаточной мере чувствительным и спе­цифичным методом и не может быть рекомендована для скрининга, но позволяет оценить функциональ­ную значимость стеноза почечной артерии.

Основные методы лечения: медикаментозная тера­пия, ангиопластика и стентирование пораженных по­чечных артерий, традиционное хирургическое лече­ние. Длительная медикаментозная терапия при дока­занном функционально значимом стенозе почечных артерий не может считаться оправданной. В состав антигипертензивной комбинированной терапии включают АК, диуретики, а также препараты, блокиру­ющие РААС, под контролем величины креатинина и калия в сыворотке крови. Применение их противопо­казано при двустороннем гемодинамически значи­мом стенозе почечных артерий или стенозе почеч­ной артерии единственной почки. При атеросклеро- тической этиологии вазоренальной АГ присоединяют гиполипидемическую терапию, применяют в неболь­ших дозах аспирин.

Феохромоцитома

Феохромоцитома - опухоль, секретирующая кате- холамины, в 90% случаев развивается из хромаффин- ных клеток мозгового слоя надпочечников, реже - из экстраадреналовой хромаффинной ткани в симпати­ческих ганглиях и параганглиях различной локализа­ции. Частота выявления феохромоцитом среди боль­ных АГ составляет 0,1-0,8%. Более чем в 80% случаев феохромоцитома - доброкачественная опухоль. Диа­метр опухолей достигает от 1 до 15 см. В 7-10% случа­ев феохромоцитомы могут быть составной частью наследственных синдромов, среди них синдром мно­жественной эндокринной неоплазии (МЭН) типа 2А, реже - типа 2Б, болезнь Хиппеля-Линдау, болезнь Ре- клингхаузена в сочетании с кожным нейрофиброма- тозом. При подозрении на наследственную форму за­болевания рекомендовано проведение генетического исследования. Выделяют различные варианты клини­ческого течения феохромоцитом: кризовое - в 40-50% случаев, постоянная (стабильная) АГ без ГК - в 30-50% случаев. Нормальный уровень АД выявляет­ся у 13% больных. Наиболее характерные проявления ГК: внезапное быстрое повышение АД до высокого уровня, учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов, потливость, чувство беспокойства, страха. Показанием для обязательного обследования с целью возможного выявления феохромоцитомы являются следующие симптомы: кризовое течение АГ, гипертонический криз, провоцируемые приемом не­которых лекарств, наркозом, физической нагрузкой или другими факторами, стабильная АГ, рефрактер­ная к проводимой АГТ, пароксизмальная тахикардия, наличие семейных наследственных синдромов (МЭН типа 2А или 2Б), а также ближайшее родство с этими больными, инциденталома, выявленная при КТ или МРТ. Лабораторные методы диагностики включают: определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина) в плазме крови и конъюгированных метанефринов в моче (чувстви­тельность метода 98%), определение свободных кате- холаминов в плазме крови - менее надежный метод, обладает низкой специфичностью, определение кон­центрации катехоламинов или их метаболитов в мо­че, собранной за сутки или за 3 ч после начала криза, - метод малоспецифичен, возможны ложноположи- тельные результаты при приеме некоторых препара­тов и пищевых продуктов. В сомнительных случаях для подтверждения гормональной активности опухо­ли проводятся фармакологические пробы, направ­ленные на стимуляцию или супрессию секреции ка­техоламинов; пробы могут давать ложноположитель- ные и ложноотрицательные результаты, сопряжены с осложнениями и применяются редко. Методы топи­ческой диагностики: УЗИ позволяет выявить опухоли, если их диаметр превышает 2 см; высокочувствитель­ные методы - КТ и МРТ. Метод радиоизотопного ска­нирования с использованием метайодобензилгуани- дина (¹²³-I MIBG или MIBG) позволяет подтвер­дить функциональную активность феохромоцитом, выявленных в надпочечниках методами КТ или МРТ, диагностировать опухоли из хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации, а также метастазы злокачественных феохромоцитом.

Хирургическое удаление феохромоцитом - един­ственный радикальный метод лечения этого заболе­вания. Перед операцией для коррекции АД применя­ются а-АБ, по показаниям в дальнейшем к ним могут быть присоединены р-АБ. Монотерапия р-АБ без дос­таточной блокады а-адренорецепторов может приве­сти к резкому повышению АД.

Первичный альдостеронизм

При первичном гиперальдостеронизме (синдром Конна) АГ развивается на фоне гиперпродукции аль­достерона аденомой коры надпочечников. Распрост­раненность этого заболевания составляет 1-11%. У большинства больных наблюдается умеренная и тя­желая АГ, резистентная к медикаментозной терапии.

