Дифференциальный диагноз бронхитов

Симптомы	Простой бронхит	Обструкти вный бронхит	Бронхио лит	Бронхопневмо ния
Температу ра тела	чаще субфебрильная, может быть нормальной	чаще субфебрильная, может быть нормальной; фебрильная при микоплазменной и аденовирусной инфекции	фебрильная или субфебрильная, сохраняется длительно
Интоксика ция	отсутствует или слабо выражена	выражена больше, чем при простом бронхите, кратковременная	выражена значительно, нарастает в динамике болезни, при осложнениях может развиться токсикоз
Кашель	сухой, затем продуктивный с отхождением слизистой мокроты	кашель сухой, мокрота отделяется плохо, вязкого характера	кашель малопродуктивный, упорный приступообразный, спастический «обертон»	динамика от сухого до влажного кашля, глубокие кашлевые толчки со слизистой или слизисто-гнойной мокротой

 

Продолжение таблицы 3

Симптомы	Простой бронхит	Обструкти вный бронхит	Бронхио лит	Бронхопневмо ния
		3 4
Одышка	отсутствует	экспираторная с участием вспомогательной мускулатуры	ДН смешанного типа разной степени
Форма грудной клетки	не изменена	вздутие грудной клетки	может не изменяться
Данные перкуссии	нормальный перкуторный звук, редко с коробочным оттенком	коробочный перкутор ный звук разной степени выраженности	коробочный перкутор ный звук разной степени выраженности	укорочение перкуторного звука соответствует очагу поражения, коробочный оттенок над другими участками
Данные аускульта ции	жесткое дыхание. Диффузные средне- и крупнопузырчатые хрипы, сухие хрипы. При кашле – хрипы изменяются. Быстрая положительная динамика	дыхание с удлиненным выдохом, жесткое, сухие свистящие хрипы, реже – разнокалиберные влажные. Изменчивость хрипов при кашле. Быстрая положительная динамика	дыхание с удлиненным выдохом. Обилие мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов над всей поверхнос тью легких	ослабленное, жесткое, бронхиальное дыхание. Часто локальные его изменения. Мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке. Длительность (5-6 дней) сохранения изменений
Показатели периферической крови	лейкопения, лимфоцитоз, нормальная или слегка ускоренная (15-19 мм/ч) СОЭ	лейкопения, лимфоцитознормальная или слегка ускоренная (15-19 мм/ч) СОЭ	лейкопения, лимфоцитознормальная или слегка ускоренная (15-19 мм/ч) СОЭ	нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ более 20 мм/ч. Нередко анемия. Изменения зависят от этиологии
Рентгенологические данные	усиление бронхососудистого рисунка за счет периваскуляр ной и перибронхиальной инфильтрации, расширение корней легких	вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка	вздутие легких, усиление бронхососудистого и легочного рисунка. Мелкие ателектазы, мелкие тени инфильтрации	инфильтрация паренхимы очагового, сегментарного, очагово-сливного, долевого характера

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БРОНХИТА

 

Лечение острого бронхита обычно проводится на дому. В лихорадочный период болезни назначаются постельный режим, обильное щелочное питье, компоты, морсы (около 100 мл/кг в сутки), массаж с дренажом грудной клетки, этиологическая терапия, жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические средства.

Показания для госпитализации:

затянувшееся течение, наличие серьезной фоновой патологии, выраженность бронхообструктивного синдрома, выраженность дыхательной недостаточности (для бронхиолита), по социальным причинам.

Диета при остром бронхите не отличается от питания здорового ребенка. На период лихорадки требуется увеличение объема жидкости.

Противовирусная терапия из-за отсутствия в широкой практике доступных методов вирусологической экспресс-диагностики и возможности верификации этиологии ОРВИ, ограничивается в основном применением препаратов интерферона, которые характеризуются широким противовирусным спектром.

В первые дни заболевания ОРВИ, в том числе гриппом показан интерферон-альфа. Интерферон-альфа природный для интраназального применения разрешен с периода новорожденности по 0,25 мл (5 капель) 5 раз в сутки в каждый носовой ход. Курс лечения – 3 дня. Интерферон-альфа рекомбинантный в виде ректальных суппозиториев разрешен с периода новорожденности по 1 свече 2 раза в сутки. Курс лечения – 5 дней.

На РС-вирус, наиболее часто встречаемый при обструктивных бронхитах, подавляющее действие оказывает рибавирин. Но он дорог и не лишен побочных действий. Его применяют лишь в США для лечения глубоконедоношенных детей и находящихся на ИВЛ больных.

