Глава 27 почечнокаменная болезнь

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) — наиболее часто встре­чающееся заболевание почек, характеризующееся образованием камней в ее чашечно-лоханочной системе. Камни могут быть оди­ночными и множественными; величина их различна — от 0,1 см до 10— 15 см и более. Камни чаще локализуются в правой почке; у 15 — 20% больных наблюдаются камни в обеих почках. Камни, заполняющие всю чашечно-лоханочную систему как слепок, на­зываются коралловидными. В 65 —75 % случаев встречаются камни, содержащие кальций; в 5— 15 % имеются смешанные камни, со­держащие фосфат магния, аммония и кальция, — так называе­мые струвиты; 5— 15 % всех камней являются уратными.

Этиология и патогенез. Возможные причины и механизмы фор­мирования камней мочевого тракта остаются малоизученными. Камнеобразование является сложным физико-химическим про­цессом, в основе которого лежат нарушения коллоидного равно­весия, перенасыщение мочи солями, изменение реакции мочи, препятствующей растворению солей, а также инфекция мочевых путей. Перенасыщение мочи солями может быть связано как с малым диурезом из-за малого потребления жидкости или чрез­мерных внепочечных ее потерь (например, дегидратация при дли­тельной инсоляции и т.п.), так и с избыточным выделением со­лей в результате тех или иных обменных нарушений. В моче при кислой реакции образуются оксалаты (оксалаты кальция), урат-ные и цистиновые камни; при щелочной реакции — камни, со­стоящие из фосфатов кальция, карбоната кальция, струвиты (три-пельфосфаты).

Определенную роль играет алиментарный фактор, влияющий на реакцию мочи и ее выделение. Растительная и молочная пища

 

способствует ощелачиванию мочи, мясная — окислению. Имеют значение и климатогеографические факторы: температура и влаж­ность воздуха, характер почвы, состав питьевой воды и насыщен­ность ее солями.

Камнеобразованию могут способствовать болезни, сопровож­дающиеся нарушением обменных процессов: 1) кальциевые кам­ни — при гиперпаратиреозе, при метастазах опухолей, миелом-ной болезни и др.; 2) оксалаты — при поражении кишечника (нарушении всасывания, резекции тонкой кишки), избыточном потреблении аскорбиновой кислоты и др.; 3) уратный нефроли-тиаз развивается на фоне малого объема мочи и постоянной ее кислой реакции — при нарушениях пуринового обмена (подагра и др.), приеме пищи, богатой пуриновыми основаниями; высо­кобелковой диете, употреблении алкоголя; при многих желудоч­но-кишечных заболеваниях с диареей и т.д.; 4) смешанные кам­ни — при инфекции, вызванной микроорганизмами, расщепля­ющими мочевину.

Клиническая картина. Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, чаще обусловленная самопроизвольным отхож-дением с мочой мелких конкрементов; гематурия (наличие крови в моче), лейкоцитурия, дизурия, иногда обтурационная анурия.

Боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или приступообразной. Характер боли, ее локализация и ирради­ация зависят от размера камня, его формы, расположения, сте­пени нарушения пассажа мочи. Для больших и коралловидных камней характерны тупые боли в поясничной области. Неболь­шие, подвижные камни почечной лоханки, а также камни моче­точника вызывают приступы острой боли — почечной колики. По­чечная колика возникает, как правило, внезапно во время (или после) физического напряжения, ходьбы, поднятия больших тя­жестей, обильного приема жидкости, тряской езды и т.д. Острая боль распространяется на всю соответствующую половину живо­та, иррадиирует в паховую и поясничную области, в подреберье. Боль может продолжаться несколько часов или даже суток, пери­одически стихая. Почечная колика нередко сопровождается тош­нотой, рвотой, учащенным и болезненным мочеиспусканием, парезом кишечника, задержкой стула, напряжением мышц пере­дней брюшной стенки, повышением АД, кратковременной поте­рей сознания (болевой шок). Обычно камни отходят после при­ступа колики. Механизм почечной колики обусловлен сегментар­ным спазмом мускулатуры лоханки или мочеточника в области наибольшего раздражения их камнем, остро нарушающим пас­саж мочи.

Почти всегда после приступа боли наблюдается гематурия (ча­сто макрогематурия), которая является следствием травматизации камнем, а также резкого повышения внутрилоханочного давле-

ния с разрывом вен форникальных сплетений. Лейкоцитурия на­блюдается в 60 —70 % случаев нефролитиаза; воспалительный про­цесс ухудшает течение заболевания и прогноз. Дизурия зависит от локализации конкремента: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Позывы к мочеиспусканию резко учащаются при расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника.

Нефролитиаз может осложняться острым и хроническим пие­лонефритом, гидронефрозом, острой почечной недостаточностью (при окклюзии мочеточника).

Лечение. Сложность этиологии и патогенеза нефролитиаза, уча­стие в этом процессе разнообразных взаимодействующих факто­ров создают большие трудности в лечении этого заболевания. Ле­чение индивидуальное, исходя из размеров конкремента, его хи­мического состава, метаболических нарушений, которые могут способствовать камнеобразованию и его рецидивированию, ос­ложнений нефролитиаза. Применяются как консервативные, так и оперативные методы.

Консервативное лечение направлено на ликвидацию условий, способствующих камнеобразованию, профилактику рецидивов не­фролитиаза и его осложнений, изгнание мелких камней, литолиз камней. Применяется комплексная терапия, представляющая соче-танное применение медикаментозных средств, физиотерапевтиче­ских процедур, ЛФК, массажа и др. Медикаментозное лечение чаще сводится к спазмолитической (уменьшающей спазм мускулатуры мочеточника) и диуретической терапии для уменьшения концент­рации растворенных веществ путем увеличения объема мочи (же­лательно до 2,5 — 3 л в день). Для этого следует выпивать значитель­ное количество жидкости. Диета должна быть сбалансированной, с ограничением веществ, близких по своему составу к химическому составу камней, с учетом влияния пищи на реакцию мочи (паци­ент сам измеряет рН мочи с помощью лакмусовой бумаги).

Профилактика. Профилактика рецидивов включает борьбу с ин­фекцией. Для купирования почечной колики применяют тепло­вые процедуры (ванна, грелка) в сочетании с болеутоляющими и спазмолитическими средствами. Если приступ колики вызван круп­ным конкрементом, который не сможет отойти самостоятельно, показано оперативное вмешательство на пике приступа. Терапев­тическое лечение, направленное на изгнание мелких конкремен­тов из лоханки или мочеточника, предусматривает активизацию уродинамики верхних мочевых путей. С этой целью назначают пре­параты, обладающие спазмолитическим, бактериостатическим и седативным свойствами. При камнях мочеточника рекомендуют ряд физиотерапевтических процедур (например, синусоидальные токи и др.) в сочетании с водной нагрузкой и ЛФК (А. В. Сумаро­ков, 1993). В последнее время в практику внедрены методы дис­танционного дробления камней.

 

 

Лечебный массаж производится в области сегментов Д₉-12> S14 и оказывает воздействие на мышцы спины и таза. Массаж начинают с поясничной области, затем переходят в область повздошных ко­стей таза. Для прекращения почечной колики производят сильные растирания в углу между 12-м ребром и позвоночником, а также в области Дз_₄ позвоночника. Процедуру заканчивают массажем пе­редней стенки живота и области над лонным сочленением.

Оперативное лечение камней почки и мочеточника показано: при наличии крупных конкрементов (особенно коралловидных камней); при наличии камней, вызывающих у больного частые приступы боли; при наличии конкрементов, вызывающих гидронефротиче-скую трансформацию — часто гематурию, острый пиелонефрит; при наличии камней в единственной почке. Оперативное лечение направлено не только на удаление камней, но и на восстановление нормального оттока мочи, для чего иногда требуется выполнение пластических и реконструктивных операций. Чаще хирургическое лечение камней почек и мочеточников заключается в удалении камня или почки, во вскрытии и дренировании почек и др.

Санаторно-курортное лечение целесообразно после отхождения камня или его оперативного удаления при удовлетворительной функции почки и ненарушенном пассаже мочи.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте краткую характеристику почечнокаменной болезни.

2. Назовите основные причины этого заболевания и предрасполагаю­щие факторы.

3. Охарактеризуйте клиническую картину нефролитиаза.

4. Расскажите о почечной колике и возможных осложнениях заболе­вания.

5. Какова методика консервативного и оперативного лечения почеч­нокаменной болезни?