Последовательность изменений сот

 

СОТ изменяется при стимуляции или угнетении костного мозга, а также в ходе восстановления после таких состояний. В процессе восстановления после обострения иммунной тромбоцитопении СОТ падает одновременно с ростом числа тромбоцитов, соответствуя нормальной номограмме (рис. 4, а). При угнетении костного мозга вследствие химиотерапии как СОТ, так и общее число тромбоцитов падают, постепенно отклоняясь от нормальной номограммы даже прежде, чем число тромбоцитов упадет ниже нормы. В ходе последующего восстановления СОТ возрастает раньше числа тромбоцитов и служит первым признаком восстановления содержания тромбоцитов в периферической крови. Затем, по мере увеличения числа тромбоцитов, СОТ снижается и начинает соответствовать нормальной номограмме (рис. 4,6). Сравнение динамики изменений СОТ при других типах тромбоцитопений (например, при сепсисе) с чистыми моделями угнетения костного мозга или разрушения тромбоцитов в периферической крови позволяет приблизительно оценить относительный вклад этих двух причин в развитие конкретного случая тромбоцитопении [Cameron et al., 1983].

­

 

Рис. 4. Число тромбоцитов и среднее значение СОТ во время восстановления после несептической тромбоцитопении. Заштрихованная область соответствует номограмме числа тромбоцитов и средних значений СОТ у здоровых лиц и больных иммунной тромбоцитопенической пурпурой с содержанием тромбоцитов 50—120·10⁹/л. Числа означают дни последовательного наблюдения за пациентом.

А — иммунная тромбоцитопеническая пурпура. СОТ следует обратной нелинейной зависимости — с 1-го по 7-й день восстановления число тромбоцитов возрастает, а среднее значение СОТ падает; во время рецидива, с 9-го но 14-й день, число тромбоцитов падает, а среднее значение СОТ возрастает. Б — восстановление после химиотерапии, проведенной с 1-го по 5-й день. Во время падения числа тромбоцитов, с 10-го по 15-й день, среднее значение СОТтакже снижается, вследствие чего зависимость между СОТ и числом тромбоцитов постепенно отклоняется от нормального вида. Во время восстановления среднее значение СОТ возрастает, опережая увеличение числа тромбоцитоз (18—20-й дни), затем, когда увеличивается число тромбоцитов, среднее значение СОТ возвращается в пределы номограммы (20—25-й дни).

 

­

Лейкоциты

 

1. Число лейкоцитов определяется прямым способом. Однако измеряемые клетки необязательно идентичны лейкоцитам, которые подсчитывают в ходе ручного микроскопического исследования,— это скорее клетки, соответствующие определенным критериям данного прибора, о чем будет сказано ниже. Критерии были подобраны так, чтобы обеспечить удовлетворительную корреляцию результатов ручного и автоматизированного исследований. Дублирующаяся ошибка составляет 0,3·10⁹/л.

2. Автоматизированное определение лейкоцитарной формулы в настоящее время осуществляется с помощью нескольких различных методов. Каждый метод использует определенные новые критерии идентификации различных классов; все эти методы обладают большей точностью и скоростью, чем ручные методы, но ни один из них не может полностью заменить изучение окрашенного мазка в световом микроскопе. Кроме того, использование новых критериев распознавания клеточных типов приводит и к появлению новых представлений об аномалиях, с которыми придется считаться по мере накопления опыта использования автоматизированных методов.

В приборах серии Coulter в качестве критерия используются размеры ядра ядросодержащих клеток: специальный лизирующий агент разрывает клеточную мембрану, и через образовавшийся разрыв вытекает большая часть цитоплазмы. Такие приборы дают четыре относительно изолированных пика. Самый малый соответствует ядросодержащий клеткам эритроидного ряда. Этот пик становится различимым, если такие клетки составляют около 5% всего количества лейкоцитов. Следующий пик приходится на лимфоциты с объемом 60—80 фл. Третий пик — «мононуклеарные» клетки с объемом 110—170 фл; эта категория включает атипичные лимфоциты, моноциты, бласты, эозинофилы, базофилы и миелоциты. Наконец, гранулоциты появляются обычно в зоне свыше 200 фл. Несмотря на некоторое совпадение результатов, процент лимфоцитов и гранулоцитов, определенных с помощью этой методики, коррелирует с результатами микроскопического исследования (коэффициент корреляции свыше 0,98). Однако корреляция результатов этих методов при определении процентного содержания мононуклеарных клеток гораздо меньше (коэффициент корреляции r = 0,84).

В приборах серии Technicon используется комбинация размеров клетки и содержания в ней миелопероксидазы для построения двухмерной скетограммы. Различные субпопуляции соответствуют лимфоцитам, моноцитам, гранулоцитам, эозинофилам и большим неокрашенным клеткам, к категории последних относятся и бласты. Коэффициент корреляции результатов определения процентного соотношения гранулоцитов, лимфоцитов и эозинофилов на приборах Technicon и с помощью ручного метода составляет 0,95 для гранулоцитов и, возможно, столь же высок для эозинофилов. Кроме того, по характерным свойствам нейтрофилов можно выявить наследственный и приобретенный дефицит миелопероксидазы. Ядросодержащие клетки эритроидного ряда обычно не выявляются.

В приборах серии Ortho для построения скетограмм гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов используется комбинация рассеянного света — прямого и падающего под углом 90°. Пока точно неизвестно, насколько результаты автоматизированного определения указанных клеток коррелируют с результатами ручного подсчета.

