Тактика при осложнениях миеломной болезни

 

Успешное лечение миеломной болезни в такой же мере зависит от эффективной борьбы с многочисленными осложнениями, как и от подбора соответствующей химиотерапии. Этот вопрос подробно обсуждался Cohen, Rundles (1975), Early и соавт. (1981) и Woodruff (1981).

Почечная недостаточность

Коррекция дегидратации, гиперкальциемии и гиперурикемии (с помощью аллопуринола) необходима для предупреждения острой олигурической почечной недостаточности. Подщелачивание мочи позволяет повысить растворимость уратов и парапротеина Бенс-Джонса. В тяжелых случаях может быть показан гемодиализ, а при повышенной вязкости крови (свыше 4,0) — плазмаферез в качестве вспомогательной меры.

У многих больных с нарушением функции почек, обнаруженным при постановке диагноза основного заболевания, значительного функционального улучшения удается добиться после ликвидации острых симптомов и начала химиотерапии. Прогрессирование хронической почечной недостаточности может быть также приостановлено или замедлено под влиянием эффективной химиотерапии, однако полная нормализация функции почек представляется маловероятной. Амилоидоз почек не поддается существующим методам терапии.

 

Гиперкальциемия

Основной подход к коррекции этого состояния заключается в обеспечении адекватной регидратации пациентов, которые могут быть обезвожены в результате прямого эффекта гиперкальциемии. Необходимо добиться выделения 3—4 л мочи в сутки,, для чего обычно приходится внутривенно вливать изотонический раствор хлорида натрия. Усилить экскрецию кальция можно с помощью фуросемида, который является кальцийуретическим диуретиком. Необходимо назначить стероиды (50—100 мг/сут преднизона), и поскольку длительный контроль за гиперкальциемией зависит от уменьшения массы опухоли, следует при возможности перейти к основному курсу химиотерапии.

В некоторых случаях эти меры могут оказаться неэффективными или слишком медленными для предупреждения потенциально опасной комы или почечной недостаточности. Быстрого устранения гиперкальциемии можно добиться с помощью митрамицина (15 мкг/кг/сут в течение 4 сут), который непосредственно действует на остеокласты [Stamp et al., 1975]. Этот препарат обладает миелодепрессивным действием, однако указанная доза обычно не вызывает тяжелую или длительную цитопению. Вместо митрамицина можно вводить кальцитонин в дозе 4—8 ЕД/кг/сут, однако его действие может быть кратковременным [Delamore, 1982].

Внутривенное введение фосфатов потенциально опасно. Вспомогательной мерой может быть пероральный прием фосфатов, однако они часто вызывают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Для длительного контроля гиперкальциемии недавно были использованы дифосфонаты (EHDP или Cl₂ MDP). Поскольку их действие связано, по-видимому, с прямым предотвращением резорбции кости, можно надеяться с их помощью сохранить костную ткань при различных злокачественных процессах [Siris et al, 1980].

 

Радиотерапия

Радиотерапия при множественной миеломе—мера исключительно паллиативная. Эта опухоль высокорадиочувствительна, и облучение локальных болезненных участков в дозе 20 Гр обычно приводит к существенному облегчению. Гораздо большие дозы применяются при солитарных плазмоцитомах (40—50 Гр). Однако даже при такой терапии рентгенографические признаки восстановления костных повреждений наблюдаются редко. Паллиативную радиотерапию необходимо проводить таким образом, чтобы она (в силу дополнительного миелодепрессивного действия) не мешала основной химиотерапии.

 

Плазмаферез

Поскольку проблемы, связанные с повышенной вязкостью крови, для миеломной болезни нетипичны, необходимость применения плазмафереза возникает сравнительно редко. Этот метод может иметь вспомогательное значение при лечении острой почечной недостаточности, обеспечивая улучшение перфузии почек. В связи с тем что половина секретируемых IgG или IgA находятся экстравазально, для снижения уровня парапротеина плазмаферез следует проводить через день, обязательно на фоне эффективной химиотерапии, необходимой для поддержания клинического улучшения.

 

Инфекции

Вследствие иммунодепрессии инфекции прогрессируют быстро даже при нормальном числе нейтрофилов. По жизненным показаниям необходимо как можно быстрее парентерально вводить антибиотики в полной дозе, причем, как обычно у пациентов с иммунологической недостаточностью, не следует дожидаться идентификации возбудителя инфекции. В таких ситуациях необходима активная тактика, а при выборе антибиотика следует руководствоваться предполагаемым источником инфекции, предпочитая препараты широкого спектра действия типа гентамицина или пиперациллина или один из новых цефалоспоринов (цефуроксим, цефотаксим). Применение иммуноглобулина обычно неэффективно.

