Классификация эритроцитарных нарушений

 

Обычно при классификации нарушений эритроцитов используют два подхода: морфологический, основанный на эритроцитарных индексах [Wintrobe, 1981], и физиологический, базирующийся на данных о количестве ретикулоцитов (Hillman, Finch, 1969J. Предпочтение отдается морфологической классификации, которая является точной и простой, поскольку основывается на данных автоматизированного анализа крови. Однако эта классификация относит нарушения эритроцитов к той или иной группе без учета их физиологической основы. Что, например, общего у таких различных заболеваний, как железодефицитное состояние, фрагментация эритроцитов и талассемии, кроме низкого значения MCV? И наоборот, физиологическая классификация основывается на четких различиях в выработке эритроцитов: снижении или повышении. Следует отметить, однако, что воспроизводимость метода подсчета ретикулоцитов довольно низка. Этот подсчет не осуществляется в процессе автоматизированного анализа крови. Поэтому подсчет ретикулоцитов следует рассматривать скорее как вторичный, а не первичный тест при анализе крови.

В соответствии со снижением или повышением MCV можно выделить две большие группы нарушений. Мелкие эритроциты характерны для железодефицитных состояний, анемии, сопутствующей хроническим заболеваниям, талассемии и гипертиреоза. Крупные эритроциты типичны для заболеваний, сопровождающихся мегалобластным кроветворением (анемия при недостаточности витамина B12 и фолиевой кислоты, а также некоторые редкие врожденные нарушения синтеза пиримидиновых и пуриновых оснований), но встречаются и при болезнях с нормобластным кроветворением, таких как алкоголизм, гипотиреоз, гипопластическая анемия, ретикулоцитоз, сидеробластная анемия, опухоли, осложнения лекарственной терапии (особенно при лечении цитотоксическими и противосудорожными препаратами), предлейкоз, а также при поражениях печени. Нормохромная анемия (эритроциты нормальных размеров) характерна для почечной недостаточности, вторичных анемий и некоторых разновидностей гемолитической анемии.

Одновременное применение показателей MCV и ШРЭО позволяет выработать более полную классификацию нарушений эритроцитов и использовать морфологические критерии для выявления функциональных различий. В табл. 2 перечислены некоторые патологические состояния, которые различаются значениями MCV (высокое, нормальное или низкое) и ШРЭО (высокое или нормальное). Как уже упоминалось, СКХЭ более не является важным критерием классификации, и поэтому традиционные термины «нормохромный» и «гипохромный» малопригодны. Гораздо информативней термины «гомогенный» и «гетерогенный», соответствующие нормальному или увеличенному показателю ШРЭО (Bessman et al., 1983].

Таблица 2. Классификация анемий по данным автоматизированного анализа крови

 

Гистограмма распределения эритроцитов отличается от обычного унимодального.

Функциональное значение показателя ШРЭО можно оценить при рассмотрении приведенной классификации, приняв во внимание, что: заболевания, обусловленные снижением клеточной пролифе р ации, характеризуются нормальной ШРЭО, независимо от значений MCV: микроцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях; нормоцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях; макроцитарные гомогенные — апластическая анемия.

Увеличение ШРЭО при любых значениях MCV характерно для заболеваний, обусловленных нарушением питания: микроцитарные гетерогенные — дефицит железа; нормоцитарные гетерогенные — ранние стадии недостаточности железа, фолиевой кислоты или витамина B12; макроцитарные гетерогенные — недостаточность фолиевой кислоты или витамина B12.

Гемолитические анемии (нарушение мембран или активности ферментов эритроцитов, дефекты гемоглобина; иммунные гемолитические анемии) характеризуются при любых значениях MCV увеличением ШРЭО, соответствующим степени выраженности анемии. Возможны следующие варианты: микроцитарные гомогенные — малая талассемия; микроцитарные гетерогенные — большая талассемия, гемоглобинопатии Н или S при талассемии; нормоцитарные гомогенные — признаки серповидности или гемоглобинопатии С, умеренное снижение активности Г-6-ФД; нормоцитарные гетерогенные — серповидно-клеточная анемия; макроцитарные гомогенные — редко встречается при гемолитических заболеваниях; макроцитарные гетерогенные: иммунная гемолитическая анемия, небольшая часть случаев серповидно-клеточной анемии. Сказанное для большей наглядности проиллюстрировано на рис. 1.

 

 

Рис. 1. Дерево принятия решения при оценке нарушений эритроцитов на основании результатов автоматизированного анализа крови.

 

 

Можно сделать два важных практических замечания. Первое, увеличение ШРЭО при нормальном MCV свидетельствует о переливании крови [Bessman et al, 1983] или о ранней стадии недостаточности питания. Если ранним признаком железодефицитного состояния является снижение запасов железа, определяемое по насыщению трансферрина, концентрации ферритина или с помощью исследования костного мозга, то при анализе крови о железодефицитном состоянии свидетельствует увеличение ШРЭО [Bessman et al., 1983]. Только на более поздних стадиях заболевания развиваются микроцитоз и анемия (табл. 3). Второе, низкий MCV при нормальном показателе ШРЭО указывает на гетерозиготную талассемию. Напротив, при снижении MCV и увеличении ШРЭО можно предположить железодефицитное состояние и необходимо провести дополнительное обследование [Johnson et al., 1983; Кауе, Alter, 1982].

 

Таблица 3. Последовательные стадии железодефицитного состояния

 

 

 

Наконец, изучение гистограммы распределения величины эритроцитов должно быть частью обычного автоматизированного анализа крови. При увеличении ШРЭО гистограмма обычно сохраняет форму одиночного симметричного пика, но более широкого, чем в норме. Другие формы гистограммы являются важным признаком специфических заболеваний.

а) Плато слева от пика. Фрагменты эритроцитов, более мелкие, чем нормальные клетки, появляются слева от пика цельных клеток. При определенных размерах такие фрагменты могут быть подсчитаны, как эритроциты. Описанное явление наблюдается при ожогах, травматическом поражении клапанов сердца, при кризе серповидно-клеточной анемии, тромботической, тромбоцитопенической пурпуре и мегалобластной анемии. При наличии эритроцитарных фрагментов аномальная гистограмма дает более важную количественную информацию, чем изучение мазка периферической крови. По значениям MCV и ШРЭО можно определить небольшую группу наиболее вероятных заболеваний, после чего следует использовать тесты для идентификации одного из заболеваний, приведенных в кратком списке.

б) Два пика эритроцитов, оба между 50 и 140 фл. Такая гистограмма указывает на присутствие двух популяций эритроцитов, одна из которых представлена клетками с измененными размерами (увеличенными или уменьшенными), а другая.эритроцитами, введенными при трансфузии или образовавшимися после специфической терапии (например, лечение железодефицитного состояния).

в) Два пика эритроцитов, один из которых соответствует объему больше 140 фл. Клеточный пик, соответствующий объему порядка 165 фл, указывает на наличие эритроцитарных агглютининов. Сдвоенные (агглютинированные) эритроциты при измерении регистрируются как одна клетка, но из-за нарушения формы слипшихся клеток измеренный объем оказывается примерно на 15% меньше удвоенного объема одной клетки. Вследствие этого уменьшение числа эритроцитов оказывается более значительным, чем увеличение показателя MCV, а СКГЭ артефактно завышается. Сочетание такой гистограммы и высокого уровня СКГЭ патогномонично для эритроцитарных агглютининов. Хотя это и лабораторный артефакт, он нередко является первым толчком к выяснению причины нарушения, которое может быть идиопатический, вызванным пневмонией или лимфолейкозом.

Клеточный пик в зоне около 200 фл свидетельствует о хроническом лимфолейкозе. Пик образуют дифференцированные малые лимфоциты. Такие клетки подсчитываются как эритроциты при анализе даже нормальной крови, однако примесь их в этих случаях существенного значения не имеет. При увеличении числа лимфоцитов до 100·10⁹/л на эритроцитарной гистограмме возникает второй пик, MCV увеличивается, а СКГЭ падает ниже нормы.

 

Тромбоциты

 

1. Число тромбоцитов определяют прямым способом. Так же как и эритроциты, тромбоциты распознаются не по морфологическим признакам, а по размерам (в приборах фирмы Coulter эти размеры составляют 2—20 фл). Поэтому любая посторонняя частица такой же величины при подсчете будет распознаваться как тромбоцит. Если такие посторонние частицы (фрагменты эритроцитов или лейкоцитов) отсутствуют, результаты подсчета воспроизводятся с точностью до 10·10⁹/л. Это означает, что подсчет тромбоцитов при их содержании ниже 10·10⁹/л не дает надежных результатов, а содержание тромбоцитов 20·10⁹/л находится на нижней грани разрешающей способности. Подсчет тромбоцитов с помощью ручных методов еще менее точен. Однако при повышенном содержании тромбоцитов эта величина дублирующейся ошибки не имеет клинического значения.

Средний объем тромбоцитов (СОТ) определяют прямым способом. Этот показатель основывается на распределении тромбоцитов по размерам. Любые посторонние частицы, влияющие на результаты подсчета числа тромбоцитов, изменяют и величину СОТ. При автоматизированном анализе крови в качестве стандартного антикоагулянта используют этилендиаминтетраацетат (ЭДТА). Он вызывает изменение формы тромбоцита в направлении от диска к сфере; такое изменение формы приводит к увеличению показателя СОТ примерно на 15% в течение первого часа после воздействия антикоагулянта [Salzman et al., 1969]. Затем показатель остается стабильным в течение следующих 12 ч. Таким образом, при решении вопроса об отклонении показателя СОТ от нормального значения следует учитывать время между добавлением антикоагулянта и моментом измерения. Дублирующаяся ошибка составляет 6%.

