Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Патология плазматических клетокСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Первое описание заболевания, являющегося, по-видимому, множественной миеломой, принадлежит Генри Бенс-Джонсу и Уильяму Макинтайру. Эти два лондонских врача сообщили об истории болезни Томаса Макбина, который умер в 1846 г. от болезни, проявляющейся болями в костях и отеками. Бенс-Джонс и Макинтайр отметили присутствие в моче особого белка, который при нагревании сначала выпадал в осадок, а затем растворялся. Поражение костного мозга зарегистрировал Джон Далримпл — хирург, проводивший вскрытие умершего. Термин «множественная миелома» был предложен в 1873 г. Рустицким и только в 1900 г. Райт обратил внимание на связь этой болезни с поражением плазматических клеток. Использование после 1940 г. электрофоретических методов позволило обнаружить взаимосвязь между сывороточным моноклональным белком и злокачественной опухолью, состоящей из плазматических клеток. Изучение моноклонального миеломного иммуноглобулина сыграло важную роль в развитии общих представлений о молекулярной структуре и функциях иммуноглобулинов. Эти работы и связанные с ними исследования с использованием тканевых культур и методов мечения клеток in vivo способствовали лучшему пониманию происхождения и кинетики клеток миеломы. Хотя химио- и радиотерапия способствуют увеличению продолжительности и повышению качества жизни больных миеломой, успехи в лечении этого заболевания отстают от уровня,, достигнутого в отношении других злокачественных опухолей кроветворной системы. Лечение множественной миеломы и многочисленных ее осложнений по-прежнему является трудной задачей для врача. Эта болезнь поражает в основном пожилых лиц. Возможности членов семьи по обслуживанию больного на дому часто ограничены, поэтому очень важна помощь общества. В таких условиях трудно переоценить роль квалифицированного гериатра в обеспечении длительного ухода за пациентом.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Множественная миелома — болезнь пожилого возраста. Из всех опухолей, не считая хронического лимфолейкоза, миеломная болезнь наиболее отчетливо связана с возрастом. Средний возраст больных в момент установления диагноза составляет 62 года, причем частота заболевания устойчиво возрастает в более старших возрастных группах [Blattner, 1980], На долю лиц моложе 40 лет приходится только 2 % всех случаев, а 80-летние болеют в 10 раз чаще 50-летних. Среди населения в целом заболеваемость составляет 3 на 100 000, а среди 80-летних — 37 на 100 000. Отмечено незначительное преобладание мужчин.(61 %) среди больных. Среди негров США болезнь встречается в 2 раза чаще, чем среди белых [McPhedran et al., 1972]. У негров множественная миелома является самым распространенным злокачественным поражением кроветворной системы (33%), а у белых она стоит на третьем месте (14%). Предполагается, что в последние годы частота этой болезни действительно возросла [Osserman, 1982].
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Миеломная болезнь возникает в результате злокачественной пролиферации плазматических клеток, происходящей главным образом в костном мозге, но иногда и в экстрамедуллярных очагах. На моделях с использованием экспериментальных животных было показано, что в развитии злокачественных плазмоцитов участвуют как генетические, так и средовые факторы. Вместе с тем у человека роль ни одного из этих факторов до сих пор не доказана. У мышей чувствительных линий BALB/c иNZB плазмоцитомы удается индуцировать путем воздействия определенных химических веществ [Potter, 1973]. У мышей других линий такое воздействие не вызывает развития плазмоцитомы. Есть отдельные сообщения о семейных случаях миеломной (болезни, однако надежных свидетельств генетической предрасположенности у человека нет. Гипотеза «двух ударов» [Salmon, Seligmann, 1974] постулирует роль двух средовых факторов в этиологии миеломы. Доброкачественная моноклональная гаммапатия довольно широко распространена среди лиц пожилого возраста. Она возникает в результате моноклональной пролиферации плазматических клеток, которые секретируют иммуноглобулин одного и того же идиотипа. Число клеток (по-видимому, меньше 1011) довольно стабильно, и только в небольшом числе случаев возникает злокачественная опухоль. У некоторых больных миеломной болезнью парапротеин обладает специфичностью к определенным антигенам (например, к стрептолизину или g-глобулину). Salmon, Seligmann (1974), исходя из результатов экспериментов на мышах, предположили, что миелома начинается с образования, в ответ на антигенный стимул, клона доброкачественных В-клеток (доброкачественная гаммапатия). Позднее, в ответ на онкогенный стимул, возможно, вирусной природы, этот клон может подвергнуться злокачественной трансформации, и когда число клеток достигнет 1011—1012 (миелома), возникает клиническая картина заболевания.