Характерными клиническими проявлениями являют­ся: мышечная слабость, парестезии, судороги, никту- рия. У части пациентов течение заболевания может быть малосимптомным. Сходные клинические прояв­ления наблюдаются и при неопухолевых формах ги­перальдостеронизма: в 70% случаев наблюдается дву­сторонняя гиперплазия коры надпочечников, реже односторонняя гиперплазия коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм), а также се­мейная форма гиперальдостеронизма I типа (гипе­ральдостеронизм, корригируемый глюкокортикои- дами). В редких случаях (не более 1%) причиной пер­вичного альдостеронизма может быть злокачествен­ная опухоль. У большинства (-80%) больных с адено­мой или гиперплазией коры надпочечников избы­точная секреция альдостерона сопровождается гипо- калиемией - калий в плазме крови <3,6 ммоль/л. Поэ­тому для скрининга больных с первичным альдосте- ронизмом используют определение содержания ка­лия в плазме крови, а также наличие гипокалиемиче- ских изменений, по данным ЭКГ. Категории пациен­тов с высоким риском наличия первичного альдосте­ронизма (с относительно высокой его распростра­ненностью) подлежат обследованию (скрининг) для возможного выявления этого заболевания. Скрининг проводят при АГ 2-3 степени, при АГ, рефрактерной к проводимой АГТ, при наличии гипокалиемии (спон­танной или индуцированной диуретиками), при со­четании АГ и выявленной, по данным КТ или МРТ, ин- циденталоме, при семейном анамнезе АГ или цереб- роваскулярных осложнениях в возрасте до 40 лет, у родственников 1 степени родства пациентов с пер­вичным альдостеронизмом и АГ. Для уточнения функ­ционального состояния надпочечников исследуют концентрацию альдостерона и АРП. Предварительно (не менее чем за 4 недели) отменяют лекарственные препараты, влияющие на эти показатели, в первую очередь |3-АБ, ИАПФ, БРА, диуретики, спиронолактон. Для обеспечения контроля АД при высоком его уров­не допускается прием препаратов с минимальным воздействием на РААС: верапамила, а-АБ. Для аденомы (альдостеромы) и гиперплазии коры надпочечников характерна повышенная секреция альдостерона (>150 пг/мл) и низкая АРП, которая не превышает 1 нг/мл/ч после стимулирующего воздействия ходьбы (1-2-часовой) или фуросемида. Для скрининга низ- коренинового гиперальдостеронизма анализируют также соотношение концентрации альдостерона к АРП; величина данного коэффициента зависит от единиц измерения, нижней границы определения АРП; при низком уровне АРП имеет место повышен­ная вероятность ложноположительных результатов. После скрининга больных с низкорениновой фор­мой гиперальдостеронизма проводят дополнитель­ные нагрузочные тесты для дифференциальной диаг­ностики альдостеромы и гиперплазии коры надпо­чечников, поскольку тактика лечения этих форм АГ различна: больные с альдостеромой успешно лечатся хирургически, а больным с двусторонней гиперпла­зией коры надпочечников показано медикаментоз­ное лечение. С целью дифференциальной диагности- ки применяют тест с 4-часовой ходьбой и другие на­грузочные пробы, направленные на стимуляцию или подавление показателей РААС (с каптоприлом, натри­евой нагрузкой, физиологическим раствором, флюд- рокортизоном). Выбор нагрузочной пробы зависит от состояния пациента (величины АД), а также опыта и предпочтений врача. Проба с дексаметазоном поз­воляет выявить больных с семейной формой гипер- альдостеронизма I типа. Диагноз этого заболевания подтверждается при генетическом исследовании - выявлении химерного гена, патогномоничного для данного моногенного заболевания. Генетическое тес­тирование показано пациентам с проявлениями низ- коренинового гиперальдостеронизма в молодом воз­расте (до 20 лет), а также с отягощенным семейным анамнезом по низкорениновому гиперальдостеро- низму или нарушениям мозгового кровообращения в молодом возрасте (до 40 лет).

Для визуализации изменений в надпочечниках и уточнения стороны локализации опухоли выполняют КТ или МРТ. О гормональной активности выявленных в надпочечниках структурных изменений можно су­дить по результатам проведения флебографии надпо­чечников и раздельной катетеризации вен надпочеч­ников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечни­ков. Функциональное состояние надпочечников мож­но оценить также при радионуклидной визуализации с помощью меченого холестерина. Решение о тактике лечения принимается только после сопоставления структурных изменений надпочечников и их функ­циональной активности.

Хирургическое удаление альдостером (открытая адреналэктомия или эндоскопическая техника) у 50-70% больных приводит к нормализации или зна­чительному снижению АД. До хирургического удале­ния альдостером, а также у пациентов с двусторон­ней гиперплазией коры надпочечников применяют спиронолактон, при недостаточном антигипертен- зивном эффекте возможно присоединение АК. У больных с семейной формой гиперальдостеронизма I типа проводят терапию ГКС (дексаметазон).