Неосложненные повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника, которые не сопровождаются по­вреждениями спинного мозга и его корешков, называются не-осложненными. В зависимости от анатомической локализации раз­личают переломы тел позвонков, дужек, суставных, остистых и поперечных отростков.

Вывихи и переломы тел позвонков. Причинами этих поврежде­ний являются: падение с высоты; трамва при автомобильной ава-

рии; некоординированное падение на твердую поверхность в ре­зультате поскальзывания; прямой удар в область позвоночника. Чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологи­ческой кривизны в другую, т.е. нижние шейные и верхние груд­ные, нижние грудные и верхние поясничные.

Вывих, как правило, возникает в шейном отделе; в грудном и поясничном отделах преобладают переломы.

Степень компрессии (клиновидность) позвонка может быть легкой, умеренной и резкой.

Симптомы: при переломе шейных позвонков больные жалуют­ся на боли при любых движениях шеи. Пальпация остистых отро­стков и динамическая нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Иногда наблюдаются корешковые расстрой­ства в виде гиперестезии.

При компрессионных переломах грудных и поясничных позвон­ков движения туловища болезненны и ограничены: больные с трудом поворачиваются на живот и из положения лежа поднима­ют ноги. Мышцы спины напряжены; на уровне перелома выявля­ется выступание кзади остистого отростка поврежденного позвонка. Возможны корешковые расстройства: гипер- или гипостезия сег­ментов, расположенных ниже поврежденного позвонка.

Для уточнения диагноза необходима рентгенограмма.

Лечение: при переломах грудных и поясничных позвонков при­меняются как консервативные, так и оперативные методы. Среди консервативных методов лечения наибольшее распространение получили функциональный метод, одномоментная и постепен­ная репозиция с последующим положением гипсового корсета.

Функциональный метод показан при небольшой сте­пени компрессии (не более ^х/_ъ высоты тела позвонка) и отсут­ствии сдавления спинного мозга. Больного укладывают на волося­ной матрац, положенный на деревянный щит; головной конец кровати приподнимают на 40 — 50 см. При переломах грудных и поясничных позвонков верхнюю часть туловища фиксируют лям­ками, проходящими через подмышечные впадины, к головному концу кровати (рис. 16). Под область физиологического лордоза подкладывают валик, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валик должен быть такой высоты, чтобы заполнить имеющийся лордоз. С первых дней назначаются занятия ЛФК, на­правленные на развитие мышечного корсета и приобретение на­выка удерживать позвоночник в максимально выпрямленном по­ложении. Нагрузка зависит от периода лечения. Постельный ре­жим соблюдают 1,5 — 2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4 — 6 мес. Большие физические нагрузки исключены в тече­ние года после травмы.

Одномоментная репозиция с последующим наложе­нием гипсового корсета показана при значительной клиновидной

Рис. 16. Вытяжение на деревянном щите при переломах грудных и пояс­ничных позвонков

компрессии (около ^!/₂ высоты тела позвонка и более). Основной задачей данного метода является расправление сломанного по­звонка форсированным разгибанием позвоночника с последую­щим наложением корсета до консолидации перелома. Репозиция проводится на универсальном ортопедическом столе. Сразу же на­кладывается корсет, чтобы препятствовать сгибанию позвоноч­ника, находящегося в положении разгибания; в связи с этим кор­сет и называется экстензионным. Затем назначают ЛФК, массаж; с 3-й недели разрешается ходьба. Снимают корсет через 4 — 6 мес. Трудоспособность восстанавливается через год.

Постепенная репозиция осуществляется посредством по­этапного увеличения разгибания позвоночника в течение 1 — 2 нед, каждые 2 — 3 дня увеличивая высоту валика, подложенного под поясничную область.

Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15 —20-й день накладывают экстензионный корсет.

При необходимости оперативного лечения расправление сло­манного позвонка производят в предоперационном периоде ме­тодом одномоментной или постепенной репозиции. Во время опе­рации фиксируют остистые отростки позвонков (по одному или по два) выше или ниже места повреждения.

В послеоперационном периоде большое значение в реабилита­ции больных имеют занятия ЛФК и массаж. Через 2 — 3 мес реша­ется вопрос о восстановлении трудоспособности.

При переломах и вывихах шейных позвонков (из-за опасности повреждения спинного мозга) одномоментная ручная р е -

позиция применяется очень редко. Наибольшее распростране­ние получил м е т о д вытяжения петлей Глиссона. При повреждении трех верхних шейных позвонков проводят скелет­ное вытяжение (за теменные бугры или скуловые дуги) на наклонном щите. Валик подкладывают под шею или под голову, в зависимости от наличия флексорного (угол деформации открыт кпереди) или экстензионного (угол деформации открыт кзади) перелома.

