Критерии выздоровления и достат. Аб терапии внебольничных пневмоний.

Продолжит. антимикробной терапии При неосложненной ВП длительность лечения составляет 7–10 дней. При атипичной (микоплазменной и хламидийной) ВП антимикробную терапию продолжают 14 дней, при ВП стафилококковой этиологии срок лечения до 2–3 недель, при установленной легионеллезной пневмонии – не менее 3 недель.

Для принятия решения о завершении АБ терапии пневмонии используют следующие критерии: – нормализация температуры не менее 2–3 дней; – отсутствие интоксикации; – стабильность гемодинамики и отсутствие дыхательной недостаточности; – отсутствие гнойной мокроты; – отсутствие отрицательной рентгенологической динамики; – количество лейкоцитов в периферической крови менее 10х10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является показанием к продолжению антимикробной терапии или ее модификации. Как правило, эти признаки разрешаются самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Но при длительно сохраняющейся клинической или рентгенологической симптоматике пневмонии, превышающей средние сроки антибактериальной терапии, следует провести дифференциальную диагностику для исключения опухолевого процесса, туберкулеза легких, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, застойной сердечной недостаточности, лекарственной лихорадки.

Критерии выздоровления

• Клинич - исчезновение к концу 7 - 10-го дня всех физи-кальных симптомов заб.
• Лаборат - исчезновение воспалительной реакции крови до конца 2-й недели болезни (при очаговой пневмонии).
• Рентгенологические - исчезновение рентгенологических признаков острой пневмонии к 21 дню.

 

Лечения тонкокишечной диареи.

1.аглютеновая диета (обострение – стол 4, затем 4б,4в – исключение продуктов, усиливающих моторику – овощи, фрукты, свежий хлеб, ограничение соли, механически щадящая). 2.АНБ (фурозолидон, тетрациклины, метронидазол, сульгин, фталазол, бисептол – 5-10 дней), 3.антидиарейные (реасек, имодиум /лоперамид/, кодеина фосфат, карбонат Са, гидроокись алюминия, холестирамин, настой из ольховых шишек), 4.ферменты (фестал – с ЖК, мезим, панкреатин), 5.Бактериальные препараты (бифидум, бифилис, колибактерин, хилак, линекс), 6.Адсорбенты (энтеросгель, смекта, дерматол), 7.Витамины (никот.к-та), 8.стабилизаторы мембран (эссенциале, карсил), 9.спазмолитики (атропин, но-шпа, дицител – антагонист Са-каналов – назначать при болях), 10.с-м недостаточности всасывания (Iст- ретаболил, неробол, поливитамины, препараты Са; II-IIIст- аминокислоты, эссенциале, анаболики, электролиты, коррекция электролитов, препараты Fe).

 

Гемохромотоз. Первичный и вторичный. Клиника. Диагностика.

. Певичный идеопатический - «Пигментный цирроз», «бронзовый диабет»- генетически обусловленное заб-е по аутосомно-рецессивному типу, вызванное увеличением всасывания в тонкой к-ке железа, которое откладывается в паренхиме(печени,ПЖ),сердце. Клиника: мужчины 40-60 лет, 1. пигментация кожи (бронзовый или дымчатый оттенок, более заметный на лице, руках), 2.печеночные знаки (пальмарная эритема, сосудистые звездочки), 3. половые железы - атрофия яичек, оволосение по женскому типу, снижение либидо, аменоррея, бесплодие. 4.функции печени сохранены, печень увеличена, плотная, гладкая, край острый, селезенка увеличена; в терминальной стации – асцит. 5. Диабет - жажда, чувство голода, полиурия, глюкозурия, гипергликемия (воспаление и атрофия островков Лангерганса), редко экзокринная недост-ть ПЖ. 6.вялость, апатия, выпадение волос. 7.метаболический артрит (пирофосфат Са в крупных суставах). 8.дилятационная кардиомиопатия – СН (Fe в миокарде). Диагноз: 1.повышение сывороточного железа, ферритина; 2.снижение ОЖСС; 3.повышение активности печеночных ферментов; 4.биопсия печени (отложение Fe в гепатоцитах и в купферовских кл-ках – равномерное, окраска реактивом Перлса, оценка в крестах). Лечение: 1.десферал (связывает железо, нарушает его всасывание, выводит из органов), 2.кровопускание (1-2 р/нед по 500 мл до гематокрита ниже 0,5 ммоль/л и ОЖСС ниже 50 ммоль/л), 3.диета с ограничением железа, 4.пересадка печени. Вторичный гемохроматоз: 1.перегрузка Fe при опухолях (выработка аномального железа)- депо в печени, селезенке, 2.анемии (талассемия, сидеробластная),3.массивный гемолиз, 4.алкоголь (повышает всасывание железа, много Fe в красном вине), 5.портокавальное шунтирование (не образуется N ферритин, железо минует печень), 6.гемодиализ, 7.хр.вирусный гепатит (повышение трансферрина).

 

БИЛЕТ №28

Синдром кровохарканья и легочных кровотечений. Дифференциальный диагноз.

