Синдром дисфагии. Дифференциальный диагноз. Лечение.

БИЛЕТ №1

1. Интенсивная терапия тяжелых пневмоний с инфекционно-токсическим шоком. Непрерывная регистрация клинических данных. Состояние легочного кровотока (ф-цию ЛЖ) - катетер Свана-Ганца или ЦВД. ЦВД выше 12-14 см вод. ст. угроза развития отека легких. 2. Пульсовое давление – велич. ударного объема сердца. 3. Сужение кожных сосудов - сопротивлении периферич. (наруш. кровотока в почках, мозге или киш-ке). 4. Почасовой диурез - уровень кровотока во внутр. ор-нах и степень их перфузии.. ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ! (недостаточный венозный возврат). АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ, инфузионная терапия. (отек легких, мозга). Инфузию начинают с рео-, Эффект недостаточен - плазма, альбумин, раствор Рингера с лактатом. При тяжелом шоке, (отеке легких) вазопрессорные средства. препараты гидроксиэтилкрахмала. Инфукол ГЭК (рефортан, стабизол)в/в кап. Вазопрессорные средства. Дофамин, 5-20 мкг/кг/мин в/в (уменьш. дозу до «почечной» (2-4 мкг/кг/мин); норадреналин, 0,5-30 мкг/ мин в/в. Инотропные средства. При низком сердечном выбросе добутамин, 5-20 мкг/кг/мин. Для коррекции гемостаза (борьба с ДВС синдромом) гепарин 20000 ЕД, (ингибитор БАВ). АБ В/В. В разгар инфекционно-токсического шока АБ по сокращенной программе - разовые и суточные дозы АБ уменьшены в 2 раза. Примен. курантила или изоптина (финоптина) как средств защиты миокарда от гипоксии. Компламин и трентал. При необходимости мочегонные препараты (20-60 мг лазикса, буфенокс или 200 мл 10% маннитола (при наличии сердечной недостаточности). У многих больных с ИТШ Ро₂ арт. крови снижено. Оксигенотерапия. При норм. АД, инфуз. терап. гемодеза (200-400 мл 2 дня). При обширном воспалит. проц. в легких (поражение доли, 3 сегментов) рекомендуется НПВС (индометацин, вольтарен по 100-125 мг/сутки).

2.Варианты БА: атопическая, инфекционно-зависимая астма. Клинико-патогенетич. варианты течения БА. Атопический вариант формируется аллергенами анафилактического типа реакции. Как правило, выявляются несколько аллергенов одновременно. Инфекционно-зависимый вариант БА вызывается продуктами метаболизма бактерий, грибов и вирусов, обладающие способностью вызывать анафилактические реакции (цитотоксические и иммунокомплексные). Дисгормональный вариант - глюкокортикоидная нед-ть, гиперэстрогенемия, гипопрогестеронемия (при хр. инф. или аллергич. повреждениях коры надпочечников, дизовариальных заболеваниях). Глюкокортикоидная нед-ть приводит к формированию гиперреактивности тучных клеток, повышению уровня гистамина, тонуса мышечного слоя бронхов, усилению активности воспаления в бронхах. Гиперэстрогенемия повыш. уровень гистамина, активность альфа-адренорецепторов и пониж. активность бета-адренорецепторов бронхов. Гипопрогестеронемия пониж. синтез АКТГ, воздействует на рецепторы бронхов. Нервно-психический вариант изменение бронхиального сопротивления формируется безусловными и условными рефлексами. В состоянии возбуждения находятся центры вегетативной нервной системы, регулирующие мышечный тонус и секрецию слизи в бронхах, а также дыхательный центр. Больные БА постоянно фиксируют внимание на обстоятельствах, кот. могут вызвать приступ. Аутоиммунный механизм возникновения БА приводит к формированию гормонозависимой бронхиальной астмы с тяжелым течением.

