Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит

 

Инфекция мочевых путей – общий термин для обозначения воспалительного процесса, локализующегося в разных отделах мочевыделительной системы (осложненного, неосложненного, рецидивирующего).

 

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, развивающееся первоначально в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и распространяющееся в дальнейшем на тубулоинтерстиций (мозговой слой) и корковое вещество почек.

 

ЭТИОЛОГИЯ

­ (!) Escherichia coli;

­ Enterococcus spp.;

­ Chlamydia;

­ Staphylococcus;

­ Streptococcus;

­ Proteus;

­ Pseudomonas aeruginosae;

­ смешанная флора.

В целом, грам– флора преобладает над грам+ (80% пиелонефрита).

 

Пути инфицирования почек:

­ основной – восходящая инфекция;

­ гематогенный – исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.

 

У женщин и девочек:

­ анатомические особенности мочеполовой системы (болеют в 8 раз чаще);

­ интенсивная половая жизнь (у монашек в 12 раз реже);

­ изменение в период менопаузы вагинальной флоры с уменьшением числа лактобактерий и их заменой Escherichia coli, обусловленной снижением продукции эстрогенов.

У мужчин пиелонефрит чаще развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с ДГПЖ и др.

 

Чаще болеют:

1. Дети до 7 лет (анатомические особенности развития).

2. Девушки и женщины 18-30 лет с началом половой жизни, беременностью или родами.

3. Женщины в период менопаузы (снижение уровня эстрогенов).

4. Мужчины в пожилом возрасте (ДГПЖ).

5. При МКБ – в любом возрасте, как мужчины, так и женщины.

 

Способствующие факторы:

­ МКБ;

­ аномалии развития мочевыделительной системы, нефроптоз;

­ ДГПЖ;

­ заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит, аппендицит, простатит);

­ общие заболевания (СД, ожирение);

­ беременность;

­ (!) функциональные нарушения мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно при переполненном мочевом пузыре.

 

Наиболее важные причины перехода острого инфекционного воспалительного процесса в хронический:

­ имеющиеся причины нарушения оттока мочи;

­ неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита;

­ образование L-форм бактерий;

­ хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.);

­ иммунодефицитные состояния.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Основные факторы:

­ нарушения уродинамики (органические и функциональные) – рефлюксы;

­ иммунологические нарушения;

­ интерстициальный нефрит.

 

Фазы хронического пиелонефрита:

­ обострение (активный воспалительный процесс);

­ латентное течение;

­ ремиссия или клиническое выздоровление.

 

Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе – к ХПН.

 

Стадии развития воспалительного процесса:

Первая стадия: лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия канальцев (преимущественное поражение канальцев).

Вторая стадия: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и запустевание клубочков; гибель дистальных отделов нефронов, облитерация сосудов.

Третья стадия: почти полное замещение почечной ткани рубцовой соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).

 

КЛИНИКА

Синдромы:

­ интоксикационный (лихорадка, ломота, познабливание, слабость, снижение работоспособности, могут быть свечки температуры, особенно при МКБ, но чаще субфебрильная);

­ болевой (постоянная тупая боль в поясничной области, чаще односторонняя);

­ нарушенного диуреза (дизурические расстройства – учащенное и болезненное мочеиспускание, – умеренная полиурия, т.к. поражаются канальцы);

­ мочевой (протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия, гематурия);

­ артериальной гипертензии (повышение АД, головные боли, головокружения); на ранних стадиях АГ у 10-15%, на поздних – у 40-50% больных; мозговой слой почек синтезирует депрессорные простагландины, а при его воспалении их продукция снижается;

­ ХПН на фоне вторично сморщенной почки.

 

В поздних стадиях пиелонефрит может проявляться общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита (связано как с инфекцией, так и с накоплением шлаков при ХПН).

 

Больные отмечают:

­ неприятный вкус во рту, особенно по утрам;

­ давящие боли в эпигастральной области;

­ неустойчивость стула, метеоризм

­ тупые ноющие боли в поясничной области.

 

­ снижение функции почек → жажда, сухость во рту, никтурия, полиурия;

­ кожные покровы суховаты, бледны, с желто-серым оттенком;

­ нередко анемия (из-за хронической интоксикации нарушается синтез гемоглобина, а также из-за поражения почек там снижается выработка эритропоэтина, а у женщин может еще быть дефицит железа) и артериальная гипертензия;

­ одышка (гипертензия + анемия).

 

ДИАГНОСТИКА

Обязательные лабораторные исследования:

­ ОАМ – лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эритроцитурия;

­ анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому – преобладает лейкоцитурия, а не эритроцитурия;

­ посев мочи – бактериурия (бактериальное число 10⁵ и больше в 1 мл (мм³) мочи);

­ функциональная проба по Зимницкому(раннее появление гипостенурии (максимум плотности не более 1016), изостенурии (суточные колебания плотности не более 7) вследствие поражения канальцев;

­ повышение креатинина и мочевины в крови при развитии ХПН.

 

Инструментальные исследования:

1) Радиоизотопная ренография: асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента.

2) Рентгенологическое исследование – экскреторная урография: признаки поражения ЧЛС. Если нет нарушений уродинамики, то это – первичный пиелонефрит и лечится терапевтами, если есть нарушения уродинамики, то он вторичный и лечится урологами.