В отличие от многих других переменных СОТ не имеет одного интервала «нормальных» значений. Более того, как у госпитализированных больных [Giles, 1981; Levin, Bessman, 1983], так и у здоровых лиц [Bessman et al., 1981] существует обратная зависимость между размерами тромбоцитов и их числом, причем такая зависимость характерна даже для лиц с «нормальным» числом тромбоцитов. Поэтому при решении вопроса о том, соответствует ли величина СОТ у данного индивидуума нормальным значениям, вместо одного интервала значений применяют номограмму, которая отражает указанную обратную зависимость. На рис. 2 приведена такая номограмма для приборов фирмы Coulter, откалиброванных в соответствии с рекомендациями фирмы. Сходная обратная нелинейная зависимость характерна и для других приборов, хотя абсолютная величина СОТ может отличаться. Поэтому при работе с тем или иным прибором необходимо пользоваться только определенной соответствующей номограммой.

3. Гистограмма распределения тромбоцитов по объему демонстрирует распределения тромбоцитов по величине. В обычном виде она растянута вправо, вследствие чего для ее анализа
можно использовать лог-нормальную статистику. Необычная гистограмма свидетельствует о ряде артефактов. Если правый отрезок гистограммы остается завышенным, из-за чего она не достигает изолинии до точки, соответствующей 20 фл, то это может свидетельствовать о присутствии мелких эритроцитов (например, при железодефицитном состоянии) или слипшихся тромбоцитов (под влиянием ЭДТА). Каждый из этих артефактов наблюдается примерно в 0,1% проб крови. Если гистограмма не вытянута вправо, а имеет неправильную форму и число тромбоцитов ниже 10·10⁹/л, то это, возможно, свидетельствует, что тромбоциты вообще не подсчитаны. В таких ситуациях гистограмма может отображать электронные помехи или помехи, обусловленные присутствием клеточного детрита. Такой фон есть всегда, но он обычно заглушается эффективными сигналами тромбоцитов. Появление помех указывает на тот факт, что число тромбоцитов резко снижено; т. е. оно ниже того количества, которому соответствует гистограмма обычного вида (рис. 3).

 

Рис. 2. Зависимость между числом и объемом тромбоцитов у 683 здоровых лиц. Данные представлены в виде средних величин ± удвоенное стандартное отклонение (вертикальные отрезки) для групп лиц со следующим числом тромбоцитов: 128—179, 180—199, 200—219, 220—239, 240—259, 260—279, 280— 299, 300—319, 320—339, 340—359, 361—403 и 406—462·10⁹/л. В середине вертикального отрезка указано число лиц в данной группе.

 

 

Рис. 3. Гистограмма распределения тромбоцитов по объему.

А. В и Г — контаминация пробы нетромбоцитарными частицами, Б — распределение тромбоцитов без примесей. Только на кривой Б число тромбоцитов и СОТ имеют точные значения.

 

4. Тромбоцитокрит является произведением числа тромбоцитов на СОТ. Поскольку соотношение между числом тромбоцитов и их размерами носит характер нелинейной обратной зависимости, тромбоцитокрит не может быть представлен в виде одного нормализованного ряда. Этот показатель пока не нашел достаточно широкого применения при использовании метода автоматизированного анализа крови.

5. Широта распределения тромбоцитов по объему (ШРТО) — показатель, являющийся мерой гетерогенности размеров тромбоцитов. Между этим показателем и СОТ существует прямая, но не линейная зависимость [Bessman et al., 1982]. Показатель ШРТО пока не нашел широкого применения.

 

­Классификация тромбоцитарных нарушений

 

Используя нормальную номограмму, представленную на рис. 3, можно оценить тромбоциты данного индивидуума по двум морфологическим переменным — СОТ и количеству тромбоцитов.

СОТ выше нормы у лиц с гетерозиготной талассемией и у больных хроническим миелолейкозом. При иммунной тромбоцитопенической пурпуре СОТ превышает норму только в случае низкого содержания тромбоцитов; если же число тромбоцитов нормально в случаях полностью компенсированной деструкции тромбоцитов иммунного генеза, то СОТ такой же, как у здоровых лиц с тем же самым числом тромбоцитов. СОТ превышает норму также после спленэктомии.

СОТ ниже нормы у больных апластический анемией, мегалобластной анемией, при спленомегалии и у лиц, получающих миелотоксическую химиотерапию. Улучшение состояния больных мегалобластной анемией и лиц, получавших миелотоксические препараты, сопровождается нормализацией размеров тромбоцитов [Bessman et al., 1982]. Следует подчеркнуть, что такие отклонения СОТ могут наблюдаться даже при нормальном числе тромбоцитов.

У больных диабетом, атеросклерозом и ишемической болезнью сердца СОТ нормален (соответственно числу тромбоцитов). Недавние сообщения об изменениях СОТ при остром инфаркте миокарда [Cameron et al., 1983; Martin et al., 1983] не подтвердились [van der Lelie, Brakenhoff, 1983]: каждое незначительное изменение СОТ соотносится с изменением числа тромбоцитов, и СОТ продолжает соответствовать нормальной номограмме [Cameron et al., 1983].