Синдром дисфагии. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Расстройство глотания, прохождения пищи - нарушение поступления пищи в пищевод, заброс пищи в полость носа или рта. Ротоглоточная, глоточно-пищеводная, пищеводная. Глоточная: Этиология: нарушение ЦНС (ОНМК; пораж. ЧМН, иннервирующих глотку.; Эндогенные болезни (микседема, токсич. зоб, СД, амилоидоз); Добро- и злокачественные заб-я ротоглотки; Восп. заболевания. Клиника: 1.нарушение сразу после попадания еды в рот, 2.невролог. с-мы (опущение угла рта, птоз), 3.регургитация (носовая), 4.аспирац. бронхит, пневмонии, 5.осиплость голоса (повреждение голосовых связок пищей). Пищеводная: Этиология: 1.Дисфункция тела пищевода (хр/острые эзофагиты, врожд. стенозы, операции, облучение, опух., склеродермия; ахалазия пищевода, кардии; дивертикулы; ожоги, состояние после ваготомии, б-нь Крона, сдавление извне, аневризма аорты, ­ ЛЖ), 2.Дисфункция нижнего сфинктера (диффузный спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит). Клиника: 1.более 2 сек от глотка, 2.глотание не нарушено, отсутствие регургитации, аспирации, осиплости (нет шейных симптомов), 3.задержка пищи ассоциируется с болевым симптомом, комком в горле, чувством «лома», распирания за грудиной, 4.с-м кислого рефлюкса (отрыжка, боли за грудиной – диф.с ИБС; изжога или боль, гиперсаливация – с-м мокрой подушки). Классификация: по хар-ру пищи (жидкая - спазмы, твердая, смешанная – механич.обструкция); по времени (постоянная, периодическая – спазм, дивертикулы); по распространенности (постоянно на одном уровне, прогрессирующая – увеличение препятствия – стриктуры, опухоли, эзофагит, склеродермия). Диф.диагноз: РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ - воспаление слизистой пищевода. Причины – жирная пища, курение, шоколад, алкоголь, лежание после еды, тугая одежда, Клиника: боль сразу после еды, увеличивается в горизонтальном положении, наклонах вперед, нитраты не помогают; Лечение: Н2-блокаторы, антациды, при стриктурах - хирургическое. АХАЛАЗИЯ КАРДИИ - нервно-мышечное заболевание гладкой муск-ры – беспоряд. перистальтика, нарушение расслабления м-ц, нарушение открытия НПС. Клиника: 1.дисфагия зависит от Т пищи, 2.предшествует нервно-эмоц. стресс, 3.парадокс- дисфагия после жидкой пищи, проходит после твердой, 4.регургитация - пищеводная рвота, 5.боль за грудиной, 6.ночные «стенокардические» боли – заболевание интрамурального нервного аппарата, помогают нитраты. Лечение: бужирование, нитраты, антагонисты Са (снижабт тонус сфинктера – нифидипин, коринфар), седатики, миогенные спазмолитики (но-шпа, платифиллин. ДИВЕРТИКУЛЫПИЩЕВОДА - ограниченное выпячивание стенки из-за слабости с/т. Фаринго-эзофагеальные– Ценкера, бифуркационные, эпифренальные – при эзофагите – кратковременный спазм с форм-ем выпячивания. Клиника: 1.от дискомфорта до дисфагии от р-ров, 2.при ценкеровском – выбухание на шее, при определенном положении - регургитация, 3.запах изо рта, 4.осложнения (дивертикулит, перфорация стенки – медиастинит /боль, Т, изменения крови, размягчение в области шеи, гиперемия тканей, интоксикация/, кровотечение, малигнизация), 5.боли при дивертикулите, 6.легочные осложнения.). Лечение: хирургическое – ушивание и фиксация стенки (при больших р-рах, задержке бария > 2 мин, постоянных дивертикулитах, осложнениях). ГРЫЖИ ПИЩ.ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ - 1.Скользящие - пищеводно-желуд. переход – в средостение (Без и с укорочением. 2.Параэзофагеальная – перемещение низлежащих отделов в средостение (фундальная, антральная, кишечная, желудочно-кишечная). Клиника: 1.боли в эпигастрии, за грудиной, 2.кислая изжога, усиливается при наклонах вперед, 3.кардиореспираторные нарушения, 4.параэзофагеальные грыжи ущемляются, 5.кровотечения вследствие эзофагита. Лечение: хирургическое при рефлюкс-эзофагите с тяжелой дисплазией, б-ни Баррета, кардиоресп. нарушениях: фундопликация - искусственный клапан для предотвращения регургитации; Параэзофагеальные – низведение органа в бр.полость, ушивание, пластика хиатального кольца.

 

БИЛЕТ №2

Классификация ДН.

Это патологич. состояние ор-ма, при кот. либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо он достигается такой работой дыхательного аппарата, кот. снижает функциональные возможности ор-ма. ДН развив. у больных, страдающих хр. заб. легких, с налич. эмфиземы и пневмосклероза, но может у пац. с острыми болезнями, с выключением из дыхания большой массы легких (пневмония, плеврит).

3 типа нарушения вентиляции легких: Обструктивный. Рестриктивный. Смешанный. ДН м. б. первичной и вторичной, острой и хронической (Острая ДН - от неск. минут до неск. дней. Хр.ДН от неск. месяцев до неск. лет), латентной и явной, парциальной и глобальной.

По патогенезу: разделяют на гипоксическую (недостаток О₂) и гиперкаптическую (избыток СО₂).

Гипоксическая ДН (тип I, легочная) хар-ся сниж. парциального давления О₂ в крови (PaO2) менее 60 мм рт.ст. при нормальном или пониж. парциальном давлении СО₂ в крови (PaCO2). Развивается в случае нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирования крови в легких. Кровь омывает плоховентилируемые альвеолы и поступает в артериальное русло недостаточно насыщенной О₂. При шунтировании венозная кровь вообще минует альвеолы и напрямую попадает в артериальное русло. Причины: ХОБЛ (хронический бронхит и эмфизема). Острый респираторный дистресс синдром Пневмония (воспаление легких). Отек легких.

Гиперкапнич. ДН (тип II, вентиляционная) хар-ся увелич. PaCO2 более 50 мм рт.ст. и развив. в случае неспособности ор-ма обеспечить должную вентиляцию легких. При этом альвеолы плохо вентилируются и из них нед-но выводится углекислота, что приводит к ее накоплению в ор-ме.

 

БИЛЕТ №3

Лечение ДН.

Комбинированное лечение как самой ДН, так и заб., приведшего к ее развитию. При лечении острой ДН кислородотерапия. Если дыхание остается слабым и не удается нормализовать газовый состав крови, то проводится сначала неинвазивная вспомогат-ая вентиляция двухуровневым положит. давлением. При дальнейшем ухудшении состояния примен. инвазивная ИВЛ. При этом проводят интенсивное лечение основн. заб., например, АБ при воспалении легких. Вентиляция легких должна продолжаться до тех пор, пока не восстановится нормальное самостоятельное дыхание.

При лечении хр. ДН - лечение причинного заб-я, кислородотерапия, примен. неинвазивной вспомогат-й вентиляции двухуровневым положит-ым давлением, использование методик бронхо-легочного дренажа при продукции мокроты (постуральный дренаж, ручная и механич. стимуляция кашля, респираторная кинезотерапия), реализация легочной реабилитации.

 

БИЛЕТ №4

БИЛЕТ №5

БИЛЕТ№6

БИЛЕТ №7

БИЛЕТ №8

БИЛЕТ №9

Лечение больных БА.

Лечение БА включает неотложную помощь (купирование приступов) и плановое лечение в периоды обострения и ремиссии. 1.Этиотропная терапия - устранение (элиминации) неинфекционных аллергенов и санации очагов инфекции. 2.Патогенетическое лечение - восстановление бронхиальной проходимости и включает: а)симпатомиметики - бета-2-адреномиметики, беротек (не более 4-х ингаляций в день во избежание синдрома "рикошета" и возникновения адренэргического дисбаланса); б)холинолитики (при непереносимости препаратов предыдущей группы, обычно сочетано(солутан, астматол); в)метилксантины (эуфиллин - подавляет активность фосфодиэстеразы и влияет на уровень цАМФ); г)муколитики и мукоретики; д)стероидная терапия (при неэффективности перечисленных групп препаратов). Проводится с осторожностью из-за высокого риска осложнений (остеопороз, артериальная гипертензия, стероидный диабет, стероидные язвы ЖКТ, психозы и др.). Противопоказаниями к стероидной терапии злокачественное течение гипертонич. болезни, туберкулез, язвенная болезнь, сахарный диабет, сифилис, оперативные вмешательства в недавнем прошлом. Уменьшение дозы и отмена препарата проводятся постепенно. Созданы гормональные препараты в виде ингаляций, что позволяет уменьшить риск осложнений; е)при выраженном атопическом варианте в плановой терапии используется интал, кетотифен (задитен), которые являются стабилизаторами мембран тучных клеток. ж)антигистаминные препараты.

Немедикаментозные методы терапии БА: иглорефлексотерапия; баротерапия; галотерапия; разгрузочная диетотерапия; дыхательная гимнастика; лечение в высокогорных курортах, соляных шахтах.В фазу затухающего обострения и ремиссии заболевания проводится специфическая гипосенсибилизация и оперативная санация очагов инфекции, введение гистаглобулина.

БИЛЕТ №10

БИЛЕТ №11

Исследование ФВД. При отсутствии других заболеваний системы дыхания считают необязательным компонентом обследования больного пневмонией. Параметры вентиляции при пневмонии чаще соответствуют смешанному типу нарушений.

Лабораторная диагностика пневмонии: Общий ан. крови. Общий клин. ан. крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). При тяжёлой крупозной пневмонии - появление токсической зернистости лейкоцитов, сдвига влево до метамиелоцитов и миелоцитов. При тяжёлом течении характерна анэозинофилия. СОЭ увеличена умеренно или выраженно до 50-60 мм/ч.

Клин. анализ мокроты: содержит большое кол-во лейкоцитов, макрофагов и слущенный цилиндрический эпителий (при очаговой пневмонии). При долевой пневмонии мокрота включает эритроциты и альвеолярный эпителий. Бак. анализ мокроты: для уточнения этиологии пневмонии и определения тактики лечения.

Рентгеноскопия при пневмонии: При очаговой пневмонии - небольшие очаги воспалит. инфильтрации легочной ткани в пределах сегмента. В случае сливной пневмонии - пятнистость затемнения большей протяженности. При долевой пневмонии - тотальное гомогенное затемнение в пределах доли. В случае мелкоочаговой пневмонии отсутствие рентгенологических данных. При крупозной пневмонии в стадии прилива - усиление легочного рисунка; в стадии уплотнения - интенсивное затенение доли; в стадии разрешения - уменьшение этих изменений при длительно сохраняющейся реакции корня легкого (он расширен, асимметричен).

 

 

 

БИЛЕТ №12

БИЛЕТ №13

Лечение больных с ХОБЛ.

Определяется как степенью тяжести течения ХОБЛ, так и степенью тяжести обострения.

Общие принципы 1. Устранение или снижение интенсивности факторов, приведших к обострению, – воздействие поллютантов и инфекция. 2. Восстановление дренажной функции легких: а) достижение и поддержание максимального просвета бронхов, особенно бронхов мелкого калибра; б) активная эвакуация мокроты из бронхов. 3. Эрадикация инфекции.4. Лечение медицинским кислородом в период обострения, сопровождающегося нарушением газообменной функции.5. Респираторная поддержка (неинвазивная вентиляции легких), при нарастающей гиперкапнии, не корригируемой кислородом.

Лечение ХОБЛ на различных стадиях заболевания:
1. Ступень 1 (стадия заболевания 0) – устранение факторов риска.
Отказ от курения, устранение воздействия поллютантов, вакцинация.
2. Ступень 2 (стадия заболевания 1) – интермиттирующая терапия.
Короткодействующие бронходилататоры по потребности.
3. Ступень 3 (стадия заболевания 2 – умеренная) – длительная терапия.
Постоянная терапия одним или комбинацией длительно действующих бронходилататоров (₂-агонист и холинолитик длительного действия).
4. Ступень 4 (стадия заболевания 3 – тяжелая) – постоянная длительная терапия.
Постоянная терапия комбинацией длительно действующих бронходилататоров (₂-агонист и холинолитик длительного действия) и в случае частых обострений заболевания – ингаляционные кортикостероидные гормоны.
5. Ступень 5 (стадия заболевания 4 – крайне тяжелая) – постоянная длительная терапия.
Постоянная терапия комбинацией длительно действующих бронходилататоров (₂-агонист и холинолитик длительного действия), ингаляционные кортикостероидные гормоны, длительная терапия кислородом на дому.

БИЛЕТ №14

БИЛЕТ №15

БИЛЕТ №16

БИЛЕТ №17

Клиника, диагностика и лечение внебольничных пневмонии. Внебольничная пневмония (ВП) относится к группе инфекц. заб-й нижних отделов дыхательных путей, которые включают, кроме пневмонии, острый бронхит, обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и осложненные случаи гриппа.

Диагностика: Клинические критерии А. Жалобы: местные симптомы: кашель (с мокротой или сухой) или изменение цвета мокроты у пациентов с хроническим кашлем, кровохарканье, боль при дыхании или дискомфорт в грудной клетке; общие симптомы: лихорадка или гипотермия, озноб, симптомы интоксикации и неспецифические симптомы (слабость, усталость, миалгия, боль в животе, потливость, снижение аппетита, головная боль). Б. Физикальные данные: притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация, мелкопузырчатые хрипы.

Инструментальные критерии А. Рентгенография (крупнокадровая флюорография) органов грудной клетки в двух проекциях: очаговое затемнение (инфильтрация в легочной ткани) различной интенсивности, локализации и протяженности. Б. Клинический анализ крови: лейкоцитоз, абсолютный нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ.

