Доврачебная помощь при приступе удушья

Информация:

У больного бронхиальной астмой внезапно развился приступ острой нехватки воздуха.

При осмотре вынужденное положение пациента с опорой руками на колени, дистационные свистящие хрипы, кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой серого цвета. Грудная клетка резко расширена, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. При аускультации в легких свистящие хрипы. ЧДД 28 в 1 мин. В легких сухие, свистящие хрипы. Пульс 108 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 135/90 мм рт. ст.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха	Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Дать ингалятор с беротеком (сальбутамолом, беродуалом, вентолином, алупентом и др.) 1-2 вдоха дозированного аэрозоля	Для снятия спазма бронхов
Дать 40% увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию
Дать горячее щелочное питье, сделать горячие ножные и ручные ванны	Уменьшить бронхоспазм и улучшить отхождение мокроты
Контроль АД, ЧДД, пульса	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— одноразовую систему для внутривенного вливания, одноразовые шприцы, иглы, жгут, мешок Амбу, кислород, спейсер большого объема (Волюматик, Небухалер), небулайзер;

— вентолин/саламол ДАИ, раствор для ингаляций — 2,5 мг (фл.); беродуал ДАИ (фл.); беротек ДАИ, раствор для ингаляций — 1-2 мг (фл.); беклазон 250/беклоджет ДАИ (фл.); фликсотид ПИ, ДАИ (фл.); пульмикорт сусп. для ингаляций (фл.); магния сульфат 25% — 10 мл (амп.); преднизолон — 5 мг (таб.) и 30 мг (амп.); эуфиллин — 0,15 г (таб.) и 2,4% — 10 мл (амп.); глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9% раствор (фл. по 400 мл).

Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при бронхиальной астме должны быть направлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом стадии и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов, симптомов заболевания, нарушения функции внешнего дыхания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их предупреждения.

Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом режима двигательной активности и режима питания; индивидуальной плевательницей, своевременную ее дезинфекцию; выполнение мероприятий по личной гигиене пациентов (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях); оказание доврачебной помощи при приступе удушья; четкое выполнение назначений врача; уточняет аллергологический анамнез и своевременно выявляет симптомы побочных эффектов лекарственных препаратов; проводит контроль АД, ЧДД, пульса. Также она проводит: беседы о значении систематического приема необходимых лекарств; о значении контроля симптомов астмы пикфлоуметром; правилам пользования пикфлоуметром, ингалятором, спейсером, небулайзером.

Вне приступа режим назначается свободный, диета — гипоаллергизирующая. Уувеличивается до 2-х литров в сутки количество потребляемой жидкости, исключаются рыба, молоко, цитрусовые, яйца, мясо птицы, шоколад, кофе. Обязательно проводится нелекарственное лечение. Оно включает: 1) санацию ЛОР-органов;2)выявление и контроль над триггерами (провокаторами приступа); 3) дыхательную гимнастику; 4) психотерапию; 5) ЛФК; 6) физиотерапию.

Для лечения астмы применяют два вида лекарственных препаратов.

Первый вид лекарственных средств применяется для оказания экстренной помощи. К ним относятся препараты 4-х групп:

1) ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, беротек, беродуал и др.),

2) антихолинергические средства. (ипратропия бромид, атровент), которые назначаются только в случаях непереносимости бета-2-агонистов или наличии выраженных побочных эффектов при их применении (повышение АД);

3) теофиллины короткого действия (эуфиллин);

4) кортикостероиды как системные (преднизолон, дексаметазон), так и ингаляционные (бекотид, фликсотид и др.). Они не оказывают прямого бронхорасширяющего действия, но улучшают эффективность бета-2-агонистов, блокируя позднюю астматическую реакцию после воздействия стимула (триггера).

Обычно для снятия приступа используется бета-2-агонист короткого действия. Если его нет, можно дать горячее щелочное питье, поставить горчичные ножные ванны, горчичники на грудную клетку или по назначению врача ввести 0,3 мл 0,1% раствора адреналина под кожу.

При приступе нецелесообразно применение ацетилцистеина (усиливает кашель), антигистаминных и седативных препаратов.

К бронхолитическим препаратам пролонгированного (продленного) действия относятся ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия сальметерол и серевент в дозированном аэрозоле. Они применяются только при ночных симптомах астмы для отсроченной бронходилатирующей терапии. Их действие начинается спустя длительное время (2-3 часа) после приема и продолжается 12 и более часов. Принимаются они обычно вечером. Для экстренной помощи их не принимают. Неплохим эффектом обладают теофиллины длительного действия — теодур, теотард, теобилонг, теопэк. Назначаются они в таблетках с кратностью приема 1-3 раза в день.

Второй вид лекарственных препаратов составляет основу лечения бронхиальной астмы. Это противовоспалительные профилактические средства длительного действия. Сами они не снимают приступ, но в сочетании с препаратами первого вида способствуют купированию приступов астмы и предупреждают их появление. Лекарственные средства второго вида принимаются также в случае, если больной получает препараты для экстренной помощи чаще 3-4 раз в неделю.

К препаратам второго вида относятся 4 группы лекарственных средств:

1) нестероидные противовоспалительные средства несистемного действия: а) интал (кромогликат натрия) в капсулах для ингаляций и дозированном аэрозоле; б) интал плюс — в ингаляциях; в) недокромил-натрий (тайлед) в ингаляциях; г) дитек (интал + фенотерол) в ингаляциях. Являются базисными препаратами в профилактическом течении бронхиальной астмы легкого и средней тяжести течения;

2) ингаляционные кортикостероиды пролонгированного действия: бекотид (беклометазон), будесонид, флунизолид (ингакорт), фликсотид (флютиказона пропионат). Являются лучшими средствами в лечении бронхиальной астму любой степени тяжести;

3) антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Обладают противовоспалительным действием, улучшают ФВД, предотвращают бронхоспазм, спровоцированный внешним раздражителем. К ним относятся: зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр). Принимаются антагонисты лейкотриеновых рецепторов при аспириновой и атопической бронхиальной астме длительно в течение 6-13 недель;

4) системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.). Обычно они назначаются для лечения тяжелой астмы. Длительный их прием вызывает артериальную гипертензию, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, истончение кожи, мышечную слабость, что должна учитывать медицинская сестра как потенциальные проблемы пациентов. К стероидам быстрого действия относятся гидрокортизон и кортизон с длительностью действия 8-12 часов, к стероидам среднего действия — преднизолон и метилпреднизолон; к препаратам длительного действия — бетаметазон, дексаметазон.

Вне приступа при лечении бронхиальной астмы применяются нелекарственные методы лечения: дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, индуктотермия, иглорефлексотерапия, дозированная ходьба, психотерапия, разгрузочно-диетическая терапия, спелеотерапия, фитотерапия, ионизаторы, гомеопатия.

При лечении тяжелой астмы применяются гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез, облучение крови лазером или ультрафиолетом

При бронхиальной астме противопоказаны или используют с большой осторожностью седативные средства (нейролептики, транквилизаторы), антигистаминные, успокаивающие и снотворные препараты.

Обучение.

Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального лечебного плана, разработанного совместно с лечащим врачом. Медсестра должна обучить больного самоконтролю за течением бронхиальной астмы: больной должен понимать сущность своего заболевания и методы лечения, эффективно и осознанно принимать лекарственные препараты согласно письменных инструкций.

1. Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям и периодически возникающим спазмом мелких бронхов.

2. При приступе удушья происходит спазм мышечной оболочки мелких бронхов, отек слизистой оболочки, выработка большого количества вязкой слизи.

3. Обострение бронхиальной астмы происходит при воздействии триггера, провокатора астмы. Это: контакт с пищевым или химическим аллергеном, наличие скрытого или явного очага инфекции, в том числе респираторная вирусная инфекция, физическое усилие, вдыхание холодного или загрязненного воздуха, повышенная влажность, магнитные бури, психоэмоциональный стресс, прием аспирина или других НПВС.

4. Для предотвращения воздействия пыльцевых аллергенов в сезон цветения растений необходимо создать в квартире подобие безаллергенной комнаты (частая влажная уборка, кондиционеры, марлевые фильтры на форточки др.).

5. При бытовой аллергии надо пользоваться антиаллