Классификация пневмоний (1995)

1. По этиологии:

­ бактериальные,

­ микоплазменные,

­ хламидийные,

­ вирусные,

­ грибковые,

­ паразитарные,

­ смешанной этиологии,

­ неуточненной этиологии

Среди бактериальной флоры преобладают:

­ грам+: пневмококк, золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк группы А, энтерококк и др.;

­ анаэробные грам+: пептококки, пептострептококки идр.;

­ грам–: палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутриклеточно), протей и др.;

­ анаэробные грам–: бактероиды, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.

2. По условиям возникновения:

­ внебольничные,

­ госпитальные (спустя 48-72 часа после госпитализации),

­ атипичные,

­ аспирационные,

­ у больных с иммунодефицитами,

­ у больных с нейтропенией.

Преимущественные возбудители внебольничных пневмоний: пневмококк, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрибольничных – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Выделяют вентиляторно-ассоциированные пневмонии – на ИВЛ (чаще St.aureus и др.).

3. По локализации и протяженности:

­ право-, лево, двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная, центральная («прикорневая»).

4. По степени тяжести:

­ тяжелое течение;

­ среднетяжелое течение;

­ легкое течение.

5. По наличию осложнений (легочных и внелегочных).

6. По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).

 

Тяжесть пневмонии

Симптом	Степень тяжести
Легкая	Средняя	Тяжелая
ЧД	не более 25	около 30	40 и более
PS	ниже 90	до 100	выше 100
t^o	до 38^о	до 39^о	40^о и выше
Гипоксемия	цианоза нет	нерезкий цианоз	выраженный цианоз
НК^*	нет	нерезкая	отчетливая
Обширность поражения	1-2 сегмента	1-2 сегмента с двух сторон или целая доля	больше 1 доли, тотальная; полисегментарная

^*) – недостаточность кровообращения

 

Примеры осложнений:

Легочные:

­ кровохарканье;

­ парапневмонический плеврит;

­ синдром бронхиальной обструкции;

­ острая дыхательная недостаточность;

Со стороны ССС (из внелегочных):

­ коллаптоидное состояние (особенно стоя);

­ острое легочное сердце;

­ ДВС-синдром;

­ шок;

­ анемия.

 

Затяжная пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором пневмонический инфильтрат разрешается не в обычные сроки (до 4 недель), а медленнее, в течение 5-8 недель, и заканчивается, как правило, выздоровлением.

 

Атипичная пневмония – это пневмония, которая вызывается микроорганизмами, размножившимися внутриклеточно: легионеллами, хламидиями, микоплазмами. Такие пневмонии протекают без типичной клинических и рентгенологических (инфильтративных) проявлений, по патогенезу – преимущественно вторичные, плохо поддаются лечению антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

 

КЛИНИКА

Характерные синдромы:

­ синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания);

­ синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры);

­ синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость);

­ изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повешение уровня α₂-глобулинов более 10%, появление СРБ).

 

Основные рентгенологические проявления:

­ очаговые тени:

­ обусловлены выпотом экссудата в альвеолы;

­ небольших размеров (до 12-15 мм), округлые;

­ могут сливаться (очагово-сливные тени);

­ могут быть милиарные очаги (1-2 мм, не всегда видны);

­ мелкие очаги (3-5 мм);

­ средние очаги (6-10 мм);

­ крупные очаги (11-15 мм);

­ инфильтративные тени:

­ небольшие (15-30 мм);

­ средние (30-50 мм);

­ крупные (более 50 мм).

По форме:

­ округлые (с четкими контурами);

­ облаковидные (с нечеткими контурами);

­ в виде лобита (долевые);

­ в виде перисциссурита (со стороны междолевой щели контур четкий, со стороны паренхимы – нечеткий).

 

Второстепенные рентгенологические проявления

­ синдром патологических изменений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, ее изменение, усиление, обогащение, деформация, нечеткость);

­ расширение корня легкого на стороне поражения (2-4 межреберья);

­ увеличение лимфатических узлов (хотя обычно его нет);

­ реакция плевры (утолщение, спайки, шварты, осумкованный парапневмонический плеврит).

 

Первые 2 дня на рентгенограмме видны только изменения легочного рисунка (сосуды), а очаг инфекции появляется через 2-3 дня, сохраняется 5-7-10 дней, после чего остаются лишь изменения легочного рисунка, размеров корня, постепенно появляются пневмофиброз, пневмосклероз, карнификация (организация фибринозного экссудата в альвеолах), плевральные наложения.

 

Зависимость от этиологии:

­ долевая и многодолевая инфекция – чаще пневмококк, реже легионелла, анаэробы;

­ очаговая и очагово-сливная – пневмококк, стафилококк, легионелла;

­ милиарная – грибы, микобактерия туберкулеза;

­ множественные перибронхиальные абсцессы – стафилококк;

­ один круглый абсцесс в верхней доле – палочка Фридлендера;

­ с целью этиологического поиска желательно производить посев мокроты, а при тяжелой пневмонии – посев крови на стерильность.

 

Дифференциальная диагностика:

­ острый бронхит (или обострение хронического);

­ экссудативные плевриты другой этиологии;

­ туберкулез легких;

­ рак легкого или (чаще) метастазы в легкие;

­ инфаркт легкого;

­ легочный эозинофильный инфильтрат;

­ ателектаз легкого;

­ застойные изменения.

