Механизмы антигипертензивного действия АК

­ уменьшают ОПСС за счет инактивации потенциалзависимых кальциевых каналов в гладкой мускулатуре артерий и артериол;

­ сосудорасширяющее действие наибольшее у АК дигидропиридинового ряда и наименьшее у кардиоселективных АК;

­ среди дигидропиридиновых АК выделяются амлодипин, исрадипин, нитрендипин и особенно нисолдипин и фелодипин;

­ антигипертензивное действие верапамила и дилтиазема может быть обусловлено уменьшением сердечного выброса в связи с отрицательными ино- и хронотропным эффектами кардиоселективных АК.

 

Основные антагонисты кальция:

Препарат	Средние дозы, мг/сут
Амлодипин	5-10
Верапамил-ретард	120-480
Дилтиазем-ретард	120-360
Исрадипин	5-10
Исрадипин-ретард	5-10
Нифедипин-ретард	30-60
Фелодипин-ретард	5-10

 

Препараты группы ингибиторов АПФ:

Препарат	Средние дозы, мг/сут
Каптоприл	50-100
Берлиприл	5-15
Рамиприл	5-10
Фозиноприл	20-40
Цилазаприл	2,5-5
Эналаприл	10-24

 

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ АГ

 

Рекомендованы следующие комбинации антигипертензивных препаратов:

­ диуретик + β-блокатор;

­ диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II);

­ антагонист кальция (дигидропиридин) + β-блокатор;

­ антагонист кальция + ингибитор АПФ;

­ α₁-адреноблокатор + β-блокатор.

 

Менее предпочтительные комбинации:

­ антагонист кальция + диуретик;

­ β-блокатор + ингибитор АПФ.

 

Не рекомендуемые комбинации(!):

­ β-блокатор + верапамил или дилтиазем;

­ антагонист кальция + α₁-адреноблокатор.

 

Парадоксы АГ

­ Легкая для диагностики – часто не выявляется.

­ Простая для лечения – часто не лечится.

­ Много препаратов – АГ не контролируется у 73-96% пациентов.

Лекция №3 (16.10.2003 г.), доц. Губкин Сергей Владимирович

Атеросклероз. Стенокардия

 

Атеросклероз – хроническое заболевание организма, в основе которого лежат нарушения обменных процессов, в основном липидного и белкового, местным проявлением которого является различное сочетание изменений внутренней оболочки артерий эластического типа, включающее накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующее изменение медии.

 

Теории развития атеросклероза:

­ гиперхолестероловая теория;

­ тромбогенная теория;

­ теория «ответа сосудистой стенки на повреждение эндотелия»;

­ теория дефицита фолиевой кислоты;

­ вирусная теория атеросклероза;

­ теория перекисного окисления липидов.

 

Классификация гиперлипидемий:

Тип	ХС сыворотки	ХС ЛПНП	ТГ сыворотки	Дефект в составе ЛП	Распространение
I	↑	↓ или Nо	↑	Много ХМ	очень редко
IIA	↑ или Nо	↑	Nо	↑ ЛПНП	часто
IIB	↑	↑	↑	↑ ЛПОНП, ЛПНП	часто
III	↑	↓ или Nо	↑	↑ ХМ	сравнительно редко
IV	↑ или Nо	Nо	↑	↑ ЛПОНП	часто
V	↑	Nо	↑	↑ ЛПОНП	редко

 

Спектр липопротеинов сыворотки крови:

­ общие липиды 4,5-7,0 г/л

­ общий холестерин 5,2-5,72 ммоль/л

­ триглицериды 0,44-2,0 ммоль/л

­ ЛПВП мужчины 1,25-4,24 ммоль/л

­ ЛПВП женщины 2,5-6,5 ммоль/л

­ холестерол ЛПВП 0,9-2,2 ммоль/л

­ ЛПНП 3,0-4,5 ммоль/л

­ холестерол ЛПНП 2,3-4,5 ммоль/л

­ ЛПОНП 0,8-1,5 ммоль/л

 

Рекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза:

­ ОХС = ХС ЛПВП + ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП, норма – 5,2-5,72;

­ ХС ЛПНП = (ОХС – ХС ЛПВП – ТГ) / 2,2 (формула Фридвальда), норма < 3,4;

­ холестероловый индекс атерогенности = (ОХС – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП, норма < 2,0-3,5.