Система Hematrak основывается на совершенно ином принципе. Предыдущие три системы используют принцип проточной цитометрии: клетки в суспензии анализируются в процессе их последовательного прохождения через датчик. Описанные критерии были выбраны потому, что их могут регистрировать датчики приборов проточной цитометрии. Система Hematrak является автоматизированным анализатором изображения: прибор, сканируя мазок периферической крови, идентифицирует лейкоциты с помощью набора критериев распознавания изображения, которые в определенной мере приближаются к критериям обычного оптического исследования. Этот метод позволяет распознавать все те типы клеток, что и обычная микроскопия. Вместе с тем он не так быстр, как проточная цитометрия, и требует использования отдельного прибора, не являющегося частью обычного автоматизированного анализатора крови.

Преимущества автоматизированных методов определения лейкоцитарной формулы — скорость и воспроизводимость. Однако, как уже упоминалось, ни один из автоматизированных методов не способен различать нейтрофильные гранулоциты как отдельный тип лейкоцитов. Пока неясно, насколько важен этот недостаток. Автоматизированное определение лейкоцитарной формулы в настоящее время является методом скрининга: при получении совершенно нормальных результатов вряд ли стоит вручную подсчитывать формулу с помощью микроскопа или во всяком случае вряд ли ее стоит повторять. Однако с помощью автоматизированных методов не удается обнаружить редко встречающиеся нарушения и морфологические варианты. Для выявления таких аномалий необходимо исследовать мазок периферической крови.

 

 

МАЗОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

 

Изучение мазка периферической крови остается важной частью гематологического исследования. Клиницисту следует учесть, что к изучению мазка имеет смысл приступать после получения результатов автоматизированного анализа крови. Время, затрачиваемое на изучение мазка, необходимо для получения дополнительной информации, а не для дублирования данных автоматизированного анализа. В целом автоматизированный анализ крови гораздо эффективнее ручных методов при определении средних величин и обычных количественных характеристик: эритроцитарных индексов, количества клеток, размеров тромбоцитов и процентного соотношения лимфоцитов и гранулоцитов. Однако автоматизированный анализатор в лучшем случае малонадежен, а часто совершенно непригоден для выявления редких аномалий: ядросодержащих клеток эритроидного ряда, незрелых гранулоцитов, фрагментов эритроцитов.

 

Эритроциты

 

Обнаружение эритроцитов в виде монетных столбиков может быть первым толчком к выявлению лимфоцитарных или плазмоцитарных нарушений. Фрагменты эритроцитов удаётся обнаружить, если они составляют не менее 0,5% всех клеток. Примерно при таком же уровне их содержания отклонения выявляются и на эритроцитарной гистограмме. Таким образом, оба метода дополняют друг друга. Аномалии формы могут указывать на конкретные заболевания, например, серповидные гемоглобинопатии, тогда как «каплевидные» клетки свидетельствуют об инфильтрации костного мозга опухолью или о миелофиброзе. Мишеневидные эритроциты и эритроциты в виде точильного камня являются менее специфическими аномалиями. Наиболее частая морфологическая аномалия описывается как «умеренный анизоцитоз, умеренный пойкилоцитоз». К сожалению, эта аномалия настолько неспецифична, что ее обнаружение бесполезно даже для решения вопроса о наличии гематологического заболевания.

Полихромазию необходимо оценивать количественно, клиницисты должны знать, что различная выраженность полихромазии указывает на различную степень стимуляции костного мозга. Базофильная зернистость является еще одним свидетельством присутствия остаточных количеств РНК; она может встречаться при любой форме стимуляции эритроидного ростка. Следует внимательно искать ядросодержащие эритроциты, поскольку их присутствие указывает на выраженную стимуляцию эритроидного ростка, недостаточность функции селезенки или инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками.

 

Тромбоциты

 

Исследовать тромбоциты необходимо для подтверждения того, что их количество соответствует результатам автоматизированного подсчета (каждый тромбоцит в поле зрения при большом увеличении соответствует их содержанию в крови приблизительно на уровне 15·10⁹/л). Выраженное слипание тромбоцитов может обусловить ошибочно низкие результаты их подсчета. При значительном тромбоцитозе показатель СОТ обычно низок, в этом случае в мазке будут выделяться присутствующие в относительно небольшом количестве наиболее крупные тромбоциты. Если с помощью автоанализатора не удалось подсчитать число тромбоцитов и определить СОТ из-за контаминации пробы или артефакта, особенно важно исследовать мазок, чтобы определить наличие тромбоцитов, их приблизительное число и вероятную причину артефакта. Чаще всего погрешности при автоматизированном подсчете тромбоцитов возникают из-за присутствия в пробе фрагментов эритроцитов или лейкоцитов [Armitage et al., 1978; Hanker, Giammara, 1983].

 

Лейкоциты

 

Следует обратить внимание на редко встречающиеся клетки: моноциты, эозинофилы, базофилы, а также проверить, нет ли отсутствующих в норме клеток: миелоцитов, плазмоцитов, бластов. Кроме того, следует поискать морфологические аномалии. Аномалия Пельгера—Хюэта (врожденная гипосегментация гранулоцитов) и псевдоаномалия Пельгера—Хюэта (приобретенная гипосегментация гранулоцитов при миелопролиферативном заболевании) встречаются редко, но их следует отличать от расширения перемычек между фрагментами ядра. Гиперсегментация нейтрофилов указывает на мегалобластную анемию, почечную недостаточность или тепловой удар. Часто встречается токсическая зернистость, причину которой не всегда удается установить. Наконец, клиницист должен знать, что в подавляющем большинстве случаев мазок периферической крови должен исследовать только один опытный специалист. Если мазок описан квалифицированным лаборантом или консультантом, вряд ли к его заключению удастся многое добавить при повторном исследовании препарата другим специалистом [Woo et al., 1981].

 

 

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