Глава 15 бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь — хроническое заболевание, представляющее собой форму нагноительных поражений легких, при которой гнойно-воспалительный процесс локализуется вна­чале в расширенных и деформированных бронхах — бронхоэкта-зах, а затем приводит к тяжелому поражению легочной ткани.

Этиология и патогенез. Болезнь характеризуется длительным прогрессирующим течением с различного рода осложнениями (преимущественно гнойной инфекцией).

Бронхоэктазы — цилиндрические или мешковидные расшире­ния сегментарных или субсегментарных бронхов, чаще — нижней доли, особенно слева. Этиологически различают первичные и вто­ричные бронхоэктазы.

В основе первичных бронхоэктазов лежит врожденная слабость стенки бронхов с гипертрофией слизистой оболочки. Хрониче­ская инфекция усугубляет гипертрофию слизистой бронхов, спо­собствуя увеличению секреции, одновременно затрудняя бронхи­альный дренаж.

Развитие вторичных бронхоэктазов наблюдается на фоне аст­матического бронхита и органических бронхостенозов (туберку­леза, опухолей), часто рецидивирующих хронических пневмоний. В этих случаях бронхоэктазы являются результатом инфекционно­го процесса, ведущего к разрушению бронхиальной стенки.

В зависимости от характера расширения бронхов выделяют брон­хоэктазы цилиндрические, веретенообразные, мешотчатые и сме­шанные. Цилиндрические и веретенообразные характерны для поражения более крупных бронхов, мешотчатые — для мелких.

Если бронхоэктазы не подвергаются воспалительным измене­ниям (не инфицированы), немногочисленны и небольших разме­ров, то в течение длительного времени они клинически не прояв­ляют себя (особенно это касается врожденных бронхоэктазов). В слу­чае присоединения инфекции развивается воспалительный процесс, и бронхоэктазы заполняются гнойным содержимым, в них поддер­живается хроническое воспаление. В таких случаях говорят о разви­тии бронхоэктатической болезни.

В зависимости от патогенеза можно выделить четыре типа брон­хоэктатической болезни.

1. Бронхоэктазы возникают вследствие воспалительно-дистро­
фических изменений бронхов, обусловленных развитием хрони­
ческих гнойных процессов в легком. Характеризуются гнойным
расплавлением стенки бронхов с последующим развитием грану­
ляционной ткани и уничтожением их структурных элементов. Эла­
стические волокна исчезают, хрящи и мышцы подвергаются дис­
трофии. При переходе гнойного расплавления на прилежащую ткань
возникает бронхоэктатическая каверна.

Нарушение дренажа бронха сопровождается ателектазами, брон­хопневмонией, абсцессами.

2. Бронхоэктазы возникают вследствие нарушения нервно-мы­шечного аппарата бронхов при отсутствии выраженных деструк­тивных процессов и характеризуются застоем секрета в их просве­те. Основой этого типа заболевания чаще всего являются разнооб­разные воспалительные процессы в бронхах или легочной ткани. Воспалительный процесс может обусловить распространенное нарушение моторики бронхиального дерева, чем и объясняется появление бронхоэктазов. Очевидно, таким образом возникают острые бронхоэктазы, в основе которых — снижение тонуса глад­кой мускулатуры; затем происходит жировая дистрофия мышеч­ных волокон, что, безусловно, сказывается на физиологических отправлениях бронхов (Н.Н.Аничков, М.А.Захарьевская).

3. Бронхоэктазы развиваются вследствие обширных ателектазов. Возникающая при ателектазе разность между внутрибронхиаль-ным и внутриплевральным давлением способствует расширению бронхов.

4. Бронхоэктазы возникают вследствие пороков развития бронхи­ального дерева. Этот тип заболевания сходен с предыдущим, но встре­чается реже. Поражение охватывает меньшие сегменты легкого.

Клиническая картина. Основным проявлением заболевания яв­ляется кашель с обильным выделением гнойной мокроты, иногда с гнилостным запахом. Кашель появляется главным образом ут­ром, после сна, в результате раздражения чувствительных нервных окончаний скопившейся за ночь мокротой при смене положения тела (вставании). Обычно по утрам больной с сильным кашлем выделяет мокроту «полным ртом», т.е. сразу в большом количе-

 

стве (иногда до ²/₃ суточного количества). После утреннего туалета бронхов днем кашель наблюдается редко, по мере накопления мокроты в бронхоэктазах. Кашель и выделение мокроты могут воз­никать также при таком положении больного, которое способ­ствует наилучшей дренажной (очистительной) функции поражен­ных бронхоэктазами бронхов.

При сильном кашле могут произойти разрывы кровеносных сосудов в истонченных стенках бронхов и как следствие этого — кровохарканье, вплоть до легочного кровотечения при наруше­нии целостности крупных сосудов.

Выделение большого количества гнойной мокроты в течение длительного времени приводит к общей интоксикации и истоще­нию организма. Развиваются бледность, похудение, анемия, об­щая слабость; пальцы приобретают вид «барабанных палочек», а ногти — «часовых стекол» (как при хроническом абсцессе легкого).

Для бронхоэктатической болезни характерны частые обостре­ния бронхолегочной инфекции, особенно в сырую и холодную погоду. У больных повышается температура, увеличивается коли­чество мокроты; в крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, повы­шение СОЭ.

Течение болезни длительное — несколько лет и даже десятиле­тий. В ее развитии условно можно выделить три периода.