 

Заболевания и состояния, вызывающие развитие вторичных гиперлипидемий:

­ диабет (прежде всего, II тип);

­ гипотиреоз (микседематозность);

­ ХПН;

­ нефротический синдром;

­ холестаз;

­ злоупотребление алкоголем;

­ артериальная гипертензия.

 

Методы оценки избыточной массы тела:

­ индекс Грока: масса тела = рост в см – 100.

­ формула Борнгардта: идеальная масса = рост * окружность грудной клетки/240.

 

Превышающая нормальную величину масса тела:

­ на 10% – повышенное общее питание;

­ от >10 до 29% – I степень ожирения;

­ от >30 до 49% – II степень ожирения;

­ от >50 до 99% – III степень ожирения;

­ от >100% – IV степень ожирения.

 

Рациональное питание должно содержать

­ не более 300 миллиграмм холестерола,

­ 50% получаемых калорий в качестве углеводов,

­ 20% калорий – в качестве белков,

­ 30% калорий – в качестве жиров, в том числе:

­ менее 10% из них – насыщенные жиры,

­ 10% – полиненасыщенные жиры,

­ остальная часть жиров – мононенасыщенные жиры.

 

Клинические варианты атеросклероза:

­ атеросклероз сосудов сердца (стенокардия, инфаркт миокарда);

­ атеросклероз церебральных сосудов (инсульт);

­ атеросклероз мезентериальных сосудов (динамическая кишечная непроходимость и острый живот);

­ атеросклероз аорты (изолированная систолическая гипертензия: САД > 180, ДАД < 90);

­ атеросклероз сосудов нижних конечностей (облитерирующий эндартериит с синдромом «перемежающейся хромоты»).

 

Течение атеросклероза:

­ прогрессирования – гиперхолестеролемия, увеличение концентрации и содержания ХС в ЛПНП и ЛПОНП, формирование атеросклеротических бляшек с развитием клинической симптоматики стенокардии и инфаркта миокарда;

­ обратного развития – регрессия атеросклеротических бляшек;

­ стабилизации – достигается относительное равновесие атеросклеротического процесса.

 

Клинические проявления атеросклероза:

­ липоидная дуга роговицы, ксантелазмы или ксантомы;

­ «симптом червячка» – видимое под кожей движение склерозированной артерии в области локтевого сдвига в момент систолического тока крови в ней;

­ вертикальная бороздка на мочке уха (некоторые авторы считают, что при локализации процесса на правом ухе поражена правая коронарная артерия и наоборот);

­ клиническая симптоматика соответственно преимущественной локализации процесса;

­ необходимо осмотреть ладони для обнаружения ладонных полосок, локти, колени и ягодицы для выявления эруптивных ксантом, тыльные стороны ладоней и ступней, претибиальные бугорки и ахилловы сухожилия, чтобы определить, есть ли ксантомы сухожилий.

 

Профилактика атеросклероза:

­ первичная: проводится у здоровых людей и направлена на устранение управляемых факторов риска;

­ вторичная: проводится при наличии заболевания и ставит целью уменьшение его клинических проявлений и предупреждение прогрессирования и осложнений.

 

Гиполипидемические препараты:

­ ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины);

­ фибраты (гемфиброзил);

­ пробукол;

­ никотиновая кислота (снижает ЛПОНП);

­ эссенциальные фосфолипиды;

­ секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол, вазозан).

 

Современные статины:

Препарат	Торговое название	Суточная доза
Ловастатин Флувастатин Симвастатин Правастатин Аторвастатин	Мевакор Лескол Зокор Липостат Эптастатин	20-40-80 мг 20-40-80 мг 10-20-40 мг 10-20-40 мг 5-10-20 мг

 

––––«»–«»––––

 

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – согласно определению экспертов ВОЗ (1995), представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий.

 

Факторы риска ИБС:

Модифицируемые

­ курение сигарет;

­ артериальная гипертензия;

­ сахарный диабет;

­ низкий ХС ЛПВП (< 35 мг/дл – 0,9 ммоль/л).

Немодифицируемые:

­ возраст:

­ 45 лет и старше у мужчин;

­ 55 лет и старше у женщин;

­ мужской пол;

­ семейная отягощенность по ИБС.

 

Патогенез ИБС:

­ атеросклероз коронарных артерий;

­ спазм коронарных артерий;

­ тромбоз коронарных артерий.

 

Классификация ИБС:

­ внезапная коронарная смерть;

­ стенокардия:

­ стабильная ФК I-IV;

­ нестабильная;

­ инфаркт миокарда;

­ постинфарктный кардиосклероз (через 2 месяца после инфаркта);

­ нарушения сердечного ритма;

­ сердечная недостаточность.

КЛИНИКА

СТЕНОКАРДИЯ

Нестабильная стенокардия:

­ впервые возникшая стенокардия;

­ прогрессирующая стенокардия;

­ стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).

­ ранняя постинфарктная стенокардия.

 

Стабильная стенокардия напряжения:

Функциональные классы:

­ I класс. Приступы возникают при нагрузках высокой интенсивности, коронарный кровоток (КК) может увеличиваться в 7 раз, достигаемая мощность при ВЭП 750 кг*м/мин и более, ДП – 278 и более, где: ДП (двойное произведение) = (САД * ЧСС/100).

­ II класс. Приступы возникают при ходьбе по ровной поверхности на расстояние более 500 метров, при подъеме более чем на один этаж, КК – 4-6 раз, ВЭП – 450 кг*м/мин и более, ДП – 218-277.

­ III класс. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100-500 метров, при подъеме на один этаж, КК – 2-3 раза, ВЭП – менее 300 кг*м/мин, ДП – 151-217.

­ IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе на расстояние менее 100 метров, КК – менее чем в 2 раза, ВЭП чаще всего не может быть выполнена, ДП – менее 150.

 

Клинические признаки стенокардии:

­ характер болевых ощущений – сжимающий, жгучий, давящий;

­ локализация – загрудинная область или предсердечная область слева от грудины;

­ условия возникновения – физическая нагрузка или эмоциональное напряжение;

­ продолжительность болевых ощущений – 2-3 минуты (не более 10 минут);

­ иррадиация – в плечо, нижнюю челюсть, в межлопаточную область;

­ быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.

 

Условия возникновения болевых ощущений за грудиной – физическая нагрузка или эмоциональные переживания.

 

Стенокардия (болезнь Гебердена) сочетается с другими возрастными состояниями, описанными как узелки Гебердена и Бушара (при остеоартрите).

 

ДИАГНОСТИКА

Методы обследования больных:

­ ЭКГ в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил или тест предсердной стимуляции, фармакологические тесты). Регистрация ЭКГ должна проводиться 1 раз в 3-7 дней, в зависимости от выраженности изменений;

­ ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, ЭхоКГ с фармакологическими пробами;

­ сцинтиграфия миокарда в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил, фармакологические тесты).

 

Дополнительны методы инструментального обследования:

­ медикаментозные пробы;

­ холтеровское мониторирование ЭКГ;

­ суточное мониторирование АД;

­ коронарография.

 

Обязательные лабораторные обследования:

­ общий анализ крови;

­ общий анализ мочи;

­ сахар крови;

­ липидограмма;

­ электролиты крови;

­ кардиоспецифические ферменты: КФК, АСТ, ЛДГ, миоглобин, тропонин Т;

­ коагулограмма.

 

Дифференциальная диагностика стенокардии:

­ коронарогенная патология:

­ инфаркт миокарда;

­ некоронарогенные заболевания:

­ ВСД;

­ кардиопатии;

­ миокардиты, перикардиты;

­ миокардиодистрофии;

­ торакодиафрагмальные расстройства.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Характеристика лечебных мероприятий. Рекомендации по изменению стиля жизни:

­ снижение массы тела, если имеется ожирение;

­ отказ от вредных привычек – курения, злоупотребления алкоголем;

­ не принимать пищу перед сном;

­ ограничить прием жиров, соленой пищи;

­ ведение занятий лечебной физкультурой.

 

Принципы медикаментозного лечения стенокардии:

­ антиангинальные средства: донаторы оксида азота – нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат), сиднонимины (молсидомин, корватон, сиднофарм);

­ β-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, пропранолол и др.);

­ антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклид);

­ антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.);

­ ингибиторы АПФ (при наличии артериальной гипертензии или снижении фракции выброса левого желудочка менее 40%);

­ противоатеросклеротические (гиполипидемические) средства (симвастатин, правастатин и др.);

­ метаболические средства (триметазидин, триметазидин MB).

 

Современные нитропрепараты:

	Доза (мг) разовая	Суточная
Нитронг	6,5	13,0-26,0
Нитрогранулонг	5,3	10,6-15,9
Изосорбида динитрат	5-20	40-80
Кардикет-ретард	20-120	60-120
Нитросорбид	10-20	40-80
Изосорбида-5-мононитрат
Мононит	20-40	80-120
Оликард		40-80
Моночинкве
Мази и пластыри
Нитромазь 2%	1 г	2г
Нитродерм	1 пласт.	1-3 пласт.
Депонит-5, 10	1 пласт.	1-3 пласт.
Буккальные формы
Тринитролонг	1-2	3-6
Ингаляционная форма
Изокет-спрей	1,25 мг в инг	По потребности

 

Бета-адреноблокаторы:

Без вазодилатирующих свойств:

­ неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол);

­ β₁-селективные (атенолол, бисопролол, метопролол).

С вазодилатирующими свойствами:

­ неселективные (карведилол, пиндолол, лабеталол);

­ β₁-селективные (небиволол, ацебутолол.).

 

β-блокаторы противопоказаны:

­ интервал P–Q более 0,24 с;

­ ЧСС менее 50 в 1 минуту;

­ уровень систолического АД менее 90 мм. рт. ст.;

­ атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствующем электрокардиостимуляторе);

­ бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких;

­ выраженная сердечная недостаточность.

 

Характеристика b-блокаторов:

Международное / патентованное название	Суточные дозы (мг)
Атенолол (Тенормин)	100-150
Ацебутолол (Сектраль)	200-800
Бисопролол (Конкор)	2,5-10
Карведилол (Дилатренд)	12,5-50
Метопролол (Эгилок)	100-200
Небиволол (Небилет)	5-10
Пропранолол (Обзидан)	120-240

 

Аспирин:

­ достоверно снижает смертность больных инфарктом миокарда;

­ всем пациентам, которые не принимали аспирин в течение последних суток, немедленно назначается препарат в дозе 0,160-0,325 мг внутрь (разжевать для лучшего всасывания).

 

Антагонисты кальция (АК):

Условно подразделяются на:

­ учащающие пульс (дигидропиридиновые – нифедипин, амлодипин, исрадипин);

­ замедляющие пульс (верапамил, дилтиазем).

 

Рекомендуемые дозы АК:

­ нифедипин – 30-60 мг/сут;

­ верапамил – 240-480 мг/сут;

­ дилтиазем – 90-120 мг/сут;

­ амлодипин – 5-10 мг/сут.

 

Побочные эффекты АК:

­ связанные с вазодилатацией (производные дигидропиридина);

­ отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия (верапамил, дилтиазем);

­ желудочно-кишечные расстройства (верапамил);

­ развитие толерантности (нифедипин).

 

Группы препаратов, достоверно продлевающие жизнь больных стенокардией:

­ β-адреноблокаторы;

­ ингибиторы АПФ (при наличии ЛЖ недостаточности);

­ аспирин;

­ амиодарон (группа III антиаритмических средств, нельзя одновременно с β-блокаторами).

 

Группы препаратов, неблагоприятно влияющие на продолжительность жизни больных стенокардией:

­ антиаритмические средства IС группы;

­ лидокаин, вводимый с профилактической целью.

 

Дополнительные методы лечения:

­ психофармакологические воздействия;

­ физические тренировки;

­ хирургическое лечение.

 

Показания к проведению коронарной ангиопластики:

­ поражение одного или двух коронарных сосудов;

­ стенокардия рефрактерная к медикаментозной терапии;

­ доказанная ишемия в покое или при нагрузке;

­ доказанная ишемия с высоким риском операции;

­ повторная стенокардия после инфаркта миокарда или желудочковая тахикардия.

 

Показания к АКШ:

­ стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии, нестабильная стенокардия, вариантная стенокардия (Prinzmetal‘s);

­ критический стеноз (более 50%) ствола левой коронарной артерии или 2-х, 3-х сосудистое поражение (более 75%);

­ острый инфаркт миокарда, синдром внезапной смерти;

­ застойная сердечная недостаточность;

­ повторяющиеся желудочковые аритмии. Желудочковая тахикардия, связанная с аневризмой ЛЖ.

 

Требования к результатам лечения:

­ уменьшение количества и интенсивности ангинозных приступов;

­ стабилизация ЭКГ;

­ уменьшение уровня недостаточности кровообращения, если таковая была.

 

Лекция №4 (23.10.2003 г.), доц. Митьковская Наталья Павловна