Терапия пероральными препаратами железа

 

У большинства больных железодефицитное состояние можно устранить с помощью простой соли железа. Самым дешевым препаратом являются таблетки сульфата железа, содержащие приблизительно 60 мг железа, обычно их принимают 2—3 раза в день. Одинаково хорошо всасываются и другие соли железа, такие как глюконат, фумарат и лактат [Brise, Hallberg, 1962]. Поскольку пища снижает всасывание неорганического железа на 20—60% [Brise, 1962], лечение оказывает более быстрый эффект при приеме железа до еды.

Несмотря на простоту терапии пероральными препаратами, отсутствие эффекта не является чем-то необычным. Некоторые пациенты не принимают назначенные препараты железа из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, которые наблюдаются в 25% случаев [Solvell, 1970]. Снижение дозы может уменьшить тошноту и ощущение дискомфорта в эпигастральной области, но мало влияет на частоту таких явлений, как вздутие живота, запор и диарея. Было предпринято много безуспешных попыток усилить терапевтический эффект препаратов железа и одновременно уменьшить побочные эффекты. Большие количества аскорбиновой кислоты увеличивают всасывание сульфата железа на 30—40%, однако большая частота побочных эффектов нередко сводит на нет преимущества такой терапии. Поскольку быстрая коррекция хронического дефицита железа бывает необходима в редких случаях, снижение дозы или прием препаратов железа вместе с пищей являются основными практическими путями уменьшения тяжести побочных эффектов.

Дополнительная проблема может быть связана с забывчивостью лиц преклонного возраста. Эту проблему можно уменьшить, снизив количество назначаемых таблеток [Parkin et al., 1976]. Более дорогостоящие препараты железа пролонгированного действия не более эффективны, чем обычный сульфат железа [Elwood, Williams, 1970], однако именно «преимущества» таких препаратов используются как довод при их назначении [Hyams, 1978; Fulcher, Hyland, 1981].

Важно контролировать эффект лечения препаратами железа. У пожилых больных, так же как и у более молодых лиц, концентрация гемоглобина еженедельно возрастает в среднем на 5 г/л [Eulcher, Hyland, 1981]. Для восполнения запасов железа лечение необходимо продолжать в течение 3—6 мес после нормализации уровня гемоглобина. Определение концентрации сывороточного ферритина следует, по возможности, использовать как полезное средство контроля пополнения запасов железа [Cook, 1982].

Неадекватный эффект пероральных препаратов железа чаще всего бывает следствием несоблюдения больным назначенного лечения. К другим возможным причинам, при исключении предыдущей, могут относиться неточный диагноз или существование других важных невыявленных факторов, таких как продолжающаяся кровопотеря, почечная недостаточность, инфекция или опухоль. Нарушение всасывания элементарного железа встречается редко, его можно обнаружить, дав больному натощак 100 мг сульфата железа и измерив концентрацию сывороточного железа спустя один и два часа. Отсутствие подъема концентрации сывороточного железа свыше 17,9 мкмоль/л считается доказательством нарушенного всасывания [Bothwell et al., 1979].

 

Терапия парентеральными препаратами железа

 

Парентеральная терапия препаратами железа показана в редких случаях подтвержденного нарушения всасывания железа, больным с врожденной телеангиэктазией, при которой уровень кровопотери может требовать столь большого количества железа, что его невозможно обеспечить путем приема препаратов внутрь, а также при тяжелых побочных эффектах, которые не удается уменьшить изменением дозы лекарства или назначением пролонгированного препарата. Чаще всего используют комплекс железа с декстраном. Его можно вводить внутримышечно, но лучше — внутривенно. Если при внутривенном введении небольшой пробной дозы реакция отсутствует, лекарство может быть введено по 250—500 мг медленно в виде повторных инъекций или путем вливания всей дозы. При использовании последнего метода рассчитывают общую потребность в железе и соответствующее количество декстрана железа разводят в изотоническом растворе хлорида натрия до концентрации, не превышающей 5%. Раствор вливают в течение 4—6 ч [Bothweli et al., 1979]. Пожилые пациенты удовлетворительно переносят такое вливание [Wright, 1967; Andrews et al., 1967]. Важнейшим побочным эффектом является анафилаксия, и хотя она возникает редко, при проведении терапии необходимо иметь под рукой все необходимое для реанимации. Иногда наблюдаются артралгии, в частности у больных ревматоидным артритом [Lloyd, Williams, 1970].

 

Необоснованное лечение препаратами железа

 

Необходимо воздерживаться от назначения препаратов железа лицам преклонного возраста, у которых обнаружена анемия, но не установлены показатели содержания железа и не исключена возможность кровопотери. В обзоре статистики назначения лекарств в Швеции Reizenstein и соавт. (1979) сообщали, что 83% больных старше 75 лет получали препараты железа без соответствующего обследования. Кроме того, некоторые пожилые люди могут самостоятельно принимать большие количества дополнительного железа [Garry et al., 1982].

Существуют две важнейшие потенциальные опасности. Недавно было показано, что идиопатический гемохроматоз является аутосомно-рецессивным заболеванием, и что единичный ген, ответственный за его развитие, может присутствовать у 2—10%. населения стран Европы и США [Edwards et al., 1981]. В настоящее время нет доказательств, что это заболевание может проявляться у носителей только одного гена, однако в организме мужчин-гетерозигот к 40 годам может накапливаться 4—5 г железа. По-видимому, в большинстве случаев количество железа стабилизируется на этом уровне, но не исключено, что поступление железа в организм в больших дозах может приводить к дальнейшему увеличению железа запасов.