3) УЗИ – выявляет аномалии развития почек, конкременты.

4) Биопсия почек – выявление прямых признаков пиелонефрита (лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев).

 

ЛЕЧЕНИЕ

Основные задачи при лечении пиелонефрита:

­ устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения;

­ назначение антибактериальных или химиопрепаратов с учетом данных антибиотикограммы;

­ повышение иммунной реактивности организма.

 

Составляющие лечения:

­ диета: обильное питье (количество мочи не менее 2 л/сут), жидкость ограничивать только при затруднениях к оттоку мочи.

­ санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, аднексит и т.п.);

­ этиотропная терапия;

­ фитотерапия;

­ симптоматическое лечение (гипотензивные препараты и др.).

 

Этиотропная терапия:

­ антибиотики (пенициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений), исключая нефротоксичные;

­ макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, макропен, эритромицин);

­ фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин);

­ доксициклин;

­ левомицетин;

­ производные пипемидиновой кислоты (палин, пимидель);

­ сульфаниламиды: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол-480);

­ нитрофураны (фурагин, фурадонин);

­ аминогликозиды (нефротоксичны, применяются в стационаре).

 

Лечение тяжелого пиелонефрита:

­ в/в или в/м цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз;

­ при септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту, – карбапенемы (тиенам или меропенем по 500 мг 3 раза в сутки);

­ но: нет единства взглядов: применять 1) схемы длительной терапии со сменой препаратов («роторные схемы») через 10-14 дней или 2) схемы с относительно коротким сроком терапии.

 

Нерационально:

­ ампициллин, амоксициллин, ампиокс – высокая устойчивость к ним уропатогенных штаммов Escherichia coli;

­ цефалоспорины I поколения – слабо активны в отношении Escherichia coli;

­ нитроксолин – эффективность не доказана;

­ хлорамфеникол – высокотоксичен;

­ отмечается рост резистентности к сульфаниламидам (в частности, к ко-тримоксазолу: его назначать только в случае чувствительности выделенных штаммов);

­ аминогликозиды – нефро- и ототоксичны: назначать только в условиях стационара.

Но: антибактериальные препараты способны вызвать тяжелые побочные эффекты, в т.ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратим) и кортикальный (необратим) некроз почек.

 

Лечение хронического пиелонефрита вне обострения:

­ терапию проводят до исчезновения бактерий, а затем в течение 3-6 месяцев прерывистая антибактериальная терапия (по 10 дней каждого месяца), в интервалах между циклами (оставшиеся 20 дней) – лекарственные травы;

­ в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение у питьевых источников (Моршень, Украина)

 

Фитотерапия хронического пиелонефрита:

Мочегонный эффект:

­ толокнянка,

­ лист брусничника,

­ полевой хвощ,

­ земляничник,

­ ягоды можжевельника,

­ ромашка аптечная,

­ трава и корень петрушки.

Противовоспалительный эффект (можно и при ГН):

­ зверобой,

­ лист и почки березы,

­ подорожник,

­ календула,

­ эвкалипт,

­ ягоды клюквы,

­ брусника,

­ ромашка аптечная.

 

––––«»–«»––––

 

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) – это мультифакториальное (не бактериальное!) заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, отличное от гломеруло- (не поражаются почечные клубочки) и пиелонефрита (нет инфекции).

 

ТИН бывает острым и хроническим, а по патогенезу – иммунным (чаще) и неиммунным.

 

ЭТИОЛОГИЯ

­ воздействие лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, НПВП, барбитураты, каптоприл, циметидин, диуретики, аллопуринол, лечебные сыворотки, вакцины (иммунный ТИН));

­ блокада канальцев мочевой кислотой или введение в кровь рентгеноконтрастных веществ (неиммунный ТИН).

 

ПАТОГЕНЕЗ

Развивается своеобразная реакции на лекарственные средства в виде отека, гранулематозной инфильтрации интерстиция почек, сдавливаются канальцы и сосуды, появляются дистрофические изменения в канальцах вплоть до очаговых некрозов.

 

КЛИНИКА

­ на фоне приема лекарственного средства (95%) у больного внезапно могут появиться:

­ отеки,

­ гипертензия,

­ протеинурия, гематурия;

­ диурез не снижается, а наоборот – возникает полиурия и на ее фоне – ОПН с повышением уровня креатинина, мочевины;

­ признаков уремии обычно нет;

­ очень характерны электролитные сдвиги – ГИПОкалиемия и гипонатриемия;

­ из-за полиурии удельный вес мочи всегда снижен.

 

Самый частый вариант – анальгетическая нефропатия:

­ важная причина почечной недостаточности и результат длительного потребления комбинации анальгетиков, обычно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты;

­ болеют обычно женщины с головной болью, анемией и симптомами нарушения функций ЖКТ;

­ функция почек стабилизируется с полным прекращением приема медикаментов.

 

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные:

­ эозинофилия – типичный признак (6-8%);

­ в анализе мочи – преобладают эритроциты, возможна пиурия, может быть очень малая протеинурия;

­ функция почек обычно восстанавливается после отмены повреждающего лекарственного средства, и большинство больных выздоравливают; при повторном применении данного ЛС не исключена хронизация.