Антибактериальная терапия при неосложненном течении острого бронхита не показана. Она назначается только в следующих случаях:

· при наличии клинических признаков, указывающих на бактериальную природу воспалительного процесса (гнойный характер мокроты, выраженная интоксикация, длительная гипертермия - более 3 дней, лейкоцитоз более 12 тыс.);

· при наличии неблагоприятного преморбидного фона (гипотрофия, рахит, пороки развития), способного создать реальную угрозу развития пневмонического процесса;

· при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя при затяжном течении заболевания и отсутствии эффекта от обычной терапии.

Наиболее принятой практикой является назначение при остром бронхите, клиническая картина которого указывает на инфицирование типичной бактериальной флорой (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора амоксициллина или, лучше, амоксициллина.

Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 48 ч терапии, непереносимости) могут стать оральные цефалоспорины 2 поколения, макролиды.

Аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин клавуланат), цефалоспорины (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил) оказывают бактерицидное действие на стрептококки, включая пневмококк, некоторые виды стафилококков и некоторые виды грамотрицательных бактерий, включая гемофильную палочку и моракселлу катарралис, кишечную палочку, т.е. перекрывают весь спектр возможных типичных бактериальных возбудителей инфекции дыхательных путей. Но они не оказывают воздействия на внутриклеточных возбудителей. Кроме того, они существенно влияют на биоценоз кишечника и нередко вызывают аллергические реакции. Поэтому при кишечных расстройствах, аллергических реакциях или подозрении на атипичную инфекцию (о которой свидетельствует упорное течение бронхита, сопровождающегося навязчивым непродуктивным коклюшеподобным кашлем) препаратами выбора становятся макролиды (азитромицин, эритромицин).

Альтернативные препараты:

1.оральные цефалоспорины 1 и 2 поколения, макролиды

2.эритромицин

3.Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин)

Амоксициллин:

Доза: до 3-х лет – 40-50 мг/кг/сут. Кратность приема – 3 раза в сутки.

Курс 5-14 дней.

Цефуроксим аксетил:

Доза:

· до 2-х лет – 250 мг/сут,

· старше 2-х лет – 500 мг/сут.

Кратность приема – 2 раза в сутки

Курс – 7 дней.

Цефаклор:

Доза: 20-40 мг/кг/сут.

Кратность приема – 2 раза в сутки.

Курс – 5-7 дней.

Эритромицин:

Доза: 30-50 мг/кг/сут.

Кратность приема – 4 раза в сутки

Курс – 5-7 дней.

Возможно назначение местной антибактериальной терапии, например, Фузафунгин (Биопарокса), который оказывает и дополнительное противовоспалительное действие (детям старше 2,5 лет по 4 ингаляции через рот или в каждый носовой ход 4-6 раз в день в течение 7 дней).

Препараты, подавляющие воспаление в слизистой бронхов, такие как фенспирид (Эреспал) могут способствовать при бронхите уменьшению воспаления, бронхоспазма, кашля. Препарат подавляет синтез медиаторов воспаления в слизистой дыхательных путей, улучшает мукоцилиарный клиренс, уменьшает спазм мышц бронхов, блокирует Н1-гистаминовые рецепторы. Эреспал назначается детям раннего возраста в виде сиропа (в 1 мл сиропа содержится 2 мг лекарственного вещества) в дозе 4 мг/кг/сут. Кратность приема – 3 раза в сутки, сразу после или во время еды. При остром бронхите курс лечения составляет 5-7 дней.

Жаропонижающие препараты. Лихорадка при ОРЗ – защитная реакция организма: многие бактерии и вирусы гибнут при повышенной температуре. На ее фоне увеличивается выработка факторов иммунной защиты: γ-интерферона, фактора некроза опухолей (TNF-α), ИЛ-2. При большинстве респираторных инфекций повышение температуры тела до 38,5˚С не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 1 года.

Поэтому жаропонижающие средства при ОРЗ, в том числе при бронхитах, рекомендуется давать детям по следующим правилам:

· ранее здоровым детям старше 3 месяцев – при температуре тела выше 39,0˚С,

· детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре тела выше 38,0-38,5˚С,

· детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких – при температуре тела выше 38,5˚С,

· детям первых 3 месяцев жизни – при температуре тела выше 38,0˚С.

В качестве жаропонижающих у детей применяют парацетамол (в разовой дозе 10-15 мг/кг, суточная доза не должна превышать 60 мг/кг) или ибупрофен (в дозе 5-10 мг/кг на прием). При необходимости быстро снизить температуру вводят в/м 2,5% раствор пипольфена в разовой дозе 0,01 мл/кг (из расчета 0,25 мг/кг), можно в сочетании с 0,25% раствором дроперидола в разовой дозе 0,04 мл/кг (из расчета 0,1 мг/кг).

