Клинико-морфологическая классификация

А. Невоспалительные ГН:

­ минимальные изменения клубочков;

­ фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС);

­ мембранозный ГН (мембранозная нефропатия);

Б. Воспалительные ГН:

острые постинфекционные ГН

хронические ГН:

­ мезангиопролиферативный;

­ мезангиокапиллярный;

­ фибропластический.

 

Минимальные изменения клубочков:

­ выявляются лишь при электронной микроскопии (ЭМ), при световой микроскопии (СМ) клубочки кажутся интактными;

­ наблюдаются чаще у детей;

­ характерен выраженный нефротический синдром с массивными отеками;

­ эритроцитурия и артериальная гипертензия редки;

­ именно при этой форме наиболее эффективны ГКС, приводящие иногда за 1 неделю к исчезновению отеков;

­ прогноз достаточно благоприятен, ХПН развивается редко.

 

ФСГС:

­ иногда при СМ трудно отличить от предыдущей формы, однако в части клубочков выявляется склероз отдельных капиллярных петель;

­ может развиться при ВИЧ-инфекции, в/в введении наркотиков;

­ клиническая картина характеризуется персистирующей протеинурией или нефротическим синдромом, обычно в сочетании с эритроцитурией и артериальной гипертензией;

­ течение прогрессирующее, прогноз серьезный, это один из самых неблагоприятных морфологических вариантов, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.

 

Мембранозный ГН:

­ диффузное утолщение стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, массивные отложения ИК на БМ (эпителий стерилен);

­ у 1/3 – связь с гепатитом В, опухолями, лекарственными антигенами; следует особенно тщательно обследовать с целью выявления опухоли или инфицирования вирусом гепатита;

­ чаще у мужчин;

­ заболевание характеризуется протеинурией или нефротическим синдромом;

­ у 15-20% – гематурия и артериальная гипертензия;

­ течение относительно благоприятное, особенно у женщин; почечная недостаточность лишь у 1/2 больных.

 

Мезангиопролиферативный ГН:

­ самый частый морфологический тип ГН, отвечает всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания (в отличие от предыдущих форм);

­ характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением ИК в мезангии и под эндотелием;

­ клиническая картина: протеинурия и/или гематурия, в части случаев – нефротический синдром и артериальная гипертензия;

­ течение относительно благоприятное.

 

Мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках IgA (болезнь Berget, IgA-нефропатия):

­ самая распространенная причина ХПН, особенно у мужчин 10-30 лет;

­ заболевают дети и подростки;

­ эпизодическая гематурия, совпадающая по времени с респираторными инфекциями;

­ легкая протеинурия, очень редко нефротический синдром;

­ гипертензия;

­ повышение в сыворотке уровня IgA.

 

Мезангиокапиллярный ГН:

­ выраженная пролиферация мезангиальных клеток с их проникновением в клубочек (дольчатость), удвоение базальной мембраны;

­ может быть связан с вирусным гепатитом С, а также с криоглобулинемией;

­ характерна протеинурия и гематурия;

­ часты нефротический синдром и артериальная гипертензия;

­ это неблагоприятный вариант ГН с прогрессирующим течением и развитием ХПН, плохо отвечает на терапию.

 

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН, подострый экстракапиллярный, с полулуниями в клубочках):

­ может развиться после инфекции, контакта с органическими растворителями, но чаще – при системных васкулитах и СКВ;

­ очень плохой прогноз, быстро прогрессирует почечная недостаточность;

­ в какой-то степени эффективна лишь массивная иммунодепрессивная терапия.

 

КЛИНИКА

Клинические синдромы при ХГН:

­ мочевой синдром;

­ нефротический синдром;

­ артериальная гипертензия;

­ нарушение функции почек.

 

ДИАГНОСТИКА ХГН

­ наибольшее значение имеет обнаружение характерного мочевого синдрома, особенно в сочетании с отеками на лице, повышением АД (особенно, диастолического);

­ БИОПСИЯ!

 

Обнаружение признаков ХГН:

­ случайно (повышение мочевины в крови, изменения в моче);

­ поиск причины повышения АД;

­ клинические проявления симптомов заболевания почек (отеки, анемия, тошнота, рвота и др.);

­ после обострения ГН, обычно в ходе вирусных или бактериальных инфекций.

