Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Глава 26 гломерулонефрит и пиелонефрит
Острый гломерулонефрит Гломерулонефрит (нефрит) — это распространенное заболевание почек инфекционно-аллергического характера, протекающее в острой и хронической формах. Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое диффузное иммун-но-воспалительное заболевание почек с поражением клубочков и в меньшей степени — канальцев и интерстициальной ткани. Встречается чаще в молодом возрасте, особенно у детей старше 2 лет и подростков. Этиология и патогенез. Этиология ОГН разнообразна. Наиболее частой причиной заболевания являются инфекционно-вирусные агенты. Обычно заболевание развивается у людей молодого возраста через 1,5 — 2 нед после перенесенного инфекционно-вирусно-го заболевания (скарлатины, ангины, гриппа, фарингита, кори, тонзиллита, эндокардита, краснухи, малярии и др.). Ведущими этиологическими факторами многие клиницисты считают охлаждение и алкоголь, которые могут стать пусковым механизмом развития острого гломерулонефрита. При развитии заболевания в организме больного имеют место сложные неспецифические им-муновоспалительные реакции, связанные с возникновением аллергической сенсибилизации и другими патологическими процессами, которые повреждают почечную ткань и соответственно приводят к нарушению функции почек. Клиническая картина. Проявляется острым нефротическим синдромом в его классическом варианте: внезапное повышение АД (в пределах 180/100 мм рт. ст.) в сочетании с макрогематурией (моча имеет цвет «мясных помоев»), остро развившейся задержкой жидкости в организме (отеки), олигурией, жаждой, одышкой, болями в сердце, сердцебиениями, головной болью, болями в пояснице, тошнотой и др. Отеки локализуются прежде всего на лице, быстро нарастают с накоплением жидкости в полостях и обусловливают заметную прибавку массы тела за короткое время. Другая симптоматика данного заболевания почек связана с ге-модинамическими изменениями, обусловленными артериальной гипертензией. Первичным фактором развития артериальной ги-пертензии является остро возникающая гиперволемия (увеличение объема циркулирующей крови), связанная с задержкой соли
и воды. У некоторых больных развивается нефротический синд ром, обусловленный понижением фильтрационной функции по чек (поражением почечного фильтра) и проявляющийся протеин урией (повышением содержания белка в моче), гипоальбунемие (снижением содержания белка в крови): гиперлипидемией с пос ледующей липидурией.
В настоящее время острый гломерулонефрит чаще протекае латентно и может быть диагностирован только при исследовани мочи. Заболевание нередко принимает затяжной характер (остры нефрит затянувшегося течения) с сохранением мочевого синдро ма и умеренной артериальной гипертензией на протяжении не скольких месяцев и, как правило, переходит в хронический не фрит. Лечение. Цели лечения: воздействие на инфекционный факто (антибактериально-вирусная терапия); уменьшение отеков (бес солевая диета, ограничение потребления жидкости, мочегонны средства); снижение АД (антигипертензивная терапия); подавле ние иммунных реакций (глюкокортикоиды и др.); снижение свер тывающей активности крови при нефротическом синдроме. Сана торно-курортное лечение показано не ранее чем через 6 мес пос ле начала заболевания: больных направляют на климатически курорты пустынь и приморские курорты (для повышения потоот деления). Санаторно-курортное лечение, как и лечение методам и средствами ЛФК, не показано в острый период заболевания при выраженных внепочечных проявлениях (отеках, артериаль ной гипертензии и др.), макрогематуриях и др. В большинстве слу чаев ОГН заканчивается выздоровлением. Хронический гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит (ХГН) — хроническое диффузное иммуновоспалительное заболевание почек, характеризующееся преимущественным поражением клубочкового аппарата (в меньшей степени — канальцев и интерстициальной ткани) и постоянно прогрессирующее, вплоть до развития хронической почечной недостаточности. Классификация. Согласно клинической классификации выделяют пять форм ХГН: 1) латентную; 2) гематурическую; 3) гипертоническую; 4) нефротическую; 5) смешанную. 1. Латентная форма — встречается наиболее часто. Проявляется лишь изменениями мочи: умеренной протеинурией (наличие белка в моче) и эритроцитурией (наличие эритроцитов в моче). Иногда отмечается незначительное повышение АД.
2. Гематурическая форма — возникает в 10—15 % случаев и проявляется постоянной гематурией.