Вторая опасность, связанная с необоснованной терапией препаратами железа, состоит в возможности упустить из виду скрытые желудочно-кишечные кровотечения, являющиеся причиной дефицита железа.

­

 

И. Чанарин (I. Chanarin)

 

ГЛАВА 4

­МАКРОЦИТОЗ И МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Современные автоанализаторы крови определяют размеры эритроцитов точно и с высокой воспроизводимостью. Результат измерения носит название среднего объема эритроцита (MCV), а единицей измерения является фемтолитр, сокращенно фл. Чем. больше эритроцит, тем больше гемоглобина он содержит, поэтому изменения размеров эритроцитов ведут к изменению содержания в них гемоглобина. Этот показатель называют «среднее содержание гемоглобина в эритроците» (ССГЭ), а его величину выражают в пикограммах (пг). Два эти параметра изменяются параллельно; если такой параллелизм отсутствует, это обычно свидетельствует о технической погрешности при настройке прибора.

У значительной части больных размер эритроцитов меньше или больше нормального, что служит важным признаком болезни. Пытаясь найти объяснение этим изменениям, следует прежде всего подумать о наиболее часто встречающихся болезнях и предпринять шаги с целью подтверждения или исключения предполагаемых причин.

Величина эритроцитов у разных людей варьируется незначительно. Тем не менее пределы нормальных колебаний этого показателя, которые приводятся в сообщениях разных лабораторий, характеризуются удивительным разнообразием. В какой-то степени это объясняется настройкой автоматизированных анализаторов крови. Обычно среднее значение MCV равно примерно 86—88 фл и в норме колеблется от 80 до 94 фл. Так, в лаборатории автора этот показатель у здоровых лиц стабильно' находится в пределах 80—90 фл. В клинической практике допустимо небольшое (до 4 фл) превышение верхнего предела.

Макроцитоз может быть связан с нормобластным или мегалобластным кроветворением. Чтобы определить, какой из этих двух категорий соответствует кроветворение у данного больного, целесообразно исследовать мазок костного мозга.

­

НОРМОБЛАСТНЫЙ МАКРОЦИТОЗ

Этиология

Причины нормобластного макроцитоза приведены в табл. 11. Нередко приемлемого объяснения увеличения MCV не удается получить даже в результате интенсивного обследования. Небольшие увеличения MCV (на 1—3 фл) могут быть связаны с курением или с приемом пероральных контрацептивов женщинами детородного возраста. Однако сомнительно, чтобы указанные причины могли обусловить существенное увеличение MCV. Описан один случай семейного макроцитоза.

 

Таблица 11. Состояния, сопровождающиеся макроцитозом

 

 

Алкоголизм

Макроцитоз — наиболее частое гематологическое отклонение у лиц, употребляющих свыше 80 г этанола в день. Это количество содержится в 1/3 бутылки крепких напитков, в 1/2 бутылки крепких вин типа хереса, в бутылке сухого вина или в четырех кружках пива. Несомненно, алкоголизм я должен быть в первую очередь заподозрен у взрослого человека, при анализе крови которого обнаружен макроцитоз при нормальном уровне гемоглобина. Макроцитоз выявляется у 85% лиц, страдающих алкоголизмом. Он обратим, и после прекращения употребления алкоголя по мере замены старой популяции эритроцитов новыми клетками (спустя примерно 100 дней) MCV возвращается к норме. В недавнем обследовании макроцитоз обнаружен у 3% служащих крупной страховой компании. По данным опроса, 16 из 17 лиц с макроцитозом злоупотребляли алкоголем.

Гипотиреоз

Почти у всех больных первичной и вторичной микседемой любой этиологии наблюдается значительное увеличение размеров эритроцитов. Даже у больных с MCV в пределах нормальных значений величина этого показателя отчетливо снижается в результате проведения адекватной заместительной терапии. В этом случае MCV может упасть с 88 до 82 фл.

Лейкоз и предлейкоз

Это сравнительно частая причина макроцитоза у пожилых лиц. Если диагноз выраженного острого лейкоза с избытком бластных клеток в периферической крови и костном мозге очевиден, то большинство хронических форм и предлейкозных синдромов распознаются с большим трудом. Анемия неясного происхождения, низкое содержание гранулоцитов с бедной зернистостью в окрашенном мазке крови и моноцитоз позволяют заподозрить хронический миело-моноцитарный лейкоз.

Лекарства

Связь между антидепрессантами и макроцитозом точно не установлена, но автор наблюдал много случаев макроцитоза, единственной возможной причиной которого мог быть длительный прием антидепрессантов. Лечение злокачественного новообразования— одна из самых частых причин макроцитоза у госпитализированных больных.

Популяция незрелых эритроцитов

Ретикулоцитоз любого происхождения увеличивает MCV. Он может быть обусловлен массивной кровопотерей, например из желудочно-кишечного тракта, или хроническим гемолизом — как врожденным, так и приобретенным вследствие лекарственной терапии, например сульфасалазином, диафенилсульфоном или метилдофа.