Профилактика. Диспансеризация

Педиатр - 1 раз в 3 мес. в течение 1 года наблюдения. Отоларинголог, стоматолог - 1 раз в год. Нефролог, уролог, гинеколог - по показаниям.

Общее состояние, наличие отеков, АД, мочевые симптомы, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия), дизурические явления. Состояние выделительной функции почек. Очаги хронической инфекции.

Обследование то же, что и при остром пиелонефрите.

Лечение: диета - стол №5. Антибактериальные препараты в течение 1 месяца. Фитотерапия (см. Пиелонефрит). Витамины А, гр.В, С. Санация хроничексих очагов инфекции. Физиолечение - по показаниям.

Полная клинико-лабораторная ремиссия в течение 1 года. Уточнение топического диагноза в течение 1 года и последующее наблюдение в соответствии с диагнозом (ВАМП, цистит, пиелонефрит и т.д.)

63. Острая почечная недостаточность. Определение, Причины в возрастном аспекте. Классификация Клиника и ее варианты в зависимости от стадии ОПН.

ОПН - это синдром внезапного снижения скорости клубочковой фильтрации различной этиологии, который сопровождается задержкой в крови продуктов азотистого обмена, нарушениями водно-электролитного баланса, КОС и др. гомеостатических констант организма.

Критериями ОПН являются:

· быстро нарастающая азотемия;

· электролитные нарушения;

· снижение диуреза;

· метаболический ацидоз.

Классификация. Существуют три типа ОПН:

· преренальная;

· ренальная;

· постренальная.

Для каждого из них характерна своя причина.

У новорожденных и детей раннего возраста чаще всего наблюдается преренальная ОПН (функциональная).

Причины в возрастном аспекте.

У новорожденных:

· генерализованная анте- интра- и постнатальная инфекция;

· гипоксия при асфиксии новорожденных, пневмопатиях, родовых травмах;

· тромбоз почечных сосудов;

От 1 месяца до 3 лет:

· ГУС;

· первичный инфекционный токсикоз;

· ангидремический шок при эксикозе;

· тяжелые электролитные нарушения;

· врожденные и наследственные заболевания почек.

От 3 до 7 лет:

· вирусные и бактериальные поражения почек;

· лекарственный интерстициальный нефрит;

· гломерулонефрит, болезнь Мошковица;

· шоки (ожоговый, септический, травматический, трансфузионный).

От 7 и старше:

· первичные и вторичные ГН;

· шок при различных состояниях;

· опухоли почек и органов брюшной полости, затрудняющие отток мочи.

Нарушение гомеостаза и патофизиология зависит от степени нарушения выделительной функции почек, а последняя в свою очередь определяется эффективным гидростатическим давлением (разница между САД и осмолярностью крови плюс внекапиллярные давления).

Клиника и ее варианты в зависимости от стадии ОПН. Различают 4 стадии ОПН:

1. Преанурическая (начальная);

2. Анурическая;

3. Полиурическая;

4. Восстановительная.

Преанурическая - клиника основного заболевания, которое вызвало ОПН и имеет 3 типа проявления ОПН:

· 1 тип - острейшее начало (типичен при шоке). Уменьшается диурез. В норме диурез равен 65-70 мл/100 ккал. В случае острой потери воды и солей на первый план выступают признаки эксикоза. Плотность мочи увеличивается, появляется проеинурия, цилиндр-, эритроцит- и лейкоцитурия, кристаллы мочевой кислоты и мочекислого аммония. Степень азотемии в этой стадии не отражает функции почек, так как сгущение крови.

· 2 тип - при инфекционных заболеваниях, олигурия выявляется не сразу из-за постепенного начала.

· 3 тип - развивается изподволь, в течение нескольких суток. Этот тип характерен для нарастающего первичного тубулоинтерстициального поражения почек.

Анурическая стадия. Резко снижается диурез. Тяжелейшие метаболические нарушения, идет катаболизм белка.

Полиурическая стадия - постепенное восстановление диуреза, но состояние больного особенно не улучшается, доминируют симптомы астении, гипотония мышц, парезы и параличи конечностей. Резко нарушается электролитный обмен. Удельный вес мочи низкий. Выражена калий- и натриурия. Мочевина остается высокой и только через 2 недели улучшается азотовыделительная функция почек.

Стадия выздоровления характеризуется медленным восстановлением утраченных функций почек и длится до 2-х лет.

Острая почечная недостаточность. Лечение в зависимости от причины и стадии. Показания к гемодиализу.

Лечение ОПН начинается с лечения основного заболевания.

· восстановление ОЦК;

· диуретики;

· профилактика и лечение гиперкалиемии;

· коррекция ацидоза;

· коррекция фосфорно-кальциевого обмена;

· коррекция натриевого гомеостаза;

· гипотензивная терапия;

· коррекция анемии;

· проведение диализа;

· антибактериальные препараты.

Показания к гемодиализу.

Клинические признаки уремии

анурия >24 ч

олигурия >6-48 ч

мочевина сыворотки крови >30 ммоль/л

креатинин сыворотки крови >350 мкмоль/л

гиперкатаболическая ОПН

с повышением уровня мочевины >10 ммоль/л/сут

 

Не поддающиеся консерватиной терапии

· гипергидратация (отек легких, отек мозга, гипер-

тензия, перикардит); неврологические нарушения,

связанные с уремией или электролитным дисбалансом

· гиперкалиемия >6 ммоль/л

· метаболический ацидоз с рН <7,2 ммоль/л

или бикарбонатом <10 ммоль/л

· гипонатриемия <125 ммоль/л

· гипернатриемия >160 ммоль/л

· дисбаланс кальция и фосфора:

гипокальциемия с судорогами при высоком уровне фосфатов в сыворотке.