 

ИСХОДЫ ХГН

ХПН – вследствие прогрессирования гломерулосклероза с развитием вторично сморщенной почки. 2 стадии:

1) почечной компенсации:

­ достаточная азотовыделительная функция (мочевина и креатинин в норме);

­ может быть мочевой синдром;

2) почечной декомпенсации:

­ повышение мочевины и креатинина (недостаточность азотовыделительной функции);

­ ХПН.

 

Клинические формы ХГН (без биопсии):

­ нефротическая (20%);

­ гипертоническая (20%);

­ смешанная (1+2) (до 7%);

­ гематурическая (около 5 %);

­ латентная (до 50%).

 

Нефротическая форма:

­ нефротический синдром;

­ у взрослых изолированный НС редок, сочетание с эритроцитурией и/или гипертонией существенно ухудшает прогноз.

 

Гипертоническая форма:

­ латентный ГН с более выраженной гипертензией и минимальным мочевым синдромом;

­ АД – 180/100-200/120, колебания в течение суток;

­ протеинурия не более 3 г/сут;

­ гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой;

­ изменения глазного дна (нейроретинит).

 

Смешанная форма:

­ нефротический и гипертонический синдромы.

 

Гематурическая форма:

­ постоянная гематурия, нередко с эпизодами макрогематурии;

­ протеинурия не более 1 г/сут;

­ течение достаточно благоприятное.

 

Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом):

­ самая частая форма ХГН;

­ имеются лишь изменения мочи (протеинурия до 2-3 г/сут, незначительная эритроцитурия);

­ иногда мягкая артериальная гипертензия;

­ течение – медленное прогрессирующее;

­ ХПН – через 30-40 лет.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Диета:

­ нефротическая и смешанная форма (отеки) – NaCl не более 1,5-2,5 г/сут, пищу не солить; при достаточной выделительной функции почек (нет отеков) – 1-1,5 г/кг животного белка;

­ гипертоническая форма – умеренно ограничить NaCl (до 3-4 г/сут) при нормальном содержании в диете белков и углеводов;

­ латентная форма – питание без существенного ограничения, полноценное, разнообразное, богатое витаминами, но без раздражающих продуктов.

(!) Длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных.

 

Медикаментозная терапия:

­ для подавления активности процесса при серьезных формах заболевания применяется иммуносупрессивная терапия: ГКС, неселективные цитостатики и циклоспорин А.

 

ГКС:

­ основное средство патогенетической терапии;

­ чаще per os – преднизолон в высоких (1-2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг/сут) дозах ежедневно в 2-3 приема или однократно утром, длительно (1-4 месяца), с последующим медленным снижением дозы;

­ возможен и альтернирующий режим – через день однократно утром двойная суточная доза;

­ при высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень высоких концентраций ГКС в плазме – пульс-терапия.

 

Цитостатики:

­ используются реже, чем ГКС из-за наличия побочных эффектов;

­ алкилирующие агенты – циклофосфамид 1,5-2 мг/кг/сут, хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг/сут, антиметаболиты – азатиоприн;

­ самые тяжелые побочные эффекты – супрессия костного мозга, инфекции, недостаточность гонад.

 

Основные способы введения препаратов при ГН:

­ пульс-терапия метилпреднизолоном – до 20 мг/кг в/в капельно на 400 мл физраствора с 10000 ЕД гепарина (ГКС вызывают гиперкоагуляцию) 2-3 дня, повторить 3-4 раза с интервалом 10 дней;

­ пульс-терапия циклофосфамидом 10-20 мг/кг 1 раз в 4 недели с повторением от 6 до 12-14 пульсов;

­ пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом в тех же дозах с интервалом 10-14 дней с повторением 2-4 раза и с последующим введением только циклофосфамида от 6 до 12 пульсов.

 

Циклоспорин А:

­ начальная доза для взрослых – 3-4 мг/кг/сут;

­ в первую очередь – с минимальными изменениями клубочков, ФСГС и др.;

­ побочные эффекты – артериальная гипертензия и нефротоксичность.

 

Неиммунная нефропротективная терапия (4 доказанных метода):

­ ИАПФ и/или блокаторы рецепторов к ангиотензину – снижение давления в приводящих и отводящих артериолах является профилактикой склероза, меньше белка выходит в почечную ткань;

­ гепарин (20000 ЕД п/к минимум 3 недели под контролем свертывающей системы);

­ дипиридамол (150-200 мг/сут длительно (3-9 месяцев));

­ статины (15 мг/сут) – борьба с атеросклерозом и холестерином.

 

Лекция №18 (07.05.2004 г.), проф. Сорока Николай Федорович