В дальнейшем (через 5 — 7 дней) вытяжение заменяют полу­корсетом с ошейником на 2 — 3 мес.

При стабильном переломе шейных позвонков проводят функ­циональное лечение: ЛФК, физиотерапия, массаж.

При наличии неврологических показаний, осложнений при­меняются оперативные методы лечения: дискэктомия, резекция выступающего кзади позвонка с заменой его костным трансплан­тантом.

Перелом остистых отростков позвонков. Причинами перелома являются прямой удар по области отростков или переразгибание и резкое сгибание позвоночника.

Симптомы: локальная боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника; при­пухлость, при пальпации — подвижность отломков. Рентгенограмма в боковой проекции указывает на линию перелома.

Лечение: обезболивание, постельный режим в течение 2 — 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3 — 5 нед.

Повреждения костей таза

Причинами этих повреждений могут стать падение с высоты, сдавление таза при автомобильных авариях или обвалах.

Переломы костей таза в 30 % случаев сопровождаются травма­тическим шоком. Особенностью этого шока является то, что кро­ме болевого компонента, обусловленного раздражением рефлек­согенной зоны, всегда происходит значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку.

Переломы костей таза со значительным смещением отломков иногда сопровождаются повреждением внутренних органов: мо­чевого пузыря, уретры и прямой кишки.

В зависимости от участия в переломе тазового кольца и верт-лужной впадины повреждения костей таза делят на следующие группы (Г.С.Юмашев, 1990) (рис. 17).

1. Краевые переломы. Это повреждения тазовых костей, не уча­ствующих в образовании тазового кольца: переломы остей, седа­лищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже кре-стцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости.

Рис. 17. Виды переломов костей таза: _а _ краевой; б — перелом без нарушения непрерывности тазового кольца; в — перелом с нарушением непрерывности тазового кольца; г — перелом с одновре­менным нарушением переднего и заднего полуколец; д — перелом вертлужной

впадины

2. Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца. Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняет­ся, так как обе половины таза оказываются связанными с крест­цом — непосредственно или через другую половину. К таким по­вреждениям относят: 1) одно- или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; 2) одно- или двусторонний перелом седа­лищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с другой.

3. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца. При этом каждая половина таза оказывается связанной с крест­цом только с одной стороны; резко нарушается опорность таза. К таким повреждениям относятся: 1) вертикальный перелом кре­стца; 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения; 3) верти­кальный перелом подвздошной кости; 4) перелом двух ветвей лоб­ковой кости с одной или с обеих сторон; 5) перелом лобковой и седалищных костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»); 6) разрыв симфиза.

4. Повреждения с одновременным нарушением переднего и
заднего полуколец (типа Мальгеня). При этих повреждениях пол­
ностью утрачивается связь одной половины таза с крестцом. Опор­
ность таза отсутствует. Половина таза, не связанная с крестцом,

под действием мышц спины и живота смещается вверх. Различа­ют: 1) двусторонний перелом типа Мальгеня, когда переднее и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон; 2) односторон­ний, или вертикальный, перелом типа Мальгеня — перелом пе­реднего и заднего полуколец с одной стороны; 3) косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня, когда переднее полукольцо ломается с одной стороны, а заднее — с другой; 4) сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца; или сочета­ние разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом заднего полукольца; или сочетание разрыва крестцово-подвздош­ного сочленения с переломом переднего полукольца.

5. Переломы вертлужной впадины. К ним относятся: 1) пере­лом края вертлужной впадины; 2) перелом дна вертлужной впа­дины, который может сопровождаться центральным вывихом бед­ра — смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

Краевые переломы. Возникают в результате прямой травмы или при непродолжительном сдавлении таза. Переломы передневерх-ней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц (во время бега, игры в футбол). Переломы крестца и копчика час­то возникают при падении на ягодицы. При краевых переломах шока обычно не наблюдается.

Симптомы: боли, припухлость, патологическая подвижность в области перелома. При переломе в области крестца отмечаются болезненность во время дефекации, усиление боли при попытке сесть.

Лечение: обезболивание в месте перелома; для расслабления мышц и создания покоя в месте перелома больного укладывают на спину, а ногу на поврежденной стороне — на шину Белера. При переломах крестца и копчика под поясничный отдел позво­ночника подкладывают широкий валик. Иногда разгрузка места перелома достигается применением гамака.

С первых дней лечения назначают ЛФК и физиотерапию.

При необходимости прибегают к оперативному лечению — фиксации сместившегося фрагмента кости шурупом или штиф­том. При переломе копчика удаляют отломок.