Лечение пневмонии в амбулаторных условиях: Пневмония легкой степени тяжести: рекомендуют домашний режим, при необходимости – постельный (во время лихорадки), витаминизированная жидкость (клюквенный, брусничный, лимонный морсы) до 2–2,5 л в сутки, антибактериальная терапия per os в течение 7–10 сут или в течение 3 сут после нормализации температуры тела (табл. 2), аскорбиновая кислота внутрь 1,5–2,0 г. Критерии выздоровления: отсутствие клинических симптомов болезни, нормализация рентгенологической картины, нормализация анализа крови.

1. Пневмония средней, тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести: экстренная госпитализация, контроль указанных выше параметров, применение на догоспитальном этапе сосудистых препаратов, ингаляции увлажненного кислорода, искусственная вентиляция легких. Эмпирическую антибактериальную терапию необходимо начать не позднее 8 ч с момента обращения больного к врачу

 

2. Округлые инфильтраты в легких. Дифф. диагноз.

Важнейшими из этих заболеваний являются: острая пневмония; туберкулезный инфильтрат; туберкулома; метастазы опухолей в легкие; первичный рак легкого; ретенционная киста легкого; эхинококк легкого; осумкованный плеврит (костный, медиастинальный, диафрагмальный, междолевой); эозинофильный инфильтрат; киста средостения; опухоль средостения. Дифференциальный диагноз необходимо проводить в несколько этапов.На первом этапе необходимо тщательно собирать анамнез и жалобы пациента. Далее надо выявить ряд симптомов, свойственных той или иной группе ОООЛ: наибольшее значение имеют кашель с выделением мокроты, ускоренные значения СОЭ, лейкоцитоз. Так, у больных с периферическим раком, отмечаются высокие цифры СОЭ. Кровохарканье встречается у раковых больных,у больных с туберкулой реже. Пациенты с аспергилломами выделяли необычного вида мокроту, в которой обнаружены друзы грибков. Все больные с воспалительными инфильтратами в легких имеют клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса разной степени выраженности, быструю положительную динамику при адекватной антибактериальной терапии. Все доброкачественные внебронхиальные опухоли явились случайными находками при флюорографии.
Этап уточнения локализации обнаруженного в грудной полости округлого одиночного образования преследует цель исключения патологических внелегочных процессов. Это относится к новообразованиям грудной стенки, средостения и диафрагмы.
Важные, диагностически значимые данные могут быть получены и в результате традиционного рентгенологического исследования. Наиболее труден дифференциальный диагноз между перифери­ческой карциномой,с туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза,а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифф. диагноз может быть проведен только на основании пункционнои биопсии образования в легком. Косвенными признаками туберкулемы являются преимущественная локализация образова­ния в кортикальных отделах легкого, неравномерность ткани, выяв­ляемая при рентгенологическом исследовании. Доброкач. опухоли легких периферические гамартомы--долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Окончательный диагноз возможен только после гистоло­гич. или цитологич. исслед. Бронхогенные кисты - четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с гори­зонтальным уровнем. Эхинококковые кисты дифференцируют от рака на основании данных анамнеза, особенностей рентгенологической картины (одна или несколько овальных гомогенных теней в легком с ровными кон­турами, наличие "симптома отслоения", феномена"субкапсулярного контрастирования. Иногда возникает необходимость провести дифференциальный диагноз между раком легкого и опухолью средостения. Тератомы и дермоидные кисты отличаются медленным течением, на рентгено­граммах имеют вид округлых или дольчатых образований,распола­гающихся в переднем средостении. В опухолях иногда обнаружива­ют зубы,фрагменты костей, в стенках кисты очаги обызвествле­ния. Тимомы располагаются в переднем средостении, имеют оваль­ную форму. Невриномы располагаются большей частью в заднем средостении, медленно увеличиваются в размерах, имеют округлую форму, тесно связаны с грудной стенкой, что выявляется при вве­дении в плевральную полость небольшого количества воздуха. Нередко бывает трудно отличить лимфогранулематоз средосте­ния от перибронхиального узлового рака в корне легкого. При лимфогранулематозе часто увеличены и другие группы лимфати­ческих узлов. Нахождение в пунктате из них клеток Березовского-Штернберга подтверждает диагноз лимфогранулематоза. При от­сутствии увеличенных периферических лимфатических узлов для уточнения диагноза показана медиастиноскопия с биопсией одного из пораженных лимфатических узлов.

 

БИЛЕТ №18

БИЛЕТ№19

НЯК. Клиника. Осложнения.

Течение: острое, хр., рецидивирующее. Легкая ф-ма: стул вначале оформлен или кашицеобразный с небольшим кол-вом крови (до 3-5 р/сут), эпизодические боли в животе и нерезкая болезненность при пальпации по ходу толстой к-ки, астено-невротический с-м. Средней тяжести: стул с примесью крови, слизи, гноя (6-12 р/сут), признаки интоксикации (слабость, похудение, фебрилитет, бледность, тахи, гипотония), кишечная колика, болезненность и урчание при пальпации толстой к-ки. Тяжелая ф-ма: водянистый стул (более 12 р/сут), с большой кровопотерей, мучительные тенезмы, разлитые боли, лихорадка, интоксикация, дегидратация, анемия. Внекишечные проявления: поражение кожи и слизистых (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, язвы ниж/конечностей, афтозный стоматит); конъюнктивиты, ириты, увеиты, эписклериты; полиартрит без деформации суставов; ХАГ; нефрит; полигиповитаминоз, анемия; эндокринопатии (гипокортицизм, снижение f половых желез). Осложнения: 1.анальные трещины, парапроктит, перианальные абсцессы, ректальные и ректовагинальные свищи; 2.кишечные кр/течения; 3.перфорация толстой к-ки, перитонит; 4.токсическая дилятация толстой к-ки (причины – интоксикация, отек мышечного слоя, блок нервно-мыш. передачи – гипо- и акинезия на фоне брожения – расширение); 5.рак; 6.стриктуры; 7.тромбоз глубоких вен.

 

БИЛЕТ №20

БИЛЕТ №21

БИЛЕТ №22

БИЛЕТ №23

Исследование ФВД При отсутствии других заболеваний системы дыхания оценку вентиляционной способности лёгких считают необязательным компонентом обследования больного пневмонией. Параметры вентиляции при пневмонии чаще соответствуют смешанному типу нарушений. Изолированная обструкция отмечается у каждого пятого пациента. При большом объёме поражения преобладает рестрикция.

Лабораторная диагностика пневмонии:Общий анализ кровиОбщий клинический анализ крови у больного с типичной пневмонией позволяет выявить лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При тяжёлой крупозной пневмонии возможно появление токсической зернистости лейкоцитов, сдвига влево до метамиелоцитов и миелоцитов. При тяжёлом течении характерна анэозинофилия. СОЭ может быть увеличена умеренно или выраженно и достигать при крупозной пневмонии 50-60 мм/ч. Отсутствие реакции со стороны крови при выраженной клинической и рентгенологической картине свидетельствует об угнетении иммунного ответа. Клинический анализ мокроты Мокрота больного содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов и слущенный цилиндрический эпителий (при очаговой пневмонии). При долевой пневмонии мокрота включает эритроциты и альвеолярный эпителий.Бактериологический анализ мокротыДля уточнения этиологии пневмонии и определения тактики лечения важен посев (бактериологический анализ) мокроты с выявлением возбудителя и определением чувствительности его к антибиотикам.

БИЛЕТ №24

БИЛЕТ №25

БИЛЕТ №26

БИЛЕТ №27

Критерии выздоровления

• Клинич - исчезновение к концу 7 - 10-го дня всех физи-кальных симптомов заб.
• Лаборат - исчезновение воспалительной реакции крови до конца 2-й недели болезни (при очаговой пневмонии).
• Рентгенологические - исчезновение рентгенологических признаков острой пневмонии к 21 дню.

 

БИЛЕТ №28

Лечение больных с ХОБЛ.

Общие принципы 1. Устранение или снижение интенсивности факторов, приведших к обострению, – воздействие поллютантов и инфекция. 2. Восстановление дренажной функции легких: а) достижение и поддержание максимального просвета бронхов, особенно бронхов мелкого калибра; б) активная эвакуация мокроты из бронхов. 3. Эрадикация инфекции.4. Лечение медицинским кислородом в период обострения, сопровождающегося нарушением газообменной функции.5. Респираторная поддержка (неинвазивная вентиляции легких), при нарастающей гиперкапнии, не корригируемой кислородом. Лечение ХОБЛ на различных стадиях заболевания:

1. Ступень 1 (стадия заболевания 0) – устранение факторов риска.
Отказ от курения, устранение воздействия поллютантов, вакцинация.
2. Ступень 2 (стадия заболевания 1) – интермиттирующая терапия.
Короткодействующие бронходилататоры по потребности.
3. Ступень 3 (стадия заболевания 2 – умеренная) – длительная терапия.
Постоянная терапия одним или комбинацией длительно действующих бронходилататоров (₂-агонист и холинолитик длительного действия).
4. Ступень 4 (стадия заболевания 3 – тяжелая) – постоянная длительная терапия.
Постоянная терапия комбинацией длительно действующих бронходилататоров (₂-агонист и холинолитик длительного действия) и в случае частых обострений заболевания – ингаляционные кортикостероидные гормоны.
5. Ступень 5 (стадия заболевания 4 – крайне тяжелая) – постоянная длительная терапия. Постоянная терапия комбинацией длительно действующих бронходилататоров (₂-агонист и холинолитик длительного действия), ингаляционные кортикостероидные гормоны, длительная терапия кислородом на дому.

