Установление диагноза и стадии гб

Учитывая особенности АГ у детей и подростков (связь с СВД, часто лабильный характер АГ), диагноз ГБ следует ставить только у подростков > 16 лет в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение > 1 года или ранее (в возрасте <16 лет) — при наличии ПОМ.

ГБ I стадии предполагает отсутствие изменений в органах- мишенях.

ГБ II стадии предполагает наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.

3.3.4. Примеры/ формулирования диагноза
АГ, I ст., низкий риск.

АГ, II ст., высокий риск. ГБ, I стадия, низкий риск. ГБ, II стадия, высокий риск.

Если у пациента повышенный уровень АД при динамическом наблюдении регистрируется непостоянно, ставится диагноз: Лабильная АГ.

Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки СВД, то диагноз можно сформулировать следующим образом: Лабильная АГ, СВД.

Глава 4. Лечение и профилактика артериальной гипертензии

Целью лечения АГявляется достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития рансних ССЗ и летальности.

Задачи лечения АГ:

• достижение целевого уровня АД, которое должно быть < 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста;

• улучшение КЖ пациента;

• профилактика ПОМ или обратное развитие имеющихся в них изменений;

• профилактика ГК.

 

4.1. Общие принципы ведения детей и подростков с артериальной гипертензией

•
При наличии у ребенка или подростка высокого нормального АД медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуют немедикаментозное лечение и наблюдение.

• При выявлении у ребенка или подростка АГ I ст. низкого риска медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6-12 мес. немедикаментозного лечения.

• При выявлении у ребенка или подростка АГ I ст. высокого риска или АГ II ст. медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.

• Перед началом медикаментозного лечения желательно проведение СМАД. Если при СМАД обнаружено, что ИВ АГ в дневное или ночное время > 50%, то это служит показанием к назначению медикаментозного лечения. Если ИВ АГ < 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.

• Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний: ожирение, СД, ГЛЖ, функциональное состояние почек, ВНС и др..

• Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный антигипертензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку этого лекарственного средства.

• При отсутствии антигипертензивного эффекта или плохой переносимости лекарственный препарат, меняется на препарат другого класса.

• Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме.

• При неэффективности монотерапии возможно назначение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.

• Оценка эффективности антигипертензивного лечения проводится через 8-12 нед. от начала лечения.

• Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения — 3 мес, предпочтительнее — 6-12 мес.

• При адекватно подобранной терапии после 3 мес. непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

• Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 мес.

Показанием к немедикаментозному лечению у детей и подростков следует считать наличие у них высокого нормального АД или АГ.

Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение содержит в себе следующие компоненты: снижение избыточной МТ, оптимизация ФН (Приложение 10), отказ от курения и алкоголя, рационализация питания.

 

 

4.2.1. Снижение избыточной массы тела

Для оценки МТ необходимо использовать ИК (Приложение 6). Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию ФА и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона). Снижение избыточной МТ уменьшает уровень АД и способствует нормализации сопутствующих ФР, таких как ДЛП, ГЛЖ. ИМТ и величина возрастной прибавки в весе коррелируют с риском развития АГ. Снижение ИМТ связано с усилением медикаментозного воздействия на лиц с АГ.

 

 

4.2.2. Оптимизация физической активности

Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать МТ, снизить АД, повысить уровень ХС ЛВП. Доказано, что аэробная ФН даже в отсутствие снижения МТ уменьшает уровни как САД, так и ДАД.

Для поддержания хорошего состояния здоровья (детям > 5 лет и подросткам) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 мин. умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 дня в нед. — интенсивным ФН (таблица 7).

Примеры умеренной ФА:

• Ходьба быстрым шагом (3 км за 30 мин.).

• Езда на велосипеде (8 км за 30 мин.).

• Танцы в быстром темпе (продолжительность 30 мин.).

• Игра в баскетбол (в течение 15-20 мин.).

• Игра в волейбол (в течение 45 мин.).

АГ I ст. при отсутствии органических поражений или сопутствующих ССЗ не может быть препятствием для занятий спортом. Необходимо каждые 2 мес измерять АД для оценки влияния физических упражнений на АД.

Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с АГ II ст. При АГ II ст. ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды ФА с выраженным статическим компонентом (тяжелая атлетика, виндсерфинг, бодибилдинг, армрестлинг). Предпочтение следует отдавать видам спорта с низким динамическим компонентом. Если АГ сочетается с другими ССЗ, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния.

 

 

4.2.3. Отказ от курения

Для подростка с АГ необходим полный отказ от курения. При каждом визите пациента к врачу надо спрашивать, курит ли он? Если «нет», то поддерживать его в этом, если «да», то настаивать на прекращении курения. Врачу следует сообщить ребенку о негативных последствиях курения в его возрасте, подчеркнуть преимущества отказа от курения: улучшение прогноза АГ, уменьшение частоты простудных заболеваний, повышение успехов в спорте, возможность тратить деньги на более интересные вещи, улучшение внешнего вида — важный аспект для девочек. Курящие родители должны знать, что вероятность начала курения у их детей очень высока.

Врач должен рекомендовать подростку, решившему бросить курить:

• избегать ситуаций, провоцирующих курение;

• вначале раз в 2 нед, а затем по мере необходимости посещать врача для поддержания «статуса некурения»;

• во избежание прибавки в весе повысить ФА и ограничить себя в потреблении высококалорийных продуктов;

• получить поддержку со стороны родителей и сверстников в намеренье бросить курить.

 

4.2.4. Отказ от употребления алкоголя

Рекомендуется полный отказ от употребления алкогольных напитков.

4.2.5. Рационализация питания

Диетотерапия АГ является необходимым компонентом комплексного лечения и направлена на нормализацию АД с помощью понижения возбудимости ЦНС, улучшения функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализацию водно-солевого баланса и тонуса сосудов.

Основные подходы к построению диетического рациона (Приложения 11 и 12):

• обеспечение физиологических потребностей детей в энергии и основных пищевых веществах: белках, жирах, углеводах в соответствии с возрастом;

• включение в рацион необходимого количества всех эссенциальных элементов пищи (незаменимых аминокислот, ПНЖК, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ);

• оптимальный жировой состав рациона, с ограничением насыщенных жиров, с содержанием растительных жиров не менее 30% от общего содержания жиров в диете, оптимальным соотношением со-3 и со-6 НЖК;

• изменение состава углеводов пищи, с учетом гли-кемического индекса продуктов и содержания в них пищевых волокон;

• ограничение потребления натрия, оптимизация его соотношения с калием в соответствии с возрастными физиологическими потребностями;

• формирование рационального режима питания у больных АГ.

Для модификации пищевого поведения у детей > 10 лет и подростков с эндокринными формами ожирения в индивидуальном порядке могут быть назначены ингибиторы активности липазы и анорексики.

4.3. Лечение вегетативных нарушений

• Физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц.

• Массаж.

• Иглорефлексотерапия.

• Водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ).

• Психофизиологический тренинг.

• Медикаментозное лечение:

 

■ препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин);

■ ноотропные или ГАМК-ергические препараты (пантогам, аминалон, фенибут).

Препараты могут назначаться в виде монотерапии курсами продолжительностью не менее 1 мес, возможно чередование препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год.

• Фитотерапия:

■ седативные травы — сбор из 6 трав: шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник; настой листьев эвкомии и шлемника; настой сушеницы болотной;

■ мочегонные травы — брусничный лист, толокнянка, березовые почки.

Фитотерапию следует проводить курсами продолжительностью 1 мес. 3-4 раза в год.

4.4. Медикаментозная терапия первичной и вторичных артериальных гипертензий

Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакоки-нетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрастах. Существенно затрудняет применение антигипертензивных препаратов отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.

Тем не менее, в настоящее время в лечении АГ у детей и подростков все же имеется опыт использования большого числа антигипертензивных препаратов 5 основных групп с уточненными дозами (таблица 8):

• ИАПФ;

• БРА;

• р-АБ;

• АК (дигидропиридиновые);

• ТД.

Возможность назначения этих препаратов была показана в рандомизированных, плацебо-контро-лируемых, клинических исследованиях или в серии клинических испытаний. Некоторые препараты включены в этот перечень на основании сложившегося мнения экспертов. Предпочтение следует отда-ватьлекарствам длительного действия (с 24-часовым контролем АД).