 

Инструментальная диагностика: КТ, биопсия.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная программа:

­ лечебный режим и питание (стол 15);

­ этиотропная (антимикробная) терапия;

­ патогенетическая терапия:

­ дезинтоксикация и иммунокоррекция;

­ восстановление дренажной функции бронхов с помощью отхаркивающих средств и бронхолитиков;

­ противовоспалительные препараты;

­ оксигенотерапия;

­ патогенетическая терапия осложнений и сопутствующих заболеваний;

­ симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие, противокашлевые средства;

­ физиотерапия, ЛФК.

 

Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет):

 

 

Вместо ампициллина можно вводить бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через 6 часов.

 

Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет):

 

 

Дезинтоксикационная терапия направлена против экзо- и эндотоксинов. Она является и основой иммунокорригирующей терапии. Проводятся инфузии реополиглюкина, гемодеза, неогемодеза, полидеза 2-4 мл/кг/сутки, внутривенно капельно 3-4 дня подряд. Нативная донорская плазма (при отсутствии синдрома бронхообструкции) 3-5 трансфузий (там иммуноглобулины), антистафилококковая плазма (200-300 мл), антистафилококковый полиглобулин (50-70 мл внутривенно капельно через день). Применяются и ЭМД (гемосорбция 1-2 сеанса с интервалом 1-3 дня).

 

При затяжном течении:

­ тимоген 100 мкг внутримышечно ежедневно (с 10-14 дня болезни) 5-10 инъекций;

­ тималин 20 мг внутримышечно;

­ натрия нуклеинат с первого дня;

­ антиоксиданты: аскорбиновая кислота в/в 50 мг/кг + рутин внутрь 2 мг/кг; токоферол 60 мг/кг/сут.

 

Улучшение дренажной функции бронхов:

­ алтей, корень солодки;

­ амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день;

­ АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция, как минимум 2 ингаляции в день;

­ теотард (0,2 г 1 таблетка 2 раза в сутки) или эуфиллин в/в при затяжном течении.

 

Длительность эмпирической антимикробной терапии:

­ во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормализации температуры на протяжении 48 часов;

­ антибиотик может быть отменен на 3-4 день субфебрильного состояния при условии нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы;

­ при легком и среднетяжелом течении редко используется более 10 дней (ЦФ, ПЦ, макролиды);

­ НПВС (например, диклофенак) ускоряют рассасывание безмикробных инфильтратов (после антибиотикотерапии)

 

После пневмонии (критерии выздоровления):

­ клинически:

­ астенизация, повышенная утомляемость, потливость при нагрузке (но не во сне);

­ дыхание везикулярное или слегка ослаблено в зоне поражения, в то время как жесткого дыхания наблюдаться не должно;

­ рентгенологически:

­ остаточные явления невоспалительного характера;

­ лабораторно:

­ СОЭ не более 15 мм/час;

­ лейкоциты в норме, лимфоциты до 40%, эозинофилы 6-8%;

­ отсутствует СРБ, гамма-глобулины – до 20%.

 

––––«»–«»––––

 

Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина и/или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.

 

Синдром плеврального выпота – «появление в плевральной полости жидкости невоспалительного (или неизвестного) характера». Таким должен быть диагноз при скоплении жидкости в плевральной полости до проведения плевральной пункции. После исследования выпота можем сказать, что это:

­ плеврит;

­ эмпиема плевры;

­ транссудат;

­ гемоторакс;

­ хилоторакс;

­ пневмоторакс;

­ пиопневмоторакс.

 

ЭТИОЛОГИЯ:

1. Инфекции:

­ туберкулез (20%),

­ бактерии,

­ вирусы,

­ риккетсии,

­ микоплазмы,

­ грибы,

­ простейшие,

­ высококонтагиозные инфекции;

2. Неинфекционные:

­ опухоли (острые лейкозы, ЛГМ, лимфосаркомы);

­ ревматические заболевания;

­ закрытые травмы грудной клетки;

­ инфаркты на почве ТЭЛА;

­ инфаркт миокарда (синдром Дресслера);

­ острый панкреатит;

­ уремия;

­ после операций на легких.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По течению:

­ острый,

­ хронический (рецидивирующий).

2. По характеру экссудата:

­ фибринозный,

­ экссудативный,

­ гнойный (однокамерный, многокамерный).

3. По распространению и локализации:

­ диффузный,

­ осумкованный (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, междолевой, диафрагмальный).

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

­ синдром, связанный с формой выпота:

­ сухой (фибринозный);

­ выпотной (экссудат, негнойный);

­ гнойный (эмпиема плевры);

­ синдром, обусловленный проявлениями заболевания, которое привело к плевриту;

­ синдром изменения острофазовых показателей.

 

При экссудативном плеврите добавляются еще 3 синдрома:

­ компрессионный ателектаз;

­ синдром смещения средостения;

­ синдром сдавления верхней полой вены

 

При плеврите: боль при дыхании и кашле, усиливающаяся при наклонах в противоположную сторону.

 

Аускультативно: шум трения плевры (аускультацию проводить полипозиционно – больной стоит прямо, наклоняется).

 

Лекция №6 (13.11.2003 г.), доц. Кошелев Виталий Клавдиевич