3. Гипертоническая форма — встречается у 20 % больных. Изменения в моче обычно минимальные: протеинурия не превышает 1 г/сутки, эритроцитурия незначительная. Течение болезни медленное (до 30 лет и более), что при отсутствии отеков долгое время не дает оснований для обращения к врачу. Осложнения артериальной гипертензии (инсульт, инфаркт) наблюдаются редко; чаще развивается левожелудочковая недостаточность с сердечной астмой. 4. Нефротическая форма — встречается у 20 % больных. Проявляется нефротическим синдромом без артериальной гипертензии. 5. Смешанная форма — встречается в 10 % случаев. Характеризуется нефротическим синдромом и артериальной гипертензией. При всех формах хронического гломерулонефрита развивается хроническая почечная недостаточность, которая характеризуется нарушением: выведения из организма продуктов азотистого обмена и задержкой шлаков; водно-электролитного обмена Na, К, Са; кислотно-щелочного состояния крови с развитием метаболического ацидоза. Этиология и патогенез. Установить причины заболевания трудно. Этиологические факторы в основном те же, что и при остром гломерулонефрите. Часто причиной ХГН является бессимптомно протекающий острый нефрит затянувшегося течения. Причинами заболевания могут быть длительное воздействие на организм интенсивной мышечной деятельности и значительных психоэмоциональных нагрузок, психические травмы. Однако в большинстве случаев ХГН развивается на фоне инфекции, исходящей из очагов хронической инфекции организма (миндалин и др.), а также вследствие других причин (охлаждение, алкоголь и др.). Патогенез ХГН во многом сходен с патогенезом ОГН. Инфекционные и другие факторы, снижающие резистентность организма, способствуют развитию и поддержанию иммунного воспаления почек. При этом прежде всего поражаются капилляры сосудистых клубочков нефронов, что ведет к нарушению функций почек: клубочковой фильтрации (начального процесса образования мочи), реабсорбции (обратного всасывания) и др. Таким образом, в начале патологического процесса отмечается снижение фильтрационной способности почек, затем снижение канальце-вой реабсорбции (в моче при этом определяются белок, эритроциты, лейкоциты и т.д.); в дальнейшем возникают дистрофические изменения в клетках канальцев. Пролиферация клеток играет ключевую роль в процессах структурного изменения клубочкового аппарата, которое заканчивается склерозированием клубочков. Постепенно происходит уменьшение массы действующих нефронов, а также массы самой почки («сморщенная почка»). Однако для дальнейшего прогрессирования заболевания имеет значение изменение гемодинамики, а именно внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация. На фоне высокого внутриклу-бочкового давления усиливается проницаемость клубочкового фильтра, что сопровождается отложением различных макромолекул плазмы крови в тканях нефрона. Рассмотренные механизмы патогенеза наиболее ярко выражены при гипертонической форме хгн. В прогрессировании гломерулосклероза большое значение имеют гиперлипидемия и протеинурия (избыточная фильтрация жиров и белков), которые усиливают воспалительные и метаболические поражения интерстициальной ткани, способствуют нарушению функций канальцев почек (изменяются функции концентрирования, разведения, подкисления мочи и экскреции ионов калия). Рецидивирующие инфекции мочевых путей также могут сыграть решающую роль в ухудшении почечных функций при ХГН. При длительном и осложненном течении заболевания может иметь место опущение (птоз) одной или обеих почек в связи с ухудшением их фиксации, обусловленной ослаблением и растяжением связочного аппарата. В свою очередь птоз почек способствует ухудшению артериального и венозного кровообращения почек, лимфообращения и соответственно ухудшает функции почек, ускоряет развитие заболевания.
При ХГН нарушение регуляции клубочковой фильтрации, ре-абсорбционных и секреторных процессов приводит к повышению тонуса артериол (ангиоспазму), к снижению величины кровотока почки (ее ишемии), к повышению ОПСС и соответственно к повышению АД. В целом гломерулосклеротические изменения в почках являются конечным звеном в цепочке морфологических изменений (пролиферация, склероз), приводящих к уменьшению действующих нефронов. Следствием этого является снижение клубочковой фильтрации до 50 — 30 мл/мин и более (в норме — 80—120 мл/мин), что ведет к развитию азотемии, уремии, хронической почечной недостаточности. Клиническая картина. Существенно различается в зависимости от клинической формы заболевания. Хронический гломерулонеф-рит часто протекает латентно, бессимптомно, нередко диагностируется только при исследовании мочи (умеренная протеинурия, олигурия, эритроцитурия и др.). Иногда заболевание проявляется повышением АД, тупыми болями в области поясницы и др. Течение ХГН, сочетающееся с артериальной гипертензией, может осложниться левожелудочковой недостаточностью. Заболевание может продолжаться многие годы, временами обостряясь и затем вновь затухать (ремиссия). До очередного обострения заболевания самочувствие больного может быть хорошим, однако это лишь видимость благополучия, так как патологические процессы в почках продолжают развиваться. Обострение могут спровоциро- вать факторы, ослабляющие иммунитет организма: физическое перенапряжение, охлаждение, какое-либо заболевание (особенно инфекционное). Вместе со снижением функциональных возможностей почек уменьшаются и возможности адаптации организма больного к двигательной и профессиональной деятельности. Общим для всех форм ХГН является неминуемое развитие хронической азотемии, уремии и хронической почечной недостаточности, что в тяжелых случаях приводят к летальному исходу. Скорость развития почечной недостаточности при разных формах ХГН неодинакова: при медленном и неосложненном течении заболевания она развивается через 30 лет и более.
Лечение. Комплексное с учетом клинических и морфологических форм заболевания. Схема лечения аналогична лечению острого гломерулонефрита. Хроническая уремия — основная причина хронической почечной недостаточности, требующая проведения программного гемодиализа (применения искусственной почки или аналогичного ей метода лечения) или трансплантации почки (А.И.Мартынов с соавт., 2002). Пиелонефрит Пиелонефрит — это воспалительный процесс инфекционной природы, поражающий преимущественно чашечно-лоханочную систему почек с распространением на канальцы и интерстици-альную ткань. Исходом его обычно является нефросклероз. Особенно часто заболевание встречается в детском возрасте (преимущественно у девочек). Этиология. Основными факторами риска развития пиелонефрита являются: 1) бактериурия, обусловленная особенностями строения мочеполовой системы у девочек; 2) детский цистит (воспаление мочевого пузыря) и антифизиологический ток мочи (пу-зырно-мочеточниковый, мочеточнико-лоханочный); 3) различные врожденные аномалии мочевой системы; 4) беременность в сочетании с острым, гормонально-обусловленным пиелонефритом беременных; 5) гинекологические заболевания; 6) у мужчин — простатит или аденома предстательной железы; 7) снижение сопротивляемости мочевых путей, мочекаменная болезнь; 8) подагра, сахарный диабет. Главной причиной пиелонефрита являются бактерии, в основном грамотрицательные (кишечная палочка, синегнойная палочка и др.). Нередко мочевая инфекция связана с внутрибольничным заражением (урологические, акушерско-гинекологические и реанимационные отделения). Выявить этиологический фактор удается далеко не всегда, так как необходимы специальные методы обследования. Основной путь попадания инфекции в почку — восходя-
щий (урогенный). Существуют также гематогенный и лимфогенный пути инфицирования почек, особенно при бактериемии, распространении инфицированных эмболов по сосудам, формировании гнойничков в корковом веществе почки, гнойном пиелонефрите. Для возникновения воспалительного процесса имеет значение изменение защитных механизмов почек и организма в целом. Клиническая картина. Острый пиелонефрит характеризуется острым началом заболевания. Отмечаются повышение температуры тела до 39 — 40°, озноб, тяжелая общая интоксикация, тупые боли в поясничной области, боли в суставах и мышцах, дизурия. Может развиться бактериемический шок (особенно у людей пожилого и старческого возраста) с коллапсом, тахикардией и снижением клубочковой инфильтрации. Выявляются метеоризм, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное положение с приведением ноги к туловищу, болезненность при поколачивании области поясницы на соответствующей стороне поражения, а также в области пораженной почки при пальпации. При значительно выраженной бактериемии с проникновением в кровь большого количества эндотоксинов могут возникать синдром внутрисосуди-стого свертывания и уросепсис. Такое течение заболевания заканчивается летальным исходом примерно у 20 % больных (А. В. Сумароков, 1993).
Хронический пиелонефрит, как правило, протекает скрыто. У больных отмечаются быстрая утомляемость, боли в поясничной области, а главное — эпизодическое познабливание, субфебрилитет, полиурия, никтурия, дизурия, бледность, артериальная гипер-тензия; обнаруживаются небольшая протеинурия и лейкоцитурия. Лечение. При остром пиелонефрите применяются антибактериальные препараты, предупреждающие опасность развития бакте-риемического шока, а также методы лечения, способствующие устранению обструкции и восстановлению пассажа мочи. Лечение хронического пиелонефрита включает как восстановление пассажа мочи (удаление камней, ликвидация обострения), так и поддерживающую (противорецидивную) терапию. Широко используется фитотерапия, которая усиливает бактериостатиче-ский, противовоспалительный эффект, улучшает почечный кровоток; показано санаторно-курортное лечение (минеральные воды). Применяют также препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках при артериальной гипертензии, которая может возникнуть в случаях одностороннего пиелонефрита, но обычно усугубляется при двустороннем процессе, а также при развитии хронической почечной недостаточности, определяющей прогноз заболевания. Контрольные вопросы и задания 1. Дайте определение и краткую характеристику острого гломеруло-нефрита (этиология, патогенез, клиническая картина).
2. Дайте определение хронического гломерулонефрита и расскажите о его клинической классификации. 3. Каковы основные этиологические факторы этого заболевания? 4. Назовите основные механизмы патогенеза ХГН. 5. Какие функции почек изменяются при ХГН?
6. Расскажите о клинической картине ХГН. Перечислите факторы, способствующие обострению заболевания. 7. В чем заключается лечение ХГН? 8. Дайте определение пиелонефрита. 9. Назовите ведущие этиологические факторы этого заболевания.
10. Расскажите о клинической картине острого и хронического пиелонефрита. 11. Каковы основные средства и методы лечения пиелонефрита?
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-28; просмотров: 1436; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.90.167.73 (0.021 с.) |