Применение антигипертензивных препаратов других групп для лечения первичной АГ (недиги-дропиридиновые АК, петлевые Д, калийсберегаю-щие Д, а-АБ, вазодилататоры, препараты центрального действия) не имеет доказательной базы. Эти медикаменты иногда используются при лечении некоторых вторичных АГ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Класс	Препарат	Уровень	Стартовая	Максимальная доза
лекарственных		доказательности	доза(для
препаратов			приема per os)
ИАПФ	Каптоприл	РКИ, Сис	0,3-0,5 мг/кг/сут. (в 2-3 приема)	450 мг/сут.
Эналаприл	РКИ	0,08 мг/кг/сут. (в 1 прием)	40 мг/сут.
Фозиноприл	РКИ	0,1 мг/кг/сут. (в 1 прием)	40 мг/сут.
Лизиноприл	РКИ	0,07 мг/кг/сут. (в 1 прием)	40 мг/сут.
Рамиприл	РКИ	2,5 мг/сут. (в 1 прием)	20 мг/сут.
БРА	Лозартан	РКИ	0,75 мг/кг/сут. (в 1 прием)	100 мг/сут.
Ирбесартан	РКИ	75-150 мг/кг/сут. (в 1 прием)	300 мг/сут.
Кандесартан	Сис	4 мг/кг/сут. (в 1 прием)	32 мг/сут.
Р-АБ	Пропранолол	РКИ, МЭ	1 мг/кг/сут (в 2­3 приема)	640 мг/сут.
Метопролол	РКИ	1-2 мг/кг/сут. (в 2 приема)	200 мг/сут.
Атенолол	Сис	0,5-1 мг/кг/сут. (в 1-2 приема)	100 мг/сут.
Бисопролол / гидрохлортиазид	РКИ	2,5/6,5 мг/сут. (в 1 прием)	10/6,25 мг/сут.
АК (дигидро-	Амлодипин	РКИ	0,06 мг/кг/сут. (в 1 прием)	10 мг/сут.
пиридиновые)	Фелодипин	РКИ, МЭ	2,5 мг/сут. (в 1 прием)	10 мг/сут.
Нифедипин замедленного высвобождения	Сис, МЭ	0,25-0,50 мг/кг/сут. (в 1-2 приема)	120 мг/сут.
ТД	Гидрохлортиазид	МЭ	0,5 мг/кг/сут. (в 1 прием)	25 мг/сут.
Хлорталидон	МЭ	0,3 мг/кг/сут. (в 1 прием)	25 мг/сут.
Индапамид с контролируемым высвобождением	Сис, МЭ	1,5 мг/сут. (в 1 прием)	1,5 мг/сут.

Примечание: * Включены/ лекарственные препараты, в отношении которых имеется опыт использования у детей и подростков; Сие -серия исследований; МЭ — мнение экспертов.

Перед началом медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие на назначение лекарственных препаратов не только родителей, но и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет, предварительно ознакомив родителей и его с инструкцией по применению препаратов.

4.4.1. Ингибиторы АПФ

ИАПФ — высоко эффективные, безопасные препараты с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек. ИАПФ применялись у детей со СКФ > 30 мл/мин. Назначение ИАПФ (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надежной контрацепции.

Основные побочные эффекты:: гипотония первой дозы, гиперкалиемия, сухой кашель, азотемия, отек Квинке. Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий. Особые показания: СД, МС, ГЛЖ, нарушение функции почек, протеинурия.

Особые замечания: контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 нед. лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 нед. лечения.

Имеется опыт использования следующих препаратов: каптроприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл.

4.4.2. Блокаторы рецепторов ангиотензина

БРА — новый класс антигипертензивных препаратов с доказанным антигипертензивным эффектом и органопротективными свойствами. Также как ИАПФ (кроме каптоприла) БРА использовались у детей со СКФ > 30 мл/мин. Назначение БРА (из-за их тератогенного эффекта) у сексуально активных девочек-подростков возможно только на фоне безопасной и надежной контрацепции.

В отличие от ИАПФ БРА не вызывают кашель, в остальном, основные побочные эффекты, противопоказания, особые показания и особые замечания совпадают с таковыми для ИАПФ.

Имеется опыт использования следующих препаратов: лозартан, ирбесартан, кандесартан.

4.4.3. в-адреноблокаторы

Ранее считалось, что р-АБ наряду с ТД являются основными лекарственными средствами для лечения АГ у детей и подростков. В настоящее время, в связи с появлением новых антигипертензивных препаратов других групп, их применение у детей и подростков ограничено.

Основные побочные эффекты:: брадикардия, атриовен-трикулярная блокада, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, ГЛП, мышечная слабость, нарушение потенции у юношей.

Противопоказания: ХОБЛ, нарушения проводимости, депрессия, ГЛП, СД, АГ у спортсменов, физически активных пациентов и сексуально активных юношей.

Особые показания: гиперкинетический тип кровообращения, тахиаритмии, гиперсимпатикотония.

Особые замечания: контроль уровня глюкозы, липи-дов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 нед. от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Имеется опыт использования следующих препаратов: пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол/ гидрохлортиазид.

4.4.4. Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)

В настоящее время известно, что при лечении АГ у детей и подростков использовались пролонгированные АК, производные дигидропиридина. Имеются данные об их эффективности в основном у детей > 6 лет.

Основные побочные эффекты: головокружение, гиперемия лица, периферические отеки, желудочно-кишечные расстройства, сердцебиение, мышечная слабость, лабильность настроения.

Противопоказания: беременность, выраженный стеноз устья аорты.

Особые показания: систолическая АГ, МС, ГЛЖ.

Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Имеется опыт ания следующих препаратов: амлодипин, фелодипин, нифедипин замедленного высвобождения.

4.4.5. Тиазидные диуретики

Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени, тем не менее, рандомизированных, клинических исследований с этими препаратами у их пациентов не проводилось. ТД в качестве антигипертензивных препаратов назначают в низких дозах. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития осложнений и побочных эффектов.

Основные побочные эффекты:: гипокалиемия, гипе-рурикемия, ГЛП, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония.

Особые показания: ожирение, систолическая АГ.

Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 нед. лечения.

Имеется опыт использования следующих препаратов: гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид с контролируемым высвобождением. Использование индапамида с контролируемым высвобождением в дозе 1,5 мг позволяет предотвратить развитие побочных эффектов, связанных с применением других тиазидных диуретиков.

4.4.6. Комбинированная терапия

Комбинированная антигипертензивная терапия у детей и подростков может применяться только в случае неэффективности монотерапии. К наиболее рациональным комбинациям относятся:

ИАПФ + Д; БРА + Д; ИАПФ + АК; АК + Д; р-АБ + Д.

4.4.7. Медикаментозная терапия вторичных артериальных гипертензий

Медикаментозная антигипертензивная терапия вторичных АГ зависит от природы АГ, ст. повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений. При вторичной АГ II ст., наряду с препаратами 5 основных классов, применялись р-АБ — доксазозин 1 раз в сут в стартовой дозе 1 мг/сут., максимальная доза 4 мг/сут.; празозин 3 раза в сутки в стартовой дозе 0,05-0,1 мг/кг/ сут., максимальная доза 0,5 мг/ кг/ сут.; вазодилататоры — гидралазин 3­4 раза в сутки в стартовой дозе 0,25 мг/ кг/сут., максимальная доза 200 мг/ сут.; миноксидил 2-3 раза в сутки в стартовой дозе 0,1-0,2 мг/кг/сут., максимальная доза 50 мг/сут.; препараты центрального действия — клонидин 2­3 раза в сутки в стартовой дозе 5-10 мкг/ кг/ сут., максимальная доза 0,9 мг/сут; метил-допа 3-4 раза в сутки в стартовой дозе 5 мг/кг/сут., максимальная доза 3 г/сут; петлевые диуретики — фуросе-мид 1-2 раза в сутки в стартовой дозе 0,5-2,0 мг/кг/сут., максимальная доза 6 мг/кг/сут; калийсберегающие диуретики — спиронолактон 1-2 раза в сутки в стартовой дозе 1 мг/кг/сут., максимальная доза 100 мг/сут.; триамтерен 2 раза в сутки в стартовой дозе 1 — 2 мг/ кг/ сут., максимальная доза 300 мг/ сут.

Многие вторичные АГ (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, альдостерома, коарктация аорты) подлежат хирургическому лечению.

4.5. Лечение неотложных состояний (гипертонического криза)

Гипертонический криз — это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. ГК чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

У детей и подростков выделяют ГК двух типов:

• первый тип ГК характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки);

• второй тип ГК протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.