Кровохарканье - один из серьезных симптомов заболевания органов дыхания и проявляется прожилками крови в мокроте, ее точечными вкраплениями, отдельными сгустками или значительными легочными кровотечениями. Кровохарканье чаще всего встречается при хроническом бронхите, крупозной пневмонии, раке и туберкулезе легких, абсцессе и бронхоэктатической болезни, нарушении целостности легочной ткани, застойных явлениях в малом круге кровообращения, и др.Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (ярко-красной). Свежая кровь в мокроте встречается при тех же заболеваниях легких, что и кровохарканье, а также при грибковых поражениях легких (актиномикозе). При инфаркте легких в первые несколько дней кровь в мокроте также может быть алой.

ДИФДИАГНОЗ ПРИ КРОВОХАРКАНЬИ. Причины: туберкулез, рак легких, брохноэктатическая б-нь, митральный стеноз, легочная гипертензия, ТЭЛА.

Митральный стеноз - одышка, кашель, приступы сердечной астмы, отек легких, кровохарканье, акроцианоз, кардиалгии, увеличение границ сердца вверх и вправо, диастолическое дрожание гр.клетки (кошачье мурлыканье). Аускультативно - ритм перепела (диастолический шум с пресистолическим усилением, лязгающий первый тон на верхушке, клацанье при открытии митрального клапана, акцент 2-го тона над легочной артерией, диастолический шум Грехема-Стила /шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии при высокой легочной гипертензии/). ЭКГ - Р-митральное (двугорбое в 1 и 2 отведении). Рентген: сглаживание талии (увеличение левого предсердия, расширение дуги легочной артерии, увеличение правых камер, отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса). Легочная гипертензия. Клиника: одышка, прекадриальная патологическая пульсация слева по парастернальной линии, в епигастральной области (правый гипертрофированный желудочек), усилен второй тон над легочной артерией, протодиастолический ритм галопа, систолический шум у левого края грудины, при большом расширении легочной артерии - диастолический шум во 2-3 межреберьи слева. При легочном сердце, связанном с поражением легочной паренхимы первичное заболевание затрудняет диагностику легочного сердца, т.к. имеет одинаковую симптоматику + кашель, свистящее дыхание, цианоз. Диагностика: ренгегн - увеличение правого желудочка, проксимальной части легочной артерии. ЭКГ - гипертрофия правого желудочка (остроконечные зубцы Q во 2-3 отведении, отклонение эл.оси вправо, в V1 - увеличение R, уменьшение S, Т отрицательный; в поздних стадиях наростание S в отведениях V5-V6, появление комплекса RSR в V1), ЭХО КГ (измерить толщину стенки и диаметр правого желудочка, парадокслальное движение межжелудочковой перегородки, гиперкинезия стенки правого желудочка, увеличение амплитуды и скорости открытия створки клапана легочной артерии), при катетеризации измеряют давление. Реография в условиях пробы Ваальсальвы (косвенная методика, позволяющая расчитать давление в малом круге на основании изменения кровотока в легких). ТЭЛА: Клиника: кровохарканье, шум трения плевры, цианоз (преемущественно головы, верхних конечностей и верхней части грудной клетки), сердечный ритм галопа, одышка, тахи-, боли в груди, снижение АД, бронхоспазм, повышение температуры тела.
Диагностика: ангиография легочной артерии, радиоизотопное исследование легких (сканирование легочного кровотока и вентиляционное сканирование).

 

Лечение больных с ХОБЛ.

Общие принципы 1. Устранение или снижение интенсивности факторов, приведших к обострению, – воздействие поллютантов и инфекция. 2. Восстановление дренажной функции легких: а) достижение и поддержание максимального просвета бронхов, особенно бронхов мелкого калибра; б) активная эвакуация мокроты из бронхов. 3. Эрадикация инфекции.4. Лечение медицинским кислородом в период обострения, сопровождающегося нарушением газообменной функции.5. Респираторная поддержка (неинвазивная вентиляции легких), при нарастающей гиперкапнии, не корригируемой кислородом. Лечение ХОБЛ на различных стадиях заболевания:

1. Ступень 1 (стадия заболевания 0) – устранение факторов риска.
Отказ от курения, устранение воздействия поллютантов, вакцинация.
2. Ступень 2 (стадия заболевания 1) – интермиттирующая терапия.
Короткодействующие бронходилататоры по потребности.
3. Ступень 3 (стадия заболевания 2 – умеренная) – длительная терапия.
Постоянная терапия одним или комбинацией длительно действующих бронходилататоров (₂-агонист и холинолитик длительного действия).
4. Ступень 4 (стадия заболевания 3 – тяжелая) – постоянная длительная терапия.
Постоянная терапия комбинацией длительно действующих бронходилататоров (₂-агонист и холинолитик длительного действия) и в случае частых обострений заболевания – ингаляционные кортикостероидные гормоны.
5. Ступень 5 (стадия заболевания 4 – крайне тяжелая) – постоянная длительная терапия. Постоянная терапия комбинацией длительно действующих бронходилататоров (₂-агонист и холинолитик длительного действия), ингаляционные кортикостероидные гормоны, длительная терапия кислородом на дому.