Диагностика и определение стадии болезни

 

Прежде чем перейти к обсуждению этих результатов, полезно дать представление о принципах диагностики и определения стадии заболевания, которые в настоящее время получили общее признание. Диагноз злокачественной лимфомы может быть поставлен только на основании изучения окрашенного среза лимфатического узла. Иногда диагноз основывается на исследовании биоптата экстранодальной опухоли или костного мозга. При лимфогранулематозе квалифицированный патологоанатом обычно, но не всегда, может поставить диагноз, обнаружив клетки Штернберга — Рида (В отечественной литературе общепринят термин «клетка Березовского— Штернберга). Он также имеет возможность охарактеризовать процесс на основании классификации Rye, выделив один из следующих вариантов: «с преобладанием лимфоцитов», «смешанноклеточный», «с лимфоидным истощением» или «нодулярный склероз» [Lukes et al., 1966].

 

 

25. Общая повозрастная заболеваемость лимфогранулематозом и смертность от него (из Surveillance Epidemiology End Results Incidence and Mortality Data 1973—1977. Monograph 57 of National Cancer Institute).

 

Неходжкинскую лимфому также можно диагностировать только путем изучения соответствующим образом окрашенного препарата лимфатического узла или биоптата экстранодальной ткани. Однако гистологическая классификация таких лимфом далека от совершенства. В настоящее время в научной литературе приводятся многочисленные сообщения, в которых гистологическое типирование лимфом основывается на неудовлетворительной с биологической точки зрения классификации Rappaport (1966). Более приемлемы классификации, предложенные Lukes, Collins (1974) и Lennert (1978). Следует, однако, сказать, что общепринятой классификации неходжкинских лимфом пока нет. Все современные системы классификации позволяют практическому врачу установить степень злокачественности (высокая, низкая), основываясь на определении типа клетки, ее митотической активности, бластной характеристики и расположения клеток в лимфатическом узле. Термины «высокая злокачественность» и «низкая злокачественность» используются практически как синонимы «плохого» и «хорошего» прогноза. Однако парадокс состоит в том, что современные методы интенсивной химиотерапии могут обеспечивать длительную выживаемость и даже излечение больных с лимфомами высокой злокачественности и не влиять на течение лимфом низкой злокачественности. Все это заставляет использовать термины «хороший» и «плохой» прогноз с большой осторожностью.

Гистологические классификации лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом приведены в табл. 50.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЛИМФОМЫ

 

Стадия развития лимфомы имеет настолько важное значение, что этот вопрос следует рассмотреть хотя бы кратко. Определение стадии заболевания у больного лимфомой должно начинаться со сбора подробного анамнеза и полного клинического обследования. Наличие или отсутствие таких симптомов, как потливость, лихорадка, потеря массы тела, имеет очень большое значение, поскольку на этом основывается выбор методов лечения и от этого зависят его результаты. Клиническое обследование позволяет обнаружить лимфаденопатию, а также увеличение печени или селезенки. На рентгенограммах в большинстве случаев выявляется увеличение лимфатических узлов средостения или ворот легких. В ряде случаев необходимо использовать такие методы исследования, как лимфография, компьютерная томография, биопсия костного мозга.

Диагностическая лапаротомия, при которой наряду со спленэктомией осуществляют взятие биоптатов мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов и печени для гистологического исследования, в настоящее время выполняется редко.

 

Таблица 50. Гистологическая классификация лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом

 

 

Такой прием, однако, необходим при лимфогранулематозе, если ставится цель обеспечить длительную выживаемость пациента с помощью только радиотерапии. У больных с неходжкинской лимфомой в настоящее время диагностическая лапаротомия проводится крайне редко. Такой подход обусловлен тем, что процесс часто развивается экстранодально, что иногда лимфома очень быстро прогрессирует и что большинство больных — люди пожилого возраста. Многочисленные исследования свидетельствуют, что безрецидивный период более длителен у тех больных лимфогранулематозом, у которых диагноз и лечение основывались на определении стадии болезни с помощью изучения биоптатов, взятых во время диагностической лапаротомии, чем у тех больных, у которых диагноз и лечение основывались на определении стадии болезни с помощью только клинических методов. Большинство авторов указывают, что выживаемость пациентов, у которых стадия процесса была определена патогистологически или только клинически, примерно одинакова, однако рецидивы чаще возникают у пациентов второй группы, в результате чего срок их выживаемости может оказаться короче. В табл. 51 приведена классификация стадий лимфогранулематоза, принятая в Энн Арборе [Carbone et al., 1971]. Кроме того, в соответствующих случаях используется станфордская номенклатура, включающая такие термины, как «клиническая стадия IIIА» или «патологическая стадия IIБ». Далее станет ясно, что А и Б означают отсутствие или наличие симптомов заболевания.

 

 

Таблица 51. Классификация стадий лимфогранулематоза (Энн Арбор) ^*

 

 

* Принята на Рабочем совещании по определению стадии лимфогранулематоза, Энн Арбор, штат Мичиган, США, в апреле 1971 г. [Carbon et al., 1971].