Иммунная гемолитическая анемия

Иммунная гемолитическая анемия, вызванная тепловыми антителами

 

Тепловые антитела, вызывающие гемолитическую анемию, могут возникать первично (идиопатически) или как вторичный феномен при различных заболеваниях (табл. 24). Такая анемия чаще встречается у женщин, а частота вторичных форм увеличивается с возрастом [Dacie, Worlledge, 1969]. Аутоиммунная гемолитическая анемия, по-видимому, возникает при наличии генетической предрасположенности и расстройстве иммунологической регуляции [Waldmann et al., 1978]. При поиске причин аутоиммунной гемолитической анемии у лиц пожилого возраста следует в первую очередь думать о вторичной фориге или о лекарственной этиологии.

 

Таблица 24. Иммунная гемолитическая анемия

 

Связанная с тепловыми антителами

а) идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия

б) вторичная при:

системной красной волчанке и других коллагенозах

хроническом лимфолейкозе и других злокачественных лимфоретикулярных заболеваниях, включая множественную миелому

других опухолях и злокачественных новообразованиях

вирусных инфекциях

синдромах иммунодефицита

Связанная с холодовыми антителами

а) первичная — идиопатическая «болезнь холодовых агглютининов»

б) вторичная при:

инфекциях, особенно микоплазменной пневмонии

хроническом лимфолейкозе, лимфомах

в) пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

идиопатическая

вторичная при сифилисе и вирусных инфекциях

Медикаментозная иммунная гемолитическая анемия

а) пенициллинового типа

б) стибофенового типа (типа «невинного свидетеля»)

в) типа обусловленной a-метилдофа

г ) стрептомицинового типа

 

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми антителами, вызывается разными причинами и протекает по-разному. Формы анемии, вторичные по отношению к злокачественным новообразованиям, обычно развиваются постепенно, а их течение соответствует течению основного заболевания. Первичные формы анемии весьма вариабельны в своих проявлениях — от легких, почти бессимптомных до молниеносных и заканчивающихся летальным исходом. Симптомы обычно характерны для анемии и включают слабость и головокружение. К типичным признакам относятся гепатомегалия, лимфаденопатия и особенно спленомегалия, однако желтуха обычно не наблюдается [Dacie, 1962; Pirofsky, 1976].

Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии строится преимущественно на лабораторных данных. Обычно обнаруживается нормоцитарная нормохромная анемия, но иногда она бывает макроцитарной в зависимости от степени ретикулоцитоза. Число ретикулоцитов обычно повышено, но сопутствующие нарушения— анемия, сопутствующая хроническим заболеваниям, дефицитное состояние или миелофтиз могут существенно снижать выраженность ретикулоцитоза [Pirofsky, 1976].

Примерно в 25 % случаев наблюдается ретикулоцитопения, обусловленная, по-видимому, антителами к ретикулоцитам [Hedge et al., 1977]. В мазке периферической крови в классических случаях обнаруживается микросфероцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, анизоцитоз и полихроматофильные макроциты. Часто встречаются ядросодержащие эритроциты. Число лейкоцитов может быть низким, нормальным или увеличенным (при остром развитии анемии); число тромбоцитов обычно находится в пределах нормы [Pirofsky, 1976]. Одновременное наличие аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопении характерно для синдрома Эванса, который может сопровождать лимфому [Jones, 1973; Kaden et al., 1979]. Уровень сывороточного билирубина обычно повышен незначительно, а гемолиз, как правило, является внесосудистый за исключением молниеносных случаев, при которых происходит также и внутрисосудистый гемолиз [Pirofsky, 1976].

