Облитерирующий эндартериит и варикозное расширение вен

Облитерирующий эндартериит

Облитерирующий эндартериит — это воспалительное заболева­ние дистальных артерий нижних конечностей, сопровождающее­ся тромбозом и нарушением их проходимости; это хроническое органическое облитерирующее (окклюзивное) заболевание пери­ферических артерий, ведущее к развитию хронической артери­альной недостаточности нижних конечностей и соответственно к ишемии их тканей.

Распространенность. Облитерирующий эндартериит, характери­зующийся хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, относится к весьма распространенным заболевани­ям сердечно-сосудистой системы, уступая по частоте лишь ише-мической болезни сердца (ИБС). Чаще встречается у молодых муж­чин (18 — 35 лет). У женщин это заболевание встречается значи­тельно реже.

Этиология и патогенез являются достаточно сложными. В числе предрасполагающих факторов можно назвать атеросклероз, неуме­ренное курение, хронические инфекции, злоупотребление алко­голем, отморожение, перенапряжение психоэмоциональной сферы (стрессовые ситуации), сахарный диабет и др.

Клиническая картина. У 85 —90 % больных процесс затрагивает только нижние конечности, и лишь у 10— 15 % поражаются одно­временно нижние и верхние конечности. Длительное заболевание одной конечности не характерно для облитерирующего эндарте­риита и встречается лишь у 10 % больных. Чаще процесс первично развивается в левой ноге (около 35 %), а через 6—12 мес поража­ет и правую ногу. Прогрессирование болезни провоцируется пере­охлаждением организма, физическими и психическими пе­регрузками, травмами. Клинические особенности этого заболева­ния зависят от комплекса анатомических и функциональных из­менений периферических сосудов.

Большинство авторов в течении облитерирующего эндартерии-та выделяют две основные стадии: 1) функционально-спастиче­скую; 2) облитерирующую, или органическую (Е.И.Чазов, 1982).

Функционально-спастическая стадия заболевания сопровожда­ется невыраженными явлениями. Больной ощущает онемение, парестезии, волнообразные приливы похолодения, зябкость ко­нечностей в дистальных отделах, беспричинную их усталость, зуд и тяжесть в ногах, возникающие, как правило, под воздействием провоцирующих факторов. Эти жалобы носят преходящий харак­тер, и нередко больные остаются без врачебного внимания и по­мощи. Объективные показатели гипоксии тканей конечностей мало выражены и обратимы. Возможны стертые явления перемежаю­щейся хромоты и болевого синдрома (боли в области икронож­ных мышц при быстрой ходьбе или беге). Заболевание прогрес­сивно развивается, поэтому для успешности лечения важно начи­нать его именно на этой обратимой стадии болезни. Основными средствами лечения в этот период должны быть немедикаментоз­ные средства — в первую очередь, ЛФК и рациональный двига­тельный режим.

Облитерирующая стадия характеризуется развитием региональ­ной ишемии, когда клинические проявления стабилизируются. Ос­новной особенностью этой стадии болезни являются стойкие объективные признаки поражения сосудистого русла.

Считают целесообразным выделять четыре степени ишемии нижних конечностей:

I степень — функциональная компенсация, начальные про­явления болезни;

II А степень — декомпенсация при физической нагрузке; пе­ремежающаяся хромота через 300 — 500 м ходьбы;

II Б степень — перемежающаяся хромота через 200 м ходьбы;

 

III степень — декомпенсация покоя, перемежающаяся хро­мота через 25 — 50 м ходьбы или боль в икроножных мышцах в покое;

IV степень — некротическая, деструктивная, гангренозная.

Определение степени ишемии нижних конечностей у конкрет­ного больного является одним из важнейших информативных кри­териев для составления индивидуальных программ физической ре­абилитации и рационального дозирования физических нагрузок.

Соответственно выраженности ишемии конечностей изменя­ется клиническая картина. Сначала обнаруживаются повышенная чувствительность к холоду, онемение, синюшность и «мрамор-ность» кожи голени, дисгидроз, парестезии, онемение пальцев и стоп, судороги икроножных мышц, повышенная утомляемость нижних конечностей. В дальнейшем присоединяются явления пе­ремежающейся хромоты и болевой синдром (резкие боли при ходь­бе в икроножных мышцах, исчезающие при остановке и отдыхе).

По мере прогрессирования заболевания и выраженности ише­мии нижних конечностей нарастают трофические нарушения: уменьшение тургора кожи и ее эластичности, гипотермия, нару­шение потоотделения, изменение цвета и роста ногтей, волос. Часто развиваются паранихии и панариции; наблюдается атро­фия кожи, подкожной клетчатки, мышц стопы и голени. Трофи­ческие изменения затрагивают и кости стопы. Появляются также боли в конечностях в покое (особенно по ночам).

При дальнейшем прогрессировании заболевания, разрастании внутренней оболочки средних и мелких артерий развиваются не­обратимые трофические изменения: вначале поверхностные, а за­тем и глубокие язвы подлежащих тканей, гангрена. Язвы чаще поражают 1-й и 5-й пальцы стопы. Они не поддаются консерва­тивному лечению, легко инфицируются, сопровождаются посто­янными болями в покое и приводят к вынужденному положению конечности.

Условно выделяют три вида течения заболевания: 1) острое зло­качественное, генерализованное, встречающееся обычно у моло­дых людей (18 — 25 лет), когда в период от 3 мес до 1 года заболева­ние приобретает системный характер; 2) острое волнообразное, в виде обострений и ремиссий различной продолжительности; 3) хро­ническое, постепенно прогрессирующее, когда болезнь развивает­ся в течение многих лет, с длительными периодами компенсации регионального кровообращения, без выраженных обострений (это наиболее благоприятный тип). Хроническое течение заболевания чаще наблюдается у больных в возрасте 30 — 35 лет.

Лечение. Является трудной задачей и включает консерватив­ные и хирургические методы. При лечении больных облитерирую-щим эндартериитом учитывают стадию заболевания, степень ише­мии нижних конечностей и соответственно нарушение их функ-

ции, ведущие патологические звенья в развитии заболевания, его симптомы.

При функционально-спастической стадии болезни больные под­лежат диспансерному наблюдению. В стационарном лечении они не нуждаются. Применяется комплексное лечение с включением медикаментозных и немедикаментозных средств (ЛФК, массаж, физиотерапия и др.).

В комплекс медикаментозных препаратов входят: препараты, улучшающие микроциркуляцию; сосудорасширяющие средства; витамины группы В (В,, В₆, В₁₂, В₁₅); транквилизаторы, седатив-пые средства; антидепрессанты при психических нарушениях. Ре­комендуются физиотерапевтические средства (диатермия на об-ласть поясницы, диадинамические токи на область поясницы и стопы, оксигенотерапия, баротерапия и др.); санаторно-курорт­ное лечение (сероводородные, родоновые, нарзановые, хвойно-жемчужно-кислородные ванны, грязевые аппликации на область поясницы). Лечение направлено на замедление патологического процесса, улучшение обмена веществ в стенках сосудов больной конечности, улучшение местного кровообращения, развитие кол-латералей, понижение свертываемости крови (повышение скоро­сти продвижения элементов крови по капиллярам, уменьшение вязкости крови и др.).

Огромное значение на этой стадии заболевания (функциональ­ной, обратимой) имеет рациональное, строго индивидуализиро­ванное использование средств и методов ЛФК (В. Н. Мошков, 1958). Как правило, пациенты плохо адаптированы к физическим на­грузкам; у них отмечаются недостаточное приспособление пери­ферического кровотока к возрастающим потребностям работаю­щих мышц, быстрое накопление в крови продуктов обмена. При данном заболевании физические упражнения, оказывающие все­стороннее воздействие на организм, при оптимальном дозирова­нии (по объему, интенсивности, структуре движения и т.д.) яв­ляются средством синдромно-патогенетической и функциональ­ной терапии.

При облитерирующей стадии заболевания показано стационар­ное лечение с интенсивным, целенаправленным применением бо­лее широкого спектра лекарственных и физиотерапевтических средств (оксигенотерапии, баротерапии и др.), включая средства ЛФК и лечебный массаж. В стадии стойкой ремиссии рекомендует­ся бальнеологическое лечение на курортах и в местных санаториях.

При прогрессировании заболевания и выраженных трофиче­ских изменениях (язвах, гангрене) возникает вопрос о хирурги­ческом лечении, которое включает три основных вида операций: реконструктивные, паллиативные, органоуносящие. Чаще эти операции применяются в сочетании. Реконструктивные операции направлены на восстановление дистального артериального русла

 

(бедренно-подколенное, бедренно-берцовое и другие виды шун­тирования). Практически во всех случаях реконструктивные опе­рации сочетают с поясничной симпатэктомией, направленной на ликвидацию ангиоспазма конечного артериального русла, а так­же на стимуляцию коллатерального кровообращения. Условием успешного исхода оперативного лечения является адекватное, патогенетически обоснованное послеоперационное лечение. При возникновении гангрены конечности производится ампутация.

Профилактика. При облитерирующем эндартериите профилак­тические мероприятия должны быть направлены на исключение воздействия предрасполагающих факторов внешней среды (пере­охлаждения, вредных условий труда и др.), вредных привычек (ку­рения, злоупотребления алкоголем и др.); низкой двигательной активности (гипокинезии), а также на эффективное лечение са­харного диабета и др.