Хронический диффузный гломерулонефрит

Контрольные вопросы:

1. Определение хронического диффузного гломерулонефрита.

2. Клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения больных хроническим диффузным гломерулонефритом.

4. Обучение больных хроническим диффузным гломерулонефритом.

5. Профилактика хронического диффузного гломерулонефрита

Определение. Хронический диффузный гломерулонефрит — хроническое иммуннокомплексное воспалительное заболевание обеих почек. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки, прогрессирующим течением, развитием хронической почечной недостаточности. Развивается обычно как следствие острого нефрита (сразу после него или спустя какое-то время), а также при системных заболеваниях — системной красной волчанке, васкулитах и др. Выделяют форму хронического нефрита без предшествующего острого периода болезни — первично-хронический нефрит.

Клиника. Зависит от: варианта болезни (латентный, нефротический, гипертонический, гематурический, смешанный), стадии заболевания (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации), фазы воспаления (обострение, ремиссия), течения (доброкачественное, злокачественное). Клинический вариант болезни определяется выраженностью и сочетанием трех основных синдромов: мочевого, отечного, гипертонического.

Латентный вариант с изолированным мочевым синдромом встречается у 45% больных. Самочувствие удовлетворительное, экстраренальные симптомы (отеки, АГ) отсутствуют. Изменения в моче — протеинурия, микрогематурия, небольшая цилиндрурия, достаточный удельный вес мочи. При исследовании по Зимницкому выявляется изо-, гипо-, никто-, полиурия. В крови незначительно увеличено содержание креатинина, остаточного азота, мочевины. Течение болезни благоприятное.

Нефротический вариант встречается в 25% случаев, протекает с упорными отеками, выраженной протеинурией, снижением диуреза. Отмечаются: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, отеки, асцит, гидроторакс, АГ. В анализе мочи — массивная протеинурия, лейкоцитурия, анемия, ускорение СОЭ, увеличено содержание креатинина, остаточного азота, мочевины. Течение болезни умеренно прогрессирующее, однако возможно и быстрое прогрессирование с исходом в ХПН. В этих случаях отеки быстро уменьшаются, повышается АД, снижается относительная плотность мочи. Течение болезни может осложниться нефротическим кризом с интенсивными болями в животе, перитонитоподобным синдромом, гипертермией, гиповолемическим коллапсом, тромбозом почечных вен, рожеподобным изменением кожи.

Гипертонический вариант встречается в 20% случаев. Характеризуется АГ и минимальными изменениями в моче. Проявляется интенсивными головными болями, головокружением, снижением зрения, «туманом» перед глазами, болями в сердце, одышкой, сердцебиением, изменением глазного дна. В моче: протеинурия, гематурия, гипостенурия, изостенурия, раннее снижение клубочковой фильтрации. Течение болезни длительное, прогрессирующее с исходом в хроническую почечную недостаточность. Осложнения: развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности — сердечная астма, отек легких.

Гематурический вариант встречается довольно редко. Для него характерно: упорная макро — и микрогематурия, протеинурия, АД в норме или слегка повышено, отеков нет или незначительны.

Смешанный вариант — сочетание выраженного нефротического и гипертонического синдромов определяет высокую степень тяжести этих больных, в стационаре они составляют основную часть пациентов.

Проблемы: боль в пояснице; головная боль; слабость; отеки; сухость во рту; жажда; артериальная гипертония; тошнота; рвота; слабость; плохой аппетит.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; контроль передач больному продуктов питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку больных к дополнительным лабораторным (кровь, моча) и инструментальным исследованиям. Также она проводит: беседы о значении соблюдения двигательного режима и диеты для лечения хронического гломерулонефрита, о необходимости приема лекарственных средств, обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому.

В фазе обострения хронического гломерулонефрита режим назначается полупостельный или постельный (в зависимости от степени активности воспалительного процесса и состояния функции почек). Диета зависит от клинического варианта болезни и стадии компенсации. Больным с изолированным мочевым синдромом в стадии компенсации назначается основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 6 г/сут. Больным хроническим гломерулонефритом нефротической формы в стадии затухающего обострения без нарушения азотовыделительной функции почек назначается высокобелковая диета. При гипертоническом варианте болезни количество соли снижается до 4-5 г/сут. Количество жидкости должно приниматься соответственно суточному диурезу. При декомпенсации, развитии ХПН количество жидкости увеличивается до 2-х литров в сутки.

