Повреждения и заболевания периферических

НЕРВОВ

К периферической нервной системе относятся корешки и ган­глии черепно-мозговых нервов, задние и передние корешки спин­ного мозга, позвоночные спинальные ганглии, спинномозговые нервы и их сплетения.

Формирование периферического нерва происходит следующим образом. Задние и передние корешки спинного мозга, сближаясь, образуют корешковый нерв; после включения спинномозгового ганглия он носит название спинального нерва. Выходя из спинно­мозгового канала, спинальные нервы делятся на задние ветви, иннервирующие мышцы затылка и спины, а также кожные по­кровы, и передние ветви -- более мощные, иннервирующие кожу и мышцы передних отделов туловища и конечностей. Ветви шей­ных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга образу­ют сплетения — шейное, плечевое, поясничное и крестцовое. От этих сплетений отходят периферические нервные стволы.

Периферические нервы образуются из двигательных волокон передних корешков (аксонов клеток передних рогов спинного мозга), чувствительных волокон (дендритов клеток межпозвонко­вых ганглиев) и вазомоторно-трофических волокон вегетативной нервной системы. В связи с этим симптомокомплекс поражения периферического нерва складывается из двигательных, чувстви­тельных и трофических расстройств.

Причины развития, локализация и выраженность клинических проявлений этих расстройств может быть различной, но все они объединяются общим названием — невриты, или нейропатии. Если симптомы раздражения (боли) развиваются по ходу того или иного нерва без признаков клинических расстройств, эти состояния на­зываются невралгиями.

Неврит в буквальном смысле означает «воспаление нерва», однако в практике этим термином обозначают также дегенера­тивные процессы в нервной ткани — прежде всего разрушение миелиновой оболочки, сопровождающееся нарушением проводи­мости нервных импульсов, двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями.

Частота заболеваний и повреждений периферической нервной системы достаточна высока: до 20 % больных в стационарах не­врологических отделений и до 35 % пациентов поликлиник.

В практической неврологии выделяют травматические локаль­ные повреждения периферических нервов — мононевриты и мно­жественные воспалительные поражения корешков и сплетений — полиневриты.

 

В условиях мирного времени травмы периферических нервов составляют 6 — 8 % случаев заболеваний и повреждений нервной системы. По этиологическому признаку выделяют огнестрельные, резаные, колотые, компрессионно-тракционные и компрессион-но-ишемические повреждения периферических нервов, которые могут сопровождаться как полным, так и частичным нарушением проводимости. Морфологически при повреждении нервных ство­лов дистальнее травмы наблюдаются дегенерация аксонов и их перерождение. Возможности регенерации аксонов крайне ограни­чены, поэтому восстановление проводимости никогда не бывает полноценным.

Полиневриты — это множественные (преимущественно дисталь-ные), симметричные воспалительные поражения периферических нервов. В большинстве случаев полиневриты развиваются вслед­ствие экзогенной интоксикации (лекарственные, токсические, микробно-вирусные, аллергические) или связаны с эндогенны­ми метаболическими расстройствами (эндокринные, диабетиче­ские, при болезнях почек и крови, при авитаминозах и т.п.). В ос­нове заболевания лежат механизмы воспалительного поврежде­ния нервных корешков (чаще всего множественного и симмет­ричного), сопровождающегося полным или частичным наруше­нием проводимости с развитием клинической картины перифе­рических параличей или парезов. Симптоматика полиневритов определяется этиологическими факторами и уровнем поражения; чаще всего развиваются поражения дистальных отделов конечно­стей по типу «перчаток» или «носков», с болевой симптомати­кой, трофическими нарушениями, двигательными расстройствами.