21. Схема созревания В-лимфоцитов и предполагаемые клетки-мишени при развитиилимфопролиферативных заболеваний В-клеточной природы. ХЛЛ — хронический лимфолейкоз; ХДЛЛ — хорошо дифференцированная лимфоцитарная лимфома; ПДЛЛ — плохо дифференцированная лимфоцитарная лимфома; БТц — болезнь тяжелых цепей; МВ — макроглобулинемия Вальденстрема; МБ — миеломная болезнь.
Причина возникновения миеломы во многом неясна, однако сейчас уже довольно много известно о клеточном субстрате и кинетике роста этой опухоли. Созревание нормальных В-лимфоцитов и их эволюцию вплоть до антителообразующих плазмоцитов удается теперь проследить с помощью антител к легким или тяжелым цепям молекул иммуноглобулинов (рис. 21). Использование иммунофлюоресцентных или иммунопероксидазных методик позволяет идентифицировать ранние пре-В-клетки, в цитоплазме которых содержится IgM. По мере созревания эти клетки утрачивают цитоплазматический иммуноглобулин, но зато иммуноглобулин (IgM и IgD) появляется на их поверхностной мембране. Такие «девственные» В-клетки способны отвечать на специфические антигены. Контакт с антигенами приводит к созреванию до стадии лимфобласта, что сопровождается усилением синтеза поверхностных иммуноглобулинов, а затем и до стадии плазматизированного лимфоцита, способного синтезировать цитоплазматические иммуноглобулины. В конечном счете эти клетки превращаются в полностью зрелые плазмоциты, которые окончательно теряют поверхностные иммуноглобулины, однако способны секретировать иммуноглобулины соответствующего подкласса в межклеточную среду. Используя названные методы идентификации клеточных маркеров, можно полагать, что многие разновидности злокачественных опухолей лимфоидной ткани имеют В-клеточное происхождение. Так, хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ) обусловлен пролиферацией клеток на стадии «девственных» В-лимфоцитов, тогда как большинство неходжкинских лимфом происходят из клеток той же стадии дифференцировки, что и В-ХЛЛ (хорошо дифференцированная лимфома, ХДЛЛ), или из лимфобластов (плохо дифференцированные лимфомы, ПДЛЛ). При макроглобулинемии доминируют плазматизированные лимфоциты (наряду с плазмоцитами), и клональная экспансия клеток этой стадии дифференцировки приводит к секреции IgM, который можно легко идентифицировать в сыворотке. При миеломной болезни в процесс вовлекаются только плазматические клетки, а клональный характер их пролиферации приводит к тому, что и сывороточный парапротеин, и цитоплазматический иммуноглобулин имеют одни и те же тяжелые (g или a) и легкие (k или l)цепи. Возможность идентификации клеточного фенотипа имеет важное диагностическое значение. Клетки в тканевых срезах можно окрасить с помощью антител, конъюгированных пероксидазой. Такие иммунопероксидазные красители со специфичностью к тяжелым или легким цепям помогают определить, является ли плазмоклеточный инфильтрат реактивным (поликлональным) или злокачественным (моноклональным).