Клиническая картина ГК характеризуется внезапным ухудшением общего состояния; подъемом САД > 150 мм рт.ст. и/или ДАД > 95 мм рт.ст, резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.

Основная цель купирования ГК — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (< 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6-12 ч АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

Для купирования ГК необходимы:

• создание максимально спокойной обстановки;

• применение антигипертензивных препаратов;

• седативная терапия.

Для купирования ГК у детей использовались следующие группы антигипертензивных препаратов: вазодилататоры; а-АБ; р-АБ; АК; Д.

4.5.1. Вазодилататоры

Гидралазин — вазодилататор прямого действия, наиболее эффективен при в/в введении, при этом достигается немедленный эффект; при в/м введении эффект наступает через 15-30 мин. Препарат не влияет на почечный кровоток, редко приводит к ортостатической гипотонии. Используется в начальной дозе 0,15-0,2 мг/кг в/в. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена каждые 6 ч, до максимальной 1,5 мг/кг.

Нитропруссид натрия — артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на СВ, контролирует АД при в/в введении. Начальная доза у детей и подростков 0,5­1 мкг/кг/мин с последовательным повышением дозы до 8 мкг/кг/мин. При длительном применении (> 24 ч) возможно возникновение метаболического ацидоза.

4.5.2. a-адреноблокаторы и в-адреноблокаторы

Празозин — селективный р-АБ. Характеризуется относительно коротким антигипертензивным действием. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (период полураспада 2-4 ч). При приеме первой дозы препарата отмечается наиболее выраженное терапевтическое действие, возможна ортостатическая дезрегуляция, в связи с чем, после приема препарата, больной должен находиться в горизонтальном положении. Начальная доза 0,5 мг.

Фентоламин — неселективный р-АБ, вызывает кратковременную и обратимую блокаду как постси-наптических р -адренорецепторов, так р — адренорецепторов. Фентоламин является эффективным антигипертензивным препаратом с кратковременным действием. Препарат используют для лечения ГК при феохромоцитоме. Побочные эффекты связаны с блокадой р -адренорецепторов: сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др. Фентоламин вводят в/в капельно или медленно струй-но в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 мин) до нормализации АД.

Атенолол и эсмолол — р-АБ. Целью применения р-АБ при ГК служит устранение избыточной симпати-котонии. Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным Р -АБ. Атенолол применялся в дозе 0,7 мг/кг МТ. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, использовали в/в инфузии эсмолола.

Эсмолол — селективный Р -АБ ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Антигипертензивный эффект препарата связан с отрицательными хроно-и инотропным действиями, снижением СВ и ОПСС. При в/в введении эффект наступает через 5 мин. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500-600 мкг/кг При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/ кг/ мин каждые 5-10 мин, до максимальной 200 мкг/ кг/ мин. Период полураспада препарата равен 9 мин, в течение 20 мин эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24-48 ч. Побочное действие: гипотония, брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких.

4.5.3. Антагонисты кальция

Нифедипинявляется эффективным препаратом для купирования ГК. Препарат применяется сублингвал но или перорально в дозе 0,25 мг/кг. Эффект развивается на 6 мин, достигая максимума к 60-90 мин.

Верапамил способствует снижению АД за счет уменьшения ОПСС, артериолярной дилатации, диуретического и натрийуретического эффектов. Возможно пероральное применение препарата в дозе 40 мг, при неэффективности — в/в медленное введение из расчта 0,1-0,2 мг/кг.

4.5.4. Диуретики

Фуросемид вводят в/в в дозе 1 мг/кг.

4.5.5. Седативная терапия

Седативная терапия (вспомогательный компонент лечения ГК).

Диазепам назначают per os в таблетках по 5 мг или в/м в растворе по 1-2 мл.

4.6. Принципы диспансерного наблюдения

Диспансеризация — это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, в т.ч. детей и подростков. Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ.

Диспансеризация включает в себя следующие мероприятия:

• постановку на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возрастов с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ;

• периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ;

• проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД;

• проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ с учетом их пола и возраста.

Дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны осматриваться врачом-педиатром 1 раз в 6 мес. (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД). Указанный контингент следует включить во II группу здоровья, а при наличии СВД (при отсутствии изменений в сосудах глазного дна и на ЭКГ) — в III группу здоровья.