 

БИЛЕТ №29

БИЛЕТ №30

БИЛЕТ №1

1. Интенсивная терапия тяжелых пневмоний с инфекционно-токсическим шоком. Непрерывная регистрация клинических данных. Состояние легочного кровотока (ф-цию ЛЖ) - катетер Свана-Ганца или ЦВД. ЦВД выше 12-14 см вод. ст. угроза развития отека легких. 2. Пульсовое давление – велич. ударного объема сердца. 3. Сужение кожных сосудов - сопротивлении периферич. (наруш. кровотока в почках, мозге или киш-ке). 4. Почасовой диурез - уровень кровотока во внутр. ор-нах и степень их перфузии.. ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ! (недостаточный венозный возврат). АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ, инфузионная терапия. (отек легких, мозга). Инфузию начинают с рео-, Эффект недостаточен - плазма, альбумин, раствор Рингера с лактатом. При тяжелом шоке, (отеке легких) вазопрессорные средства. препараты гидроксиэтилкрахмала. Инфукол ГЭК (рефортан, стабизол)в/в кап. Вазопрессорные средства. Дофамин, 5-20 мкг/кг/мин в/в (уменьш. дозу до «почечной» (2-4 мкг/кг/мин); норадреналин, 0,5-30 мкг/ мин в/в. Инотропные средства. При низком сердечном выбросе добутамин, 5-20 мкг/кг/мин. Для коррекции гемостаза (борьба с ДВС синдромом) гепарин 20000 ЕД, (ингибитор БАВ). АБ В/В. В разгар инфекционно-токсического шока АБ по сокращенной программе - разовые и суточные дозы АБ уменьшены в 2 раза. Примен. курантила или изоптина (финоптина) как средств защиты миокарда от гипоксии. Компламин и трентал. При необходимости мочегонные препараты (20-60 мг лазикса, буфенокс или 200 мл 10% маннитола (при наличии сердечной недостаточности). У многих больных с ИТШ Ро₂ арт. крови снижено. Оксигенотерапия. При норм. АД, инфуз. терап. гемодеза (200-400 мл 2 дня). При обширном воспалит. проц. в легких (поражение доли, 3 сегментов) рекомендуется НПВС (индометацин, вольтарен по 100-125 мг/сутки).

2.Варианты БА: атопическая, инфекционно-зависимая астма. Клинико-патогенетич. варианты течения БА. Атопический вариант формируется аллергенами анафилактического типа реакции. Как правило, выявляются несколько аллергенов одновременно. Инфекционно-зависимый вариант БА вызывается продуктами метаболизма бактерий, грибов и вирусов, обладающие способностью вызывать анафилактические реакции (цитотоксические и иммунокомплексные). Дисгормональный вариант - глюкокортикоидная нед-ть, гиперэстрогенемия, гипопрогестеронемия (при хр. инф. или аллергич. повреждениях коры надпочечников, дизовариальных заболеваниях). Глюкокортикоидная нед-ть приводит к формированию гиперреактивности тучных клеток, повышению уровня гистамина, тонуса мышечного слоя бронхов, усилению активности воспаления в бронхах. Гиперэстрогенемия повыш. уровень гистамина, активность альфа-адренорецепторов и пониж. активность бета-адренорецепторов бронхов. Гипопрогестеронемия пониж. синтез АКТГ, воздействует на рецепторы бронхов. Нервно-психический вариант изменение бронхиального сопротивления формируется безусловными и условными рефлексами. В состоянии возбуждения находятся центры вегетативной нервной системы, регулирующие мышечный тонус и секрецию слизи в бронхах, а также дыхательный центр. Больные БА постоянно фиксируют внимание на обстоятельствах, кот. могут вызвать приступ. Аутоиммунный механизм возникновения БА приводит к формированию гормонозависимой бронхиальной астмы с тяжелым течением.