Кинетика миеломных клеток
Большинство миеломных плазматических клеток в костном мозге находится вне клеточного цикла. Возможность изучать клоногенные стволовые клетки (МКОЕ-к), образующие в культурах вне организма плазмоцитарные колонии, позволила детально проследить клеточную кинетику при миеломной болезни. Этот метод может быть также использован для исследования синтеза парапротеина и чувствительности миеломных клеток к химиотерапевтический препаратам [Durie, 1982; Salmon, 1982]. Применение методов мечения или самоубийства клеток после их краткосрочной инкубации с 3Н-тимидином привело к пересмотру взглядов на опухолевый рост при миеломной болезни. На стадии клинических проявлений болезни доля плазматических клеток, находящихся в клеточном цикле (S-фаза), составляет менее 3%. Однако на ранних стадиях заболевания рост опухоли, вероятно, имеет экспоненциальный характер с 2— 3-дневным периодом удвоения, что аналогично скорости роста клоногенных клеток в культуре. Как только опухоль достигает размеров, при которых она может быть распознана клинически, фракция растущих клеток снижается, переходя в плато. Невозможность добиться излечения при миеломной болезни обусловлена двумя свойствами опухолевых клеток. Во-первых, с самого начала могут присутствовать клетки, резистентные к химиотерапевтический средствам. Во-вторых, даже при быстрой регрессии опухоли часто происходит ее переход в фазу плато. Хотя после начала терапии с целью индукции ремиссии ростовая фракция опухолевых клеток резко возрастает (этому сопутствует увеличение их чувствительности к циклоспецифическим препаратам), примерно у половины всех больных спустя 6 мес наблюдается переход в плато, и доля клеток в S-фазе снижается до уровня, установившегося до начала лечения. Несмотря на то что это сопровождается клинически стабильной ремиссией, у всех больных в конце концов возникает рецидив, обычно с появлением резистентных к химиотерапии опухолевых клеток. У других больных стабильная фаза покоя не устанавливается, ростовая фракция остается высокой, поэтому продолжительность ремиссии и срок жизни таких пациентов невелики [Dune et al., 1980].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Многочисленные проявления миеломной болезни ставят перед клиницистами трудные задачи. Тактика при острых, угрожающих жизни осложнениях, которые могут возникать в начале болезни или позднее, отличается от постоянной борьбы с болью — ее облегчение часто приобретает первоочередное значение на поздней стадии, резистентной к химиотерапии. Клинические проявления можно разделить на две группы: те, которые обусловлены местным распространением опухоли (в костном мозге или экстрамедуллярно), и те, которые связаны с воздействием продуктов плазматических клеток. К ним относятся как метаболиты этих клеток, так и специфически синтезируемые вещества, а именно моноклональные иммуноглобулины. Среди первых симптомов заболевания, по данным обследования 869 пациентов клиники Майо [Kyle, 1975], боли в костях отмечены в 70 % случаев. Боль может быть локальной и начинаться остро, ее возникновение пациент часто связывает с незначительной травмой без переломов костей. Обычно боль имеет мигрирующий характер, она не обязательно беспокоит пациента по ночам, возникая только при перемене положения тела. Чаще всего боль локализуется в грудной клетке и спине, хотя поражения костей таза и длинных трубчатых костей тоже нередки. Боль в суставах, как правило, свидетельствует об амилоидозе. На определенной стадии болезни почти обязательно возникает анемия. Ее появление в начале заболевания вызывает жалобы на слабость и быструю утомляемость. Другие общие проявления, такие, как потеря веса, лихорадка, при миеломе в отличие от лимфом, встречаются не часто. Вместе с тем при далеко зашедшей миеломе может наблюдаться потеря массы тела, а в случае возникновения инфекции появляется лихорадка. По данным Kyle, кровотечения возникают только у 7 % больных. Вместе с тем это осложнение часто встречается в далеко зашедших случаях. В начале заболевания нередко наблюдается гиперкальциемия, обусловливающая рвоту, запоры, жажду и полиурию, к которым присоединяются спутанность сознания и даже кома. Болезнь может начинаться с почечной недостаточности, быстро нарастающей вплоть до олигурии и требующей неотложного гемодиализа.
Физикальные изменения
В начале заболевания физикальные изменения могут быть минимальными. Недостаточность костного мозга, вызывая анемию, может проявляться в виде бледности и сердечной недостаточности. Над участками остеолиза выявляется локальная болезненность, которой иногда сопутствует видимая на глаз или определяемая пальпаторно бугристость кости. Местное сдавление нервных корешков или спинного мозга в результате разрушения или переломов позвоночника, а также внекостных отложений может быть причиной ишиаса, нарушений моторики, утраты контроля сфинктеров и даже внезапной параплегии. Гепатоспленомегалия встречается редко. Умеренное увеличение печени обнаружено у 26 % больных миеломной болезнью, наблюдавшихся в клинике Майо; более выраженная гепатомегалия свидетельствует о присоединении амилоидоза или о более редком IgD-варианте миеломы.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; просмотров: 432; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.186.132 (0.009 с.) |