При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) ребенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3-4 мес. Для определения объема диагностических мероприятий, выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения и по вопросам борьбы с ФР ССЗ ребенок должен быть проконсультирован кардиоревматологом. По показаниям ребенок или подросток может получить консультацию нефролога, окулиста и невропатолога. Обязательные исследования (раздел «Диагностика и дифференциальная диагностика АГ») проводятся не реже 1 раза в год, дополнительные — по показаниям (таблицы 4 и 5).

Детей и подростков с АГ I ст. и подростков с ГБ I стадии без других ФР и ПОМ включают в III группу здоровья. Дети и подростки с АГ I ст. и подростки с ГБ I стадии, имеющие другие ФР и/или ПОМ, а также с АГ II ст. и ГБ II стадии включают в IV группу здоровья. При появлении СН детей и подростков с АГ и ГБ относят к V группе здоровья.

Все данные вносятся в историю развития ребенка (ф. П2/у) и его медицинскую карту (ф. 026/у-2000).

Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются: стойкое повышение АД, наличие сосудистых кризов, недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, неясность генеза АГ.

4.7. Первичная профилактика артериальной гипертензии

Первичная профилактика начинается с выявления во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков ФР АГ и ССЗ, таких как отягощенная наследственность — наличие АГ, ранних ССЗ и СД у родителей, избыточная МТ или ожирение, низкая ФА — ФА ограничена занятиями физкультурой в рамках школьной программы. В соответствии с приказом Министерства Здравоохранения РФ от 03.07.2000 № 241 АД должно измеряться (трехкратно на каждом визите) в возрасте 3 лет (перед поступлением в ясли-сад, детский сад), за 1 год до школы (в 5-6 лет), непосредственно перед школой (6-7 лет), после окончания 1-го класса (7-8 лет), в возрасте 10, 12, 14-15, 16 и 17 лет.

Первичную профилактику АГ следует проводить:

• на популяционном уровне (воздействие на все население);

• в группах риска (дети с отягощенной наследственностью, высоким нормальным АД, избыточной МТ или ожирением, низкой ФА).

Профилактическое воздействие должно быть направлено на:

• поддержание нормальной или снижение избыточной МТ (рекомендации по немедикаментозному лечению);

• оптимизацию ФА (рекомендации по немедикаментозному лечению);

• рационализацию питания (рекомендации по немедикаментозному лечению).

 

Динамическое наблюдение

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регу­лярным контролем выполнения пациентом рекомен­даций по изменению образа жизни и соблюдению ре­жима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости ле­чения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта ме­жду врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность боль­ного к лечению.

• При назначении АГТ плановые визиты больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций проводятся с интервалом 3-4 нед до достижения целевого уровня АД.

• При недостаточной эффективности АГТ может быть произведена замена ранее назначенного препа­рата или присоединение к нему еще одного антиги- пертензивного средства.

• При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоеди­нение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопас­ности и переносимости комбинированной терапии.

• После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для паци­ентов со средним и низким риском, которые регуляр­но измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для больных с высоким и очень высоким ри­ском, пациентов, получающих только немедикамен­тозное лечение, и лиц с низкой приверженностью к лечению интервалы между визитами не должны пре­вышать 3 месяцев.

• На всех плановых визитах необходимо контроли­ровать выполнение пациентами рекомендаций по ле­чению. Поскольку состояние органов-мишеней изме­няется медленно, контрольное обследование пациен­та для уточнения их состояния нецелесообразно про­водить чаще 1 раза в год.

• При «резистентной«АГ (АД> 140/90 мм рт. ст. во время лечения тремя препаратами, один из которых диуретик, в субмаксимальных или максимальных до­зах) необходимо убедиться в отсутствии объектив­ных причин резистентности к терапии (п. 7.11). В слу­чае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

• Лечение пациента с АГ проводится постоянно или, по сути дела, у большинства больных пожизнен­но, так как его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению ОЖ у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз прини­маемых АГП. Снижение дозы и/или уменьшение чис­ла используемых медикаментов требуют увеличения частоты визитов к врачу и проведения самоконтроля АД дома, для того чтобы убедиться в отсутствии по­вторных повышений АД.