Синдром дисфагии. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Расстройство глотания, прохождения пищи - нарушение поступления пищи в пищевод, заброс пищи в полость носа или рта. Ротоглоточная, глоточно-пищеводная, пищеводная. Глоточная: Этиология: нарушение ЦНС (ОНМК; пораж. ЧМН, иннервирующих глотку.; Эндогенные болезни (микседема, токсич. зоб, СД, амилоидоз); Добро- и злокачественные заб-я ротоглотки; Восп. заболевания. Клиника: 1.нарушение сразу после попадания еды в рот, 2.невролог. с-мы (опущение угла рта, птоз), 3.регургитация (носовая), 4.аспирац. бронхит, пневмонии, 5.осиплость голоса (повреждение голосовых связок пищей). Пищеводная: Этиология: 1.Дисфункция тела пищевода (хр/острые эзофагиты, врожд. стенозы, операции, облучение, опух., склеродермия; ахалазия пищевода, кардии; дивертикулы; ожоги, состояние после ваготомии, б-нь Крона, сдавление извне, аневризма аорты, ­ ЛЖ), 2.Дисфункция нижнего сфинктера (диффузный спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит). Клиника: 1.более 2 сек от глотка, 2.глотание не нарушено, отсутствие регургитации, аспирации, осиплости (нет шейных симптомов), 3.задержка пищи ассоциируется с болевым симптомом, комком в горле, чувством «лома», распирания за грудиной, 4.с-м кислого рефлюкса (отрыжка, боли за грудиной – диф.с ИБС; изжога или боль, гиперсаливация – с-м мокрой подушки). Классификация: по хар-ру пищи (жидкая - спазмы, твердая, смешанная – механич.обструкция); по времени (постоянная, периодическая – спазм, дивертикулы); по распространенности (постоянно на одном уровне, прогрессирующая – увеличение препятствия – стриктуры, опухоли, эзофагит, склеродермия). Диф.диагноз: РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ - воспаление слизистой пищевода. Причины – жирная пища, курение, шоколад, алкоголь, лежание после еды, тугая одежда, Клиника: боль сразу после еды, увеличивается в горизонтальном положении, наклонах вперед, нитраты не помогают; Лечение: Н2-блокаторы, антациды, при стриктурах - хирургическое. АХАЛАЗИЯ КАРДИИ - нервно-мышечное заболевание гладкой муск-ры – беспоряд. перистальтика, нарушение расслабления м-ц, нарушение открытия НПС. Клиника: 1.дисфагия зависит от Т пищи, 2.предшествует нервно-эмоц. стресс, 3.парадокс- дисфагия после жидкой пищи, проходит после твердой, 4.регургитация - пищеводная рвота, 5.боль за грудиной, 6.ночные «стенокардические» боли – заболевание интрамурального нервного аппарата, помогают нитраты. Лечение: бужирование, нитраты, антагонисты Са (снижабт тонус сфинктера – нифидипин, коринфар), седатики, миогенные спазмолитики (но-шпа, платифиллин. ДИВЕРТИКУЛЫПИЩЕВОДА - ограниченное выпячивание стенки из-за слабости с/т. Фаринго-эзофагеальные– Ценкера, бифуркационные, эпифренальные – при эзофагите – кратковременный спазм с форм-ем выпячивания. Клиника: 1.от дискомфорта до дисфагии от р-ров, 2.при ценкеровском – выбухание на шее, при определенном положении - регургитация, 3.запах изо рта, 4.осложнения (дивертикулит, перфорация стенки – медиастинит /боль, Т, изменения крови, размягчение в области шеи, гиперемия тканей, интоксикация/, кровотечение, малигнизация), 5.боли при дивертикулите, 6.легочные осложнения.). Лечение: хирургическое – ушивание и фиксация стенки (при больших р-рах, задержке бария > 2 мин, постоянных дивертикулитах, осложнениях). ГРЫЖИ ПИЩ.ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ - 1.Скользящие - пищеводно-желуд. переход – в средостение (Без и с укорочением. 2.Параэзофагеальная – перемещение низлежащих отделов в средостение (фундальная, антральная, кишечная, желудочно-кишечная). Клиника: 1.боли в эпигастрии, за грудиной, 2.кислая изжога, усиливается при наклонах вперед, 3.кардиореспираторные нарушения, 4.параэзофагеальные грыжи ущемляются, 5.кровотечения вследствие эзофагита. Лечение: хирургическое при рефлюкс-эзофагите с тяжелой дисплазией, б-ни Баррета, кардиоресп. нарушениях: фундопликация - искусственный клапан для предотвращения регургитации; Параэзофагеальные – низведение органа в бр.полость, ушивание, пластика хиатального кольца.