Лечение преренальной ОПН:

1. Возмещение ОЦК:

-0,9% NaCl 20 мл/кг или

-5% альбумин 3-5 мл/кг (СЗП 3-10 мл/кг) 0,5-2 часа (под контролем ЦВД, диуреза)

2. Возмещение кровопотери (если была):

-СЗП (5% альбумин)

-отмытые эритроциты (по Ht)

3. Диуретики:

-фуросемид 1-2 мг/кг в/в под контр. диуреза (³ 2 мл/кг/час) под контролем ЦВД

Повторить введение фуросемида (0,5-2 мг/кг) ч/з 2 и 4 часа

4. Допамин 1,5-3 мкг/кг/мин в/в (4-6 часов) под контр. диуреза

5. 10-20% альбумин в/в 1 г/кг + фуросемид 0,5-2 мг/кг в/в (при нефротическом синдроме). 2-4 часа, под контролем ЧСС, ЧД, АД, ЦВД, диуреза

Лечение ренальной ОПН

Олигурическая стадия

1. Поддержание водного баланса:

-введение жидкости до 10 мл/кг/сут + объем, равный суточному диурезу + текущие патологические потери на период олигурии

2. Диуретики:

- маннитол 20% - 0,2-0,5 г/кг в/в кап. 30-60 мин. При наличии эффекта:

-диурез > 0,5 мл/кг/час -0,5-1 г/кг/сут круглосуточно

-фуросемид 1-2 (3) мг/кг в/в по 3-6 р/дн (или инфузия 5-10 мг/кг; 10 мг/кг – предельная сут. доза) под контролем диуреза

При отсутствии эффекта в суточной дозе 10 мг/кг – прекратить введение

-дофамин 1,5-3 мкг/кг/мин под контролем диуреза в течение 30-60 мин.

-эуфиллин 2,4% 0,4-0,8 мг/кг/час под контролем диуреза

3. Лечение гиперкалиемии:

-диета с исключением продуктов, богатых калием

-кальция глюконат 10% - 0,5-1,0 мл/кг в/в медленно в течение 5-10 мин. 3-4 р/дн., под контролем электролитов сыворотки

-натрия гидрокарбонат 8,4% 2-3 ммоль/кг на 10% глюкозе 1:2 в/в 20-30 мин., под контролем КОС, электролитов сыворотки

-глюкоза 20% с инсулином (1 г на 4 г глюкозы) 0,5 г/кг в/в капельно под контролем глюкозы, электролитов сыворотки

4. Коррекция ацидоза:

-натрия гидрокарбонат 8,4% в/в медленно на 10% глюкозе (по формуле VNaHCO3/ммоль) = (АВ желае-мый - АВ б-ного) х МТ х К+; в течение 1 часа, в дальнейшем - под контролем КОС

-гемодиализ (при снижении АВ<10 ммоль/л)

5. Коррекция кальциево-фос-форного баланса:

-карбонат кальция 0,5 г х 3 р/дн. внутрь

-лактат кальция 0,5 г х 3 р/дн. внутрь, под контролем Са++ и Р+ в сыворотке

6. Коррекция натриевого баланса:

-натрия хлорид 10% (0,9%) по формуле (в/в капельно): Дефицит Na (моль) = (Na желаемый - Na б-ного) х МТ х К+; под контролем Nа+ сыворотки

-гемодиализ (при Na + < 125 ммоль/л или > 160 ммоль/л

7. Лечение артериальной гипертензии:

а) купирование гипертензивного криза:

-нифедипин 0,05-0,5 мг/кг субглинвально (внутрь)

-клонидин 0,01% 2-6 мкг/кг -Ѕ дозы в/м, Ѕ дозы в/в

-фуросемид 1-2-5 мг/кг в/в

б) препараты для длительного лечения гипертензии:

-каптоприл 0,5-3 мг/кг/сут. внутрь на 3 приема

-клонидин 0,005-0,03 мг/кг/сут. внутрь на 3 приема

-фуросемид 1-5 мг/кг/сут. внутрь на 3 приема

Введение всех препаратов под контролем АД

8. Коррекция анемии:

- трансфузия отмытых эритроцитов (по формуле):

V крови (мл) = (Ht желаемый-Ht б-ного) х ОЦК – ОЦК в течение 4-6 часов под контролем Ht, Hb

9. Лечение ДВС:

-трансфузия СЗП (при ГУС, БПГН, др.) 20-30 мл/кг/сут.

-гепарин 200-300 ЕД/кг/сут. в/в, круглосуточно - последующие сутки - под контролем коагулограммы

10. Парентеральное питание:

-глюкоза 20-40% со скоростью утилизации от 0,2-0,25 г/кг/час с инсулином (1:4), под контролем гликемии и осмолярности крови

-наборы аминокислот со скоростью до 0,02 г/кг/час (по азоту) – 1 г азота на 200-300 ккал

-жировые эмульсии (если ОПН длится более 7-10 дн.): 0,5-1-2 г/кг/сут.

11. Заместительная (диализная) терапия:

-гемодиализ

-перитонеальный диализ

-гемофильтрация.

Все процедуры под контролем клинико-лабораторных показателей

Лечение ОПН в стадии полиурии, под контролем диуреза, лабораторных показателей

1. Коррекция водно-электро-литного баланса:

-отмена ограничения жидкости и поваренной соли

2. Диета (увеличения калоража (до 2 минимальных возрастных), белок внутрь до 1,5-2 г/кг

3. Витамины: А 5-10 мг/сут – 3 нед., Е 1-1,5 мг/кг/сут – 3 нед.