В последние годы в отдельную группу нетравматических по­вреждений периферических нервов выделяют туннельные синдро­мы, которые по механизмам патогенеза являются компрессион-но-ишемическими невритами, развивающимися в местах анато­мических сужений — костно-фиброзных, фиброзно-мышечных и апоневротических каналах и щелях в области суставов. Развитию и формированию туннельных синдромов способствуют: травмы наи­более часто повреждаемых суставов (лучезапястного, голеностоп­ного); обменно-дистрофические нарушения; длительные «пози­ционные» сдавления (во время продолжительного сна в состоя­нии наркотического или алкогольного опьянения, при длитель­ном сидении на корточках и т.п.).

Стойкость клинической симптоматики туннельных невритов объясняется тем, что миелиновая оболочка аксонов перифери­ческих нервов даже при кратковременном сдавлении реагирует блокадой проводимости и быстрым развитием дегенерации на участке повреждения.

Особую группу заболеваний периферических нервов составля­ют радикулиты, под которыми понимается воспалительное забо-

левание нерва, вызванное комплексом дегенеративно-дистрофи­ческих изменений костно-связочных структур позвоночника и межпозвонковых дисков. Следствием этих изменений является компрессия корешка и развитие воспалительного процесса.

Общая картина двигательных расстройств при повреждениях периферических нервов любой этиологии носит характер вялого (периферического) паралича или пареза с присущими им атони­ей, атрофией мышц и утратой рефлексов. Распространенность паралича зависит от уровня повреждения нерва: чем выше пора­жение, тем более распространены двигательные расстройства. Чув­ствительные расстройства при поражении периферических нервов проявляются симптомами раздражения (болевой симптоматикой), снижением чувствительности до полной анестезии. Наиболее от­четливая болевая симптоматика — при поражении лицевого, сре­динного, седалищного и болыиеберцового нервов. Боли отмеча­ются как по ходу нервного ствола, так и в зоне кожной иннерва­ции. В ряде случаев травматические повреждения срединного и болыиеберцового нервов дают картину мучительных болей, рас­пространяющихся на всю конечность, — каузалгий.

В клиническом течении невритов выделяют три стадии. Для ос­трой стадии (до 2 — 3 нед), когда под влиянием повреждающего фактора развивается реактивный воспалительный отек тканей, нарушается микроциркуляция, характерно наличие симптомов раздражения нерва: болей, двигательных и чувствительных рас­стройств. По мере стихания острых воспалительных явлений, вы­являются собственно морфологические повреждения нерва, выз­ванные травмирующим фактором. В подострой стадии (от 3 до 4 — 6 нед) более отчетливо проявляются клинические симптомы, но боли снижаются. В резидуальной стадии (стадии остаточных явле­ний), начинающейся с 4 —6-й недели, клиническая картина оп­ределяется симптомами нарушения проводимости нервных им­пульсов в поврежденном нерве и компенсаторными реакциями организма, направленными на замещение или восстановление функции.

При оперативных вмешательствах на нервах продолжительность этих стадий будет зависеть от характера хирургической операции.

Неврит лицевого нерва является одним из наиболее часто встре­чающихся заболеваний периферических нервов (до 20 случаев на 100 тыс. населения). Причиной неврита лицевого нерва могут быть инфекции, переохлаждения, травма или воспалительные процес­сы уха.

В основе патогенеза лежит развитие компрессионно-ишемичес-кого (туннельного) синдрома, обусловленного сдавлением лице­вого нерва в узком канале височной кости. Клиническая картина довольно характерна, имеет острое начало и обусловлена парезом или параличом мимической мускулатуры. Кожные складки на по-

 

раженной стороне лица (особенно носогубная, лобная) сглажи­ваются; глазная щель расширяется, опускается, отходит нижнее веко. Асимметрия лица усиливается при улыбке; возможны рече­вые расстройства, нарушение вкусовых ощущений; при дыхании раздувается щека (симптом паруса).