 

 

МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ ГАММАПАТИИ НЕОПРЕДЕЛЕННОГО ГЕНЕЗА (МГНГ) И ВЯЛО ТЕКУЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Случайное обнаружение сывороточного парапротеина у лиц, не имеющих других признаков миеломы, прежде трактовалось как доброкачественная моноклональная гаммапатия. Однако предпочтительнее использовать термин МГНГ, поскольку у небольшого числа таких пациентов в конце концов возникает злокачественная плазмоцитома. Kyle (1982) в течение 10 лет наблюдал 241 человека с такими нарушениями и обнаружил, что в течение 5 лет миелома возникла только у 11 % из них. Уровни парапротеина оставались неизмененными в 57 % случаев, а в 9 % — были повышены. Автор пришел к заключению, что уровни парапротеина свыше 20 г/л (IgG, IgM) или 10 г/л (IgA) скорее всего свидетельствуют о существовании злокачественной опухоли, а уровень Ig свыше 30 г/л обусловлен такой опухолью. Общая частота МГНГ у лиц старше 70 лет составляла 3 %.

Дифференциация МГНГ и миеломной болезни имеет большое значение и зачастую весьма сложна. Kyle (1982) установил, что у пациентов с МГНГ иногда развиваются иммунологический паралич и даже протеинурия Бенс-Джонса, хотя последняя не превышает 1 г/сут. Отрицательные результаты пункционной биопсии костного мозга не исключают миелому, поскольку инфильтраты могут располагаться в виде отдельных очагов. Автор обнаружил, что ни уровень парапротеинемии, ни присутствие парапротеина Бенс-Джонса сами по себе не предопределяют развитие миеломы, и пришел к выводу, что единственным надежным признаком развивающейся миеломы служит увеличение уровня иммуноглобулина в последовательно взятых пробах сыворотки.

Не всегда просто определить тактику ведения тех пациентов, которые клинически здоровы, но у которых со всей очевидностью можно диагностировать миелому на основании высокого уровня парапротеина, присутствия парапротеина Бенс-Джонса и плазмоцитоза костного мозга. При отсутствии анемии, а также признаков почечных и метаболических нарушений лечение начинать не следует. Переходить к химиотерапии необходимо только тогда, когда в результате тщательного наблюдения у пациента обнаружится увеличение уровня Ig или другие признаки заболевания. Такой подход позволит уберечь пациентов с вяло текущей или «малопроцентной» миеломой от ненужной химиотерапии со всеми ее неудобствами и побочными эффектами. Для оценки значения клинических и лабораторных находок у таких пациентов целесообразно руководствоваться диагностическими критериями (табл. 46), разработанными South-West Oncology Group [Durie, Salmon, 1977].

 

Таблица 46. Диагностические критерии множественной миеломы

[Durie, Salmon, 1977]

 

Главные критерии

· Обнаружение плазмоцитомы при биопсии.

· Содержание плазматических клеток в костном мозге превышает 30 %.

· При электрофорезе белков сыворотки обнаруживается моноклональный глобулин. Уровень IgG>35 г/л; IgA>20 г/л. Экскреция k- или l-цепей превышает 1 г/сут при отсутствии других разновидностей протеинурии (по данным электрофореза мочи).

 

Второстепенные критерии

· Содержание плазматических клеток в костном мозге составляет от 10 до 30 %.

· Присутствие моноклонального глобулина, однако в меньших количествах, чем указано выше.

· Остеолитические поражения костей.

· Снижение уровня одного или всех классов физиологических иммуноглобулинов: IgG менее 6 г/л; IgA менее 1 г/л; IgM менее 0,5 г/л.

 

Диагноз подтверждается при наличии у пациента следующих вариантов

1. I+б, 1+в, 1+г.

2. II+б, II+в, II+г.

3. III

4. а+б+в, а+б+г.

 

 

СОЛИТАРНАЯ ПЛАЗМОЦИТОМА

 

Изолированные плазмоклеточные опухоли составляют 10 % всех злокачественных плазмоцитом. Они могут локализоваться как в кости, так и в мягких тканях, причем в последнем случае чаще всего располагаются в области головы и шеи [Bataille, 1982; Fudenberg, Virella, 1980]. Примерно в 1/4случаев обнаруживается парапротеин, который может исчезать после хирургического удаления опухоли или радиотерапии. Персистенция парапротеина свидетельствует о диссеминации процесса. Прогрессирование болезни с переходом в множественную миелому (часто спустя многие годы) при костной локализации плазмоцитомы происходит в 50 % случаев, однако адекватно леченные внекостные опухоли рецидивируют или переходят в множественную миелому лишь в 15 % случаев. Лечение состоит в хирургическом удалении опухоли и(или) радиотерапии. Показанием к систематической химиотерапии служит персистирующая в течение нескольких месяцев после лечения парапротеинемия, обнаруженная еще в процессе диагностики. Из-за угрозы поздней диссеминации необходимо во всех случаях, несмотря на адекватное лечение, постоянно наблюдать за состоянием здоровья пациента.