Нужно помнить, что:

· часто бывает достаточно для снижения температуры тела физических методов охлаждения: раскрыть ребенка и обтереть водой температурой 30-32°С;

· при температуре тела выше 38,0˚С сохраняющейся в течение 3 дней, вероятно бактериальное заболевание (исключать пневмонию!),

· одновременное назначение антибиотика и жаропонижающего затрудняет оценку эффективности антибиотика.

Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты. Существенное место в терапии больных бронхитом занимает муколитическая и отхаркивающая терапия, целью которой является разжижение и удаление из бронхов мокроты, нарушающей проходимость бронхов и являющейся благоприятной средой для жизнедеятельности бактерий.

Больным бронхитом с целью разжижения патологического секрета показано назначение достаточного количества жидкости, особенно теплого питья. Воду относят к мукогидрантам, внедряясь в структуру секрета, она способствует его разжижению и облегчает отхаркивание.

Ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, 2% натрия бикарбоната также оказывают муколитическое действие, способствует отхождению мокроты и снижению потерь жидкости. Ингаляции можно применять 1-3 раза в день продолжительностью до 10 минут.

Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на несколько групп:

Отхаркивающие лекарственные средства применяют при малопродуктивном кашле, когда мокрота не отличается особой вязкостью. Среди них выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия.

Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливает секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др.

К препаратам резорбтивного действия относят: аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание.

Муколитические лекарственные средства применяются при кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол (лазолван, халиксол), дорназа альфа (пульмозим) ацетилцистеин, карбоцистеин (флюдитек)) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей.

В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.

Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Механизм его действия основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи. Помимо этого препарат повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. Но следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, т.к. в 30% случаев отмечается усиление бронхоспазма. Показания к применению ацетилцистеина острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Ацетилцистеин назначают 2-3 раза в сутки, детям до 5 лет 100 мг на прием, старше 5 лет по 200 мг (препарат АЦЦ – гранулят для приготовления горячего напитка, выпускается в пакетиках по 100 и 200 мг). Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях 2-3 недели.

Карбоцистеин не только обладает муколитическим эффектом, но и восстанавливает структуру слизистой трахеобронхиального дерева, нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Детям 2-5 лет назначается в дозе 62,5-125 мг 4 раза в день. Препарат выпускается для приема внутрь в виде капсул, сиропа (препарат Мукопронт – сироп 0,25 г/5 мл, во флаконах по 90 мл).

Амброксол (Амбробене, Лазолван, Холиксол) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина, дает более выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол увеличивает содержание сурфактанта в легких, тем самым способствует повышению мукоцилиарного транспорта, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие), дает выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Доказано, что амброксол обладает противоотечным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Он имеет широкий выбор лекарственных форм: таблетки, раствор для приема внутрь, сироп, капсулы ретард, раствор для ингаляций и эндобронхиального введения, раствор для инъекций. Доза препарата для детей до 5 лет составляет 7,5 мг 2-3 раза в день. Длительность курса лечения составляет от 1 до 3-4 недель в зависимости от эффекта и характера процесса.

Комбинированные препараты содержат два и более компонентов, некоторые из них включают противокашлевый препарат (стоптуссин, гексапневмин, лорейн), жаропонижающие и/или антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Эти препараты надо назначать только по строгим показаниям, нередко они противопоказаны детям раннего возраста.

Рекомендуется сочетать муколитическую терапию с методиками, способствующими эвакуации мокроты. Эффективно помогают удалению мокроты постуральный дренаж и массаж грудной клетки с похлопыванием по ней ладонью, сложенной "лодочкой", у маленьких детей - пальцами, массаж межреберий, а также сжимание грудной клетки на выдохе.

Противокашлевые препараты – лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс, у детей применяют крайне редко, лишь при сухом, мучительном, «непродуктивном» кашле, приводящем к нарушению сна и общему истощению пациента. Они противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой, а также в сочетании с муколитиками из-за возможности развития синдрома «заболоченных бронхов». У детей раннего возраста должны использоваться только ненаркотические противокашлевые лекарственные средства: синекод (бутамират) – капли для детей: детям в возрасте от 2 месяцев до 1 года по 10 капель 4 раза в день, от 1 года до 3 лет – по 15 капель 4 раза в день; тусупрекс (окселадина цитрат) – сироп (10 мг/5 мл) по 30 мг/кг; седотуссин (пентоксиверин) – детям в возрасте старше 1 года свечи – 8 мг 1 раз в сутки, в возрасте 2-6 лет свечи 20 мг 1-2 раза в сутки.