Решающим признаком аутоиммунной природы анемии является положительный результат антиглобулинового теста или пробы Кумбса [Coombs et al., 1945]. Положительные результаты прямого антиглобулинового теста свидетельствуют о присутствии антител на поверхности эритроцитов, что характерно почти для всех больных аутоиммунной гемолитической анемией. Этот тест можно модифицировать для получения информации о классе и подклассе иммуноглобулина, а также о присутствии компонентов комплемента [Dacie, Worlledge, 1969; Chaplin, 1973; Lalezari, 1976]. Для обнаружения антител в сыворотке можно использовать непрямой антиглобулиновый тест [Dacie, Worlledge, 1969]. Теоретически, единственным недостатком пробы Кумбса является ее сравнительно низкая чувствительность. Коммерческие реагенты, обычно используемые в лабораториях банков крови, дают положительные реакции, если на поверхности каждого эритроцита находится 100—500 молекул антител [Lalezari, 1976]. Следует помнить, что поскольку 10 молекул антител к Rh-фактору достаточно, чтобы уменьшить период полужизни эритроцитов до 3 дней, тяжелая гемолитическая анемия может иметь место у больных с отрицательной антиглобулиновой пробой [Mallison, Hugh-Jones, 1967], однако такая ситуация встречается редко. В настоящее время используются новые приемы для увеличения чувствительности этой пробы, включающие добавление белков, поливинилпирролидона или полибрена в суспензию эритроцитов с целью уменьшить расстояние между ними [Lalezari, 1976], В частности, применение полибрена в автоматических анализаторах с проточными системами значительно увеличило чувствительность метода [Lalezari, 1976]. Гораздо более чувствительны и широко используются методы с обработкой эритроцитов протеолитическими ферментами [Dacie, 1962; Lalezari, 1976].

При аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми антителами, у 30—40 % больных на эритроцитах обнаруживаются только IgG-антитела, у 40—50 % — IgG и комплемент и у 10%—только комплемент (обычно у больных системной красной волчанкой) [Dacie, Worlledge, 1969; Chaplin, 1973; Morgan et al., 1967]. Многие антитела направлены против антигенных детерминант Rh, что затрудняет определение групповой принадлежности и совместимости крови [Vos et al., 1971; Issit et al., 1976]. Антитела класса IgG обычно поликлональны [Lalezari, 1979].

Терапия аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми антителами, должна обязательно включать лечение основного заболевания. Если основным заболеванием является лимфома и особенно — хронический лимфолейкоз или опухоль, лечение его во многих случаях приводит к ремиссии гемолитической анемии [Jones, 1973]. В неотложных ситуациях при молниеносном развитии гемолиза может возникнуть необходимость в переливании крови. При этом, однако, надо помнить о проблемах, связанных с определением групповой принадлежности и совместимости крови. В этих случаях для переливания используют «наиболее совместимые» эритроциты [Rosenfield, Jagathambal, 1976]. Переливание недостаточно совместимой крови необходимо осуществлять медленно, постоянно наблюдая за состоянием больного. Одновременно следует вводить адрено-кортикостероиды.

Эти гормоны являются препаратами выбора в начале лечения. Обычно начинают с преднизолона в дозе 40 мг/м² поверхности тела в сутки, но могут потребоваться и более высокие дозы. Улучшение гематологических показателей обычно наступает на 3—7-е сутки и в последующие недели уровень гемоглобина увеличивается на 20—30 г/л в неделю. После того как уровень гемоглобина достигает 100 г/л, дозу препарата можно постепенно снижать. Как правило, следует снизить дозу вдвое в течение 4—6 нед, а затем медленно отменить преднизолон в последующие 3—4 мес [Murphy, LoBuglio, 1976]. Примерно у 15—20 % больных кортикостероиды не дают эффекта, из-за чего приходится прибегать к спленэктомии или назначению цитоток-сических препаратов. Примерно в четверти случаев кортикостероид удается полностью отменить, а в остальных случаях приходится применять поддерживающие дозы стероидов, несмотря на риск связанных с этим осложнений у лиц пожилого возраста.

Спленэктомия показана в тех случаях, когда анемия не поддается лечению стероидами, при необходимости длительного приема высоких доз стероидов, а также при возникновении серьезных осложнений стероидной терапии [Dacie, Worlledge, 1969]. Эффективность спленэктомии возрастает при отборе для операции тех больных, в селезенке которых интенсивно задерживаются меченные ⁵¹Сг эритроциты [Goldberg et al., 1966; Chri-stensen, 1973]. Вопрос о целесообразности спленэктомии у данного пожилого больного всегда следует решать с учетом всех имеющихся у него болезней [Dacie, 1962]. Перед операцией больному следует ввести пневмококковую вакцину для уменьшения риска возникновения послеоперационного пневмококкового сепсиса.

Цитотоксические препараты пожилым лицам назначают только в тех случаях, когда отсутствует эффект от лечения кортикостероидами или спленэктомии, а также в случаях рецидива гемолитической анемии после спленэктомии или при наличии противопоказаний к этой операции. Чаще всего используют циклофосфан и азатиоприн (оба препарата в комбинации с преднизоном) [Murphy, LoBuglio, 1976].