Медикаментозное лечение состоит из: 1) активной терапии, направленной на ликвидацию обострения воспалительного процесса в почках; 2) симптоматического лечения отдельных проявлений болезни. Активная терапия включает: лекарства, подавляющие иммунное воспаление (стероидные гормоны, препараты аминохинолинового ряда — делагил, цитостатики), противовоспалительные средства (нестероидные противовоспалительные препараты — бруфен, вольтарен и др.); препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках — антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (курантил). Адекватность дозы, длительность лечения, сочетание препаратов определяется индивидуально лечащим врачом. При декомпенсации и развитии хронической почечной недостаточности кортикостероиды противопоказаны.

Обучение.

1. Пациент должен знать, что хронический гломерулонефрит в течение ряда лет может протекать бессимптомно. Тем не менее, он должен строго выполнять рекомендации врача, чтобы отдалить наступление терминальной ХПН.

2. Он должен вести образ жизни, исключающий чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, работу в горячих цехах, переохлаждение, перегревание. Проводить профилактику и своевременное лечение простудных заболеваний. До минимума сводить употребление анальгетиков, сульфаниламидов, антибиотиков.

3. Диета с низким содержанием соли (4-6 г/сут), достаточным количеством белка (1 г на 1 кг массы тела).

4. Курение может увеличивать протеинурию, ускорить наступление ХПН. Лучше от него отказаться.

5. Употребление алкоголя нежелательно, допустимо в малых количествах (20-30 мл этанола для мужчин, 15-20 мл для женщин в сутки). Очень опасно употребление суррогатов алкоголя, пива.

6. Пациент должен знать, что дальнейшим проявлением хронического гломерулонефрита является терминальная фаза ХПН, что требует применения активных методов лечения — гемодиализа, трансплантации почки.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациент С., 43 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: Хронический диффузный гломерулонефрит, гипертоническая форма, обострение. ХПН, стадия декомпенсации. При сестринском обследовании установлены жалобы на: общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, лицо одутловатое, отеки на ногах. ЧДД 22 в минуту. В легких дыхание жесткое. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный, напряженный. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией

Эталон ответа.

1. Нарушены потребности: дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, работать. Проблемы настоящие: тупые боли в поясничной области, слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки, сниженный аппетит, плохой сон. Проблема потенциальная: риск развития уремической комы. Приоритетная проблема: тупые боли в поясничной области.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение болей в поясничной области к концу первой недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в поясничной области к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить постельный режим	Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
3. Обеспечить соблюдение диеты № 7 (ограничение соли до 1,5-2,5 г/сут. и жидкости (количество суточной мочи + 400 мл) Диета, обогащенная витаминами, белками (2-2,5 грамма на 1 кг веса). Один разгрузочный день в неделю (арбузный)	Для увеличения диуреза и повышения защитных сил организма
4. Обеспечить определение суточного диуреза	С целью контроля отрицательного суточного диуреза
5. Обеспечить взвешивание 1 раз в три дня	Для выявления скрытых отеков
6. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание, смена постельного и нательного белья)	Профилактика пролежней, вторичной инфекции
7. Обеспечить контроль за физиологическими отправлениями	Профилактика запоров
8. Обеспечить наблюдение за состоянием пациента (контроль пульса, ЧДД, АД)	Для динамического наблюдения и проведения интенсивной терапии в случае осложнений
9. Обеспечить тепло на поясничную область	Для эффективного лечения
10. Обучить пациента распознавать признаки ухудшения состояния: уменьшение выделения мочи, увеличения массы тела, затруднение дыхания	Для эффективного лечения
11. Провести беседы с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, режима	Для эффективного лечения

Оценка: к 7 дню лечения пациент отметил уменьшение боли в поясничной области. При выписке демонстрирует познания о режиме, диете. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: рациональное закаливание, понижение чувствительности к холоду, санация очагов хронической инфекции. Вторичная: диспансерное наблюдение, предупреждение обострений, рациональное лечение и профилактика простудных заболеваний, отдых днем в постели в течение 1-2 часов, трудоустройство.