Первый {ранний) период протекает часто бессимптомно или с весьма скудными симптомами: наклонностью к простуде, реци­дивирующими бронхитами, сухими плевритами, пневмониями, иногда кровохарканиями. Мокрота выделяется непостоянно — обычно слизистая или слизисто-гнойная. «Сухие» бронхоэктазы протекают без выделения мокроты.

Второй период (выраженная бронхоэктатическая болезнь) ха­рактеризуется периодически повторяющимися пневмониями и появлением типичных симптомов: выделения большего количе­ства трехслойной мокроты с гнилостным запахом; наличия хри­пов под пораженными участками легких; появления «барабанных» пальцев и т.д.

Третий (поздний) период характеризуется дальнейшим развити­ем гнойного процесса и хронической интоксикацией с тяжелыми осложнениями.

При продолжительном течении бронхоэктатической болезни, при наличии диффузного пневмосклероза и эмфиземы развивает­ся «легочное сердце» с явлениями сердечной недостаточности.

Лечение. В период обострения больным показаны: постельный режим в хорошо проветриваемом и светлом помещении; высоко­калорийная пища, богатая животными белками и витаминами.

В этот период основное внимание должно уделяться санации (очистке) бронхиального дерева, подавлению активности воспа­лительного процесса, восстановлению проходимости бронхов.

Одной из важнейших задач лечения является возможно полное освобождение бронхоэктазов от накопившегося гнойного содер­жимого. Для этого обязательно применение «дренажа положени­ем», т.е. придания больному определенного положения тела, — так называемый постуральный дренаж.

Эффективно также введение антибиотиков через бронхоскоп, внутритрахеально с помощью гортанного шприца или путем аэро-юль-терапии. Чаще всего применяют полусинтетические произ­водные пенициллина (оксациллин, ампициллин), а также ряд новых препаратов, используемых в терапии хронических нагнои-гельных заболеваний легких.

Для лучшего отхождения мокроты назначают отхаркивающие препараты (предпочтительно из трав), а также щелочное питье (до 2 л в сутки). Эффективен лечебный массаж грудной клетки в сочетании с занятиями дыхательной гимнастикой.

Профилактика. Мерами профилактики бронхоэктатической болезни являются: диспансерное наблюдение за больными с хро­ническими бронхитом, пневмонией, их систематическое лече­ние; исключение воздействия на организм вредных факторов (ку­рения, загазованности воздуха, производственных пылевых вред­ностей); закаливание. Существенное значение имеет борьба с детскими инфекционными болезнями (корь, коклюш, грипп).

Контрольные вопросы и задания

1. Что такое бронхоэктазы?

2. Каковы основные причины развития бронхоэктатической болезни?

3. Назовите основные симптомы этой болезни.

4. Охарактеризуйте течение бронхоэктатической болезни и назовите возможные ее осложнения.

5. Расскажите о лечебных мероприятиях в период обострения бронхо­эктатической болезни.

6. Каковы меры профилактики при бронхоэктатической болезни?

Глава 16 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реак­тивности бронхов, проявляющееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате рас­пространенной бронхиальной обструкции, обусловленной брон-хоспазмом, отеком бронхов и гиперсекрецией слизи.

Термин «бронхиальная астма» происходит от греческого слова asthma — «тяжелое дыхание, удушье». Несмотря на многочислен-

 

ные исследования, эта болезнь до настоящего времени остается до конца не изученной. В мире бронхиальной астмой страдают 100 млн человек, в России — от 7 до 10% взрослого населения; обнаруживается тенденция постоянного роста этого заболевания. Хорошо известно, что бронхиальная астма довольно часто возни­кает еще в детстве и сопровождает больного в течение его жизни, нередко становится причиной потери трудоспособности и инва­лидности даже в молодом возрасте.

Трудности лечения бронхиальной астмы обусловлены значи­тельным изменением клинической картины заболевания, тяже­стью его течения, частым сочетанием бронхиальной астмы с дру­гими проявлениями аллергии (в частности, медикаментозной).

В зависимости от факторов, обусловливающих возникновение бронхиальной астмы, различают несколько ее форм.

Атоническая форма развивается при воздействии неинфекци­онных аллергенов.

Инфекционно-аллергическая форма вызывается различными мик­роорганизмами.

Эти две формы объединяют большинство случаев заболевания. Однако в ряде случаев конкретный фактор назвать сложно — тог­да речь идет о смешанной форме, когда несколько факторов (пси­хический, наследственный, иммунологический и др.), воздействуя по отдельности или в комплексе, могут привести к возникнове­нию приступа удушья.

Этиология и патогенез. Бронхиальная астма является полиэтио­логическим заболеванием. Основную роль в ее возникновении иг­рают аллергены — вещества, вызывающие патологическую реак­цию; они могут быть как инфекционной, так и неинфекционной природы.

К инфекционным аллергенам относятся различные бактерии, вирусы патогенные и непатогенные, гельминты, простейшие. При этом развивается инфекционно-аллергическая форма бронхиаль­ной астмы. Ее причиной становятся различные инфекции верхних дыхательных путей, бронхов, легких.

Помимо инфекционных аллергенов, способствующих возник­новению бронхиальной астмы, большое значение имеют неинфек­ционные аллергены (табл. 1).

В возникновении приступов удушья могут участвовать несколь­ко аллергенов. Помимо аллергенов, провоцирующих приступ уду­шья, причиной его может стать физическая нагрузка — вслед­ствие усиленного форсированного дыхания при ее выполнении. Приступ удушья может также возникнуть при вдыхании холодно­го влажного воздуха.

Нередко приступы преобладают в ночное время, во время сна. Возникновение или, наоборот, прекращение приступов под вли­янием эмоций, эффективность психотерапии в ряде случаев поз-

Таблица 1