Лечение неврита лицевого нерва является комплексным. В ост­рой стадии с целью снятия отека и воспалительных явлений ис­пользуют мочегонные препараты (лазекс, фуросемид), сосудорас­ширяющие (никотиновая кислота, но-шпа) и антигистаминные (супрастин, димедрол) средства, нестероидные противовоспали­тельные препараты (диклофенак, вольтарен); проводится лече­ние основного заболевания. Используется тепло на пораженную часть лица (в виде утепляющих повязок), назначаются физиопроцедуры. В подострой стадии применяют инъекции витаминов группы В, прозерин. Высокий терапевтический эффект лечения неврита ли­цевого нерва дают иглорефлексотерапия, электромиостимуляция пораженных мышц, массаж лица. Приемы массажа проводят по очень щадящей методике; их цель — расслабление мышц здоровой половины лица и тонизирование паретичных мышц.

Важное значение для восстановления последствий неврита ли­цевого нерва уже в остром периоде имеют лечение положением и лечебная гимнастика.

Лечение положением включает следующие рекомендации: спать на пораженном боку; в течение дня неоднократно сидеть по 15 — 20 мин, склонив голову в сторону поражения (для расслабления мышц здоровой части лица). Для устранения асимметрии лица проводят лейкопластырное натяжение (рис. 22). Оно направлено против тяги мышц здоровой стороны и осуществляется прочной фиксацией свободного конца пластыря к специально изготовлен­ному шлему-маске. При наложении лейкопластырных полосок важно учитывать силу натяжения мышц здоровой стороны и сле­дить за состоянием кожи под пластырем. Сеансы вытяжения (про­должительностью до 1 ч) проводят по 2 — 3 раза в день. Лейкопла­стырное вытяжение используется также для уменьшения глазной щели за счет подтягивания кожи нижнего века вверх.

Физические упражнения для восстановле­ния парализованных мимических мышц выпол­няют с зеркалом — для осуществления само­контроля за сокращением мышц. Каждое ми­мическое движение выполняется поперемен­но на пораженной и здоровой стороне лица,

Рис. 22. Лейкопластырное натяжение мышц ле­вой (здоровой) половины лица и правой круго­вой мышцы при неврите лицевого нерва

стараясь перенести навык сокращения со здоровой стороны на паретичную. Появляющиеся самостоятельные сокращения мими­ческих мышц осуществляются плавно, с паузами отдыха; посте­пенно общее их количество доводят до 10— 15 за одно занятие.

Продолжительность лечения невритов лицевого нерва в сред­нем составляет 2 мес.

Неврит (плексит) плечевого сплетения. Поражение плечевого сплетения развивается в результате травм плечевого сустава (вы­виха, перелома), длительного сдавления («костыльный паралич»), непосредственного ранения. В клинической картине преобладают двигательные расстройства всей конечности и нарушения чувстви­тельности с быстрой атрофией мышц. При повреждении нервов, выходящих из плечевого сплетения, развиваются симптомокомп-лексы, имеющие характерную картину двигательных расстройств, обозначаемых по названию нерва.

Неврит лучевого нерва. При поражении лучевого нерва разви­вается типичная картина «свисающей кисти» (рис. 23) вследствие паралича или пареза разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев и мышц, отводящих 1 -й палец. Расстройства кож­ной чувствительности проявляются на тыльной стороне кисти в области 1-го пальца и оснований 2-го и 3-го пальцев. Больной не может разогнуть кисть и пальцы, отвести в сторону 1-й палец.

Рис. 23. «Свисающая кисть» Рис. 24. «Обезьянья» кисть при при неврите лучевого нерва неврите срединного нерва

Неврит срединного нерва. Поражение срединного нерва про­является нарушением пронации, ослаблением сгибания кисти, утратой сгибания 1 —3-го пальцев и разгибания средних фаланг 2-го и 3-го пальцев, в результате чего кисть напоминает по форме обезьянью лапу (рис. 24). Форма кисти изменяется за счет быстрой атрофии мышц возвышения 1-го пальца и уплощения ладони. Чув­ствительные расстройства распространяются на ладони в области 1 —3-го пальцев и часто сопровождаются выраженной болевой симптоматикой, захватывающей всю кисть, а также вегетотрофи-

 

ческими нарушениями (истончение кожи, цианоз, помутнение ногтевых пластинок).

Неврит локтевого нерва. Полное поражение локтевого нерва сопровождается ослаблением ладонного сгибания кисти, отсут­ствием сгибания 3—5-го пальцев, невозможностью сведения и разведения пальцев и приведения 1 -го пальца. Атрофия мышц кисти проявляется западением межкостных промежутков, уплощением возвышения в области 5-го пальца, в результате чего кисть при­обретает форму «когтистой лапы» (рис. 25). Чувствительные рас­стройства при неврите локтевого нерва выявляются на тыльной и ладонной поверхностях в области 5-го и частично 4-го пальцев.

Лечебные мероприятия при повреждении нервов, образован­ных плечевым сплетением, включают устранение причины не­врита. В случаях компрессии нервных стволов проводят оператив­ное лечение с целью ее устранения. Медикаментозное лечение направлено на уменьшение тканевого отека, воспалительных про­цессов, улучшение трофики тканей и проведения нервных им­пульсов.

Важное значение в острой стадии имеет иммобилизация кисти и предплечья, для чего используется лонгета или косынка; кисти и пальцам придается положение, препятствующее развитию мы­шечных контрактур. Средства ЛФК и массажа используют как можно раньше (начиная с острого периода) в виде пассивных упражнений, идеомоторных тренировок, процедур тонизирующего массажа. В резидуальной стадии ЛФК направлена на восстановле­ние активных сокращений паретичных мышц, формирование за­мещающих сгибание компенсаций. Положительный эффект дают иглорефлексотерапия и избирательная миоэлектростимуляция мышц кисти.

Поражение пояснично-крестцового сплетения и его ветвей. По­ражение всего сплетения встречается крайне редко и развивается при воспалительных процессах в органах малого таза как вторич­ное проявление. Возможно сдавление сплетения в момент труд­ных родов, а также при новооб­разованиях в органах малого таза. Неврит бедренного нерва. Бед­ренный нерв образован кореш­ками L₂, L₃, L₅ поясничного сплетения.

Рис. 25. Поражение локтевого нерва:

а — когтеобразная кисть; б — утрата
сгибания 4-го и 5-го пальцев при сжи-
а б мании кисти в кулак

Как первичное заболевание, неврит бедренного нерва разви­вается довольно редко, чаще являясь следствием гнойно-воспа­лительных процессов в области малого таза или компрессионным синдромом остеохондроза пояснично-крестцового отдела позво­ночника. Заболевание проявляется болевой симптоматикой в об­ласти передней поверхности бедра, затруднением сгибания бед­ра, гипотрофией четырехглавой мышцы. Больные свободно стоят и ходят, однако испытывают затруднения при подъеме и спуске по лестнице. Прогрессирование заболевания приводит к глубоким расстройствам чувствительности, парестезиям в форме жжения или покалывания на наружной поверхности бедра и внутренней поверхности голени.

Неврит седалищного нерва (ишиас). Седалищный нерв явля­ется самым крупным нервом. На уровне подколенной ямки он разделяется на две ветви — малоберцовый и большеберцовый нервы.

В силу своей значительной протяженности седалищный нерв довольно часто подвергается повреждениям при ушибах мягких тканей, переломах костей тазовой области, при осложнениях внут­римышечных инъекций в ягодичной области. Это проявляется кли­нической картиной невралгии (ишиалгии) седалищного нерва с развитием болевой симптоматики по ходу нерва (ягодичная об­ласть и задняя поверхность бедра) без двигательных и чувстви­тельных расстройств.

Картина стойкого неврита седалищного нерва (ишиаса) чаще всего развивается при его компрессии, обусловленной дискоген-ной патологией отдела позвоночника.

Ишиас проявляется острым развитием болевой симптомати­ки, выраженными трофическими расстройствами, снижением силы мышц всей конечности, нарушением ее опорной функции. Утрачивается ахиллов рефлекс, снижается чувствительность на наружной поверхности голени. В большинстве случаев стойкой компрессии седалищного нерва развивается клиническая картина поражения его ветвей с нарушением движений стопы и пальцев.

Неврит малоберцового нерва встречается довольно часто, по­скольку этот нерв расположен поверхностно по наружному краю голени. Наблюдаются случаи, когда компрессия малоберцового нерва развивается даже при его сдавлении в положении сидя нога на ногу. Неврит малоберцового нерва вызывает характерное сви-сание стопы, делает невозможным тыльное сгибание и разгиба­ние пальцев. Больной не может встать на пятку, отвести стопу, поднять ее наружный край. Вазотрофические расстройства прояв­ляются бледностью кожных покровов, атрофией мышц голени.

Неврит большеберцового нерва проявляется интенсивными боля­ми по всей голени. Подошвенное сгибание и сгибание пальцев не­возможно; стопа свисает, ее свод углубляется, опора на носок не-

возможна. Развивается гипотрофия задней поверхности голени, снижается кожная чувствительность, утрачивается ахиллов рефлекс.

В остром периоде ишиаса показаны покой и исключение стато-динамических нагрузок на пораженную конечность. Для профи­лактики формирования порочного положения стопы под нее под-кладывается упор; используются болеутоляющие средства, несте­роидные противовоспалительные препараты, сосудорасширяющие средства, миорелаксанты. В подостром периоде применяют раз­личные методы вытяжения, лечебную гимнастику, мануальную терапию. Используется корсет на поясницу. ЛФК направлена на укрепление мышечного корсета и активизацию нейротрофических процессов, тканевого обмена. Эффективны для восстановления па-ретичных мышц голени использование упражнений с резино­вым бинтом, занятия на велотренажере, степпере с фиксацией стопы эластичным бинтом в виде восьмерки. Для восстановления силы мышц голени эффективны процедуры электромиостимуля-ции, иглорефлексотерапия.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, прогрес-сировании парезов стопы производят оперативное вмешательство с целью декомпрессии нерва в месте его сдавления.

Контрольные вопросы и задания

1. Приведите основной симптомокомплекс поражения перифериче­ских нервов.

2. Каковы основные причины развития полиневритов?

3. Укажите различия в клинических проявлениях невритов и полиневритов.

 

4. Расскажите о симптоматике неврита лицевого нерва и основных принципах его лечения.

5. Назовите основные клинические признаки неврита лучевого нерва.

6. Каковы клинические признаки неврита срединного нерва?

7. Назовите клинические признаки неврита локтевого нерва и методы его лечения.

8. Расскажите о клинической картине неврита седалищного нерва и методах его лечения.

9. Перечислите клинические проявления невритов малоберцового нерва.

РАЗДЕЛ IV ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Глава 34 ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра составляет 60 % врожденных анома­лий развития опорно-двигательного аппарата и встречается при­близительно у одного из 500— 1000 новорожденных. Дефект про­является в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчи­вое бедро (дисплазия тазобедренного сустава), врожденный под­вывих и врожденный вывих бедра (Н. В. Корнилов и др.). Частота распространения у девочек в 5 раз выше, чем у мальчиков. Чаще поражается левый тазобедренный сустав. Двусторонний вывих бедра встречается реже, чем односторонний.

Этиология и патогенез. К причинам развития данного заболева­ния относятся: задержка развития тазобедренного сустава в пери­од органо- и системогенеза; отклонение в нормальном взаимо­действии головки бедренной кости и вертлужной впадины в пе­риод внутриутробного развития под влиянием витаминного дис­баланса (особенно витамина В₂); токсикоз и нефропатия бере­менных, сопровождающиеся нарушением обмена веществ; гор­мональные нарушения; наследственная дисплазия тазобедренных суставов.

Вывих бедра сопровождается растяжением связок тазобедренно­го сустава и капсулы сустава, приобретающей форму «песочных часов», укорочением мышц области тазобедренного сустава. В зави­симости от тяжести поражения тазобедренного сустава в клини­ческой медицине различают пять степеней вывиха бедра.

Клиническая картина. Врожденный вывих бедра проявляется с первых дней жизни. Кранным симптомам (до 1 года жизни) отно­сятся: асимметрия и увеличение количество бедренных складок; наружная ротация бедра со стороны вывиха; ограничение пассив­ного разведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедрен­ных и коленных суставах; относительное укорочение поврежден­ной конечности (при одностороннем вывихе); симптом Путти — Маркса — Орталони — симптом «щелчка» или соскальзывания

(вправления и вывихивания бедра при отведе­нии и приведении согнутых ног). Симптом «щелчка» рано исчезает.

К поздним симптомам (после 1-го года жиз­ни, с началом ходьбы) относятся: сохраняю­щиеся асимметрия бедренных складок, наруж­ная ротация бедра; относительное укорочение конечности (при сохранении ее абсолютной длины) и ограничение отведения бедра в сто­рону; положительный симптом неисчезающе-го пульса на периферии при давлении на бед­ренную артерию; положительный симптом Тренделенбурга (рис. 26); увеличение пояснич­ного лордоза при двустороннем вывихе и по­ясничного сколиоза при одностороннем вывихе бедра; позднее начало ходьбы (чаще к 1,5 го­дам); неуверенная походка; хромота на повреж­денную ногу при ходьбе; симптом «утиной по­ходки» при двустороннем вывихе. Болей в этом возрасте не отмечается.

Рентгенологическое обследование, которое проводится после 3—4 мес жизни ребенка, помогает окончательно установить диагноз. Рис. 26. Положи- Современным методом диагностики является тельный симптом ультрасонография, позволяющая выявлять па-Тренделенбурга тологические изменения суставов с 2-недель-ного возраста ребенка (Н. В. Корнилов с соавт.). Лечение. Начинается еще в родильном доме с широкого пеле­нания в течение первых 3 мес.

При консервативном лечении в эти сроки используют: промеж-ностные подушки или сложенные в несколько раз фланелевые пе­ленки; массаж ног и ягодичных областей; пассивную лечебную гим­настику с включением упражнений на сгибание и разгибание в тазобедренном суставе и круговых вращательных движений. Упраж­нения выполняются при каждой смене пеленок. В 6-месячном воз­расте осуществляется рентгенологический контроль. Если сустав не сформировался до этого срока, лечение продолжают до 1 года.

Для лечения врожденного вывиха бедра в возрасте от 3 мес до 1 года применяют функциональные шины ЦИТО, Волкова, Вилен-ского, стремена Павлика и другие приспособления (рис. 27). Цель их применения — постепенное восстановление формы сустава и дли­тельная фиксация в положении максимальной коррекции. Продол­жаются массаж ног и ягодиц, занятия лечебной гимнастикой. В кон­це этого периода осуществляется рентгенологический контроль.

В возрасте от 1 года до 3 лет лечение заключается в вертикаль­ном вытяжении за нижние конечности, с постепенным разведе-

Рис. 27. Отводящие приспособления при врожденном вывихе бедра:

а — шина ЦИТО; б — шина Виленского; в — шина Волкова; г — подушка

Фрейка; д — стремена Павлика; е — гипсовая повязка

нием ног в течение 2 — 4 нед. В этот период применяются лечебная гимнастика и массаж для расслабления мышц в области тазобед­ренных суставов. После самовправления сустава или его вправле­ния другими методами накладывают тазобедренную гипсовую повязку в положении согнутых и отведенных бедер под углом 90°. Длительность иммобилизации составляет 9—12 мес — до хороше­го формирования вертлужной впадины и центровки головки бед­ренной кости в ней. За это время гипсовая повязка меняется 3 раза с постепенным разгибанием и приведением ног. Рентгенологи­ческое исследование проводится дважды — после вправления вы­виха и после окончания лечения. После снятия гипсовой повязки используют УФ-облучение по традиционной схеме; пресные ван­ны по 8— 10 мин (температура воды 37 °С); аппликации парафина (или озокерита) на область тазобедренного сустава (температура 44-48 °С).

Полная нагрузка на конечности и ходьба разрешаются после окончательного восстановления функции тазобедренного сустава при отсутствии осложнений.

 

8 Попов

Возможные осложнения: 1) стойкие контрактуры в тазобедрен­ных суставах; 2) порочное положение бедра — сгибательная и от­водящая контрактура; 3) асептический некроз головки бедренной кости; 4) ранний деформирующий коксартроз; 5) релюксация.

Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения в возрасте старше 3 лет или в том случае, если врожденный вывих бедра выявляется в возрасте старше 2 лет. Показаниями к операции также являются: децентра-ция головки бедренной кости; валыусная и антеверсионная дефор­мация шейки бедра; скошенность крыши вертлужной впадины с тенденцией к вертикальному смещению бедренной кости; укоро­чение конечности после вправления вывиха бедра.

В настоящее время, в зависимости от возраста ребенка и пока­заний к оперативному лечению, различают четыре вида опера­тивного вмешательства. В послеоперационном периоде для про­филактики осложнений рекомендуются: ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность в течение 6 мес, ГБО-тера-пия (гипербарическая оксигенация); освобождение от занятий физ­культурой в школе.

При оперативном методе лечения выделяют пять периодов вос­становительного лечения.

Первый период — предоперационный — начинается сразу после поступления в стационар и направлен на общее укрепление орга­низма, улучшение кровообращения (особенно ягодичных мышц), обучение расслаблению мышц, растяжение сгибателей и приво­дящих мышц бедра, совершенствование координационных дви­жений.

Второй период — иммобилизационный — начинается с момента завершения операции и длится: при внесуставных операциях 1,5 — 2 мес, при открытом вправлении — 1 — 1,5 мес. Это период на­правлен на стимуляцию репаративных процессов и укрепление защитных сил организма. С 3 — 4-го дня применяют лечебную гим­настику и массаж.

Третий период — период пассивных движений, или ранний пост-иммобилизационный — продолжается с момента снятия гипсовой повязки до начала выполнения активных движений. Он направлен на восстановление полного объема движений в ранее иммобили­зованных суставах и укрепление мышц нижних конечностей. Пос­ле снятия иммобилизации через день применяют аппликации озо­керита (температура 40 — 45 °С) на коленный сустав и нижнюю половину бедра; курс — 3 — 5 процедур. Далее озокерит наклады­вают на тазобедренный сустав и верхнюю треть бедра; курс — 15 — 20 процедур. Также применяются: электрофорез 5— 10 % вод­ного раствора мумиё на оба сустава; электрофорез йода или каль­ция и фосфора; общее УФО; гидрокинезотерапию; фитотерапию; закаливание; диетотерапию и витаминизацию.

Четвертый период — активных движений, или поздний постим-мобилизационный — продолжается с периода активного выполне­ния упражнений до начала ходьбы с полной нагрузкой. Постепен­но решается задача увеличения объема движений и силы мышц, окружающих тазобедренный сустав. Продолжительность третьего и четвертого периодов составляет: после внесуставного вмешатель­ства — 6 — 7 мес, после внутрисуставной операции — 1 год.

Пятый период — совершенствования ходьбы, или диспансерный — начинается с момента начала ходьбы с полной нагрузкой на ко­нечность и длится: после внесуставного вмешательства — 6 мес, после открытого вправления — 1 год.

Лечебная физкультура является ведущим средством формиро­вания полноценного сустава (как при консервативном, так и при оперативном методах лечения), а также единственным средством поддержания психомоторного развития ребенка.

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость — это распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата у детей, которое и составляет 35,8 % врожденных аномалий развития (Н. В. Корнилов). Этот де­фект встречается у одного из 1000— 1500 новорожденных. Частота его распространения у мальчиков в 2 раза выше, чем у девочек. Преобладает двусторонняя косолапость.

Этиология и патогенез. Врожденная косолапость — врожденное нарушение развития голеностопного сустава и формирующего его мышечно-связочного аппарата. Причинами могут стать: задержка развития стоп в раннем эмбриональном периоде, когда они фи­зиологически находятся в положении «косолапости»; давление пуповины на стопу; давление матки на наружную поверхность стопы при маловодий; давление опухолью тела матки; нарушение функции спиномозговых нервов; нарушение нормального разви­тия нижних конечностей в первые 3 мес жизни; наследственность.

Патологическому процессу подвержены мышцы и связки голе­ностопного сустава. Отмечаются недоразвитие и укорочение внут­ренней и задней групп связок и сухожилий сгибателей стопы. Ахил­лово сухожилие утолщено и смещено к внутреннему краю пяточ­ного бугра. Задняя большеберцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально; наблюдаются добавочные мышцы. Таранная кость выдвинута кна­ружи и вперед. Изменено положение ладьевидной, кубовидной и других костей.

Клиническая картина. Характеризуется: опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинация голеностопного сустава); подошвенным сгибанием стопы (эквинус или конская

 

стопа); приведением переднего отдела стопы (аддукция); асим метрией объема средней трети голени; снижением тонуса мышц кожной температуры и электровозбудимости на больной ноге; ротацией голени на уровне нижней трети; ограничением под­вижности в голеностопном суставе; укорочением стопы. В период начала ходьбы образуются «натоптыши» на наружном крае сто­пы; развиваются атрофия мышц голени (особенно икроножной), вальгусная деформация и рекурвация (переразгибание коленей кзади) коленных суставов. При ходьбе одна стопа переносится через другую; отмечается походка по типу «ходульной». При дву­сторонней косолапости развивается вторичный поясничный лор­доз.

Лечение. Начинается сразу же после выписки ребенка из ро­дильного дома. Различают консервативное и оперативное лече­ние. При консервативном лечении легкой формы врожденной ко­солапости ограничиваются корригирующими повязками. Для этого используются фланелевые бинты. После каждой смены бинтов 3 — 4 раза в день проводится пассивная корригирующая гимнас­тика (по 3 — 5 мин). При тяжелой форме, начиная с 1 — 2-месяч­ного возраста, применяются этапные гипсовые повязки, кото­рые меняют через 7 дней, в течение 4 — 5 мес. Позднее смену гипсовых повязок производят через 12 дней. Нередко достаточно 12—15 гипсовых повязок. Впоследствии (еще 3 — 4 мес) приме­няются специальные шинки, которые позволяют ребенку ходить. По истечении этого срока ребенок может носить обычную обувь. После снятия гипсовой повязки и замены ее фиксирующей съем­ной гипсовой лонгетой назначают специальный массаж и уп­ражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения поло­жение стопы фиксируют гипсовой лонгетой. Эффективность кор­рекции повышается при использовании теплых ванн для ног с температурой воды — 36 — 37 °С, которые полезно применять дома, после сна.

При значительных дефектах голеностопного сустава применя­ется оперативное лечение, которое осуществляется с 3-летнего воз­раста. В этом случае производят операцию на сухожильно-связоч­ном аппарате по Т.С.Зацепину. При тяжелой типичной костной форме косолапости, по мере взросления ребенка и ходьбы с ва-русной постановкой стоп, развивается скручивание внутрь костей голени на границе средней и нижней третей. В этих случаях произ­водят операцию на костях стопы — в возрасте от 12 лет и старше (Н.В.Корнилов).

Основные средства ЛФК, используемые при врожденной ко­солапости, — лечение положением, физические упражнения и массаж. Хороший эффект достигается при выполнении физичес­ких упражнений после тепловых процедур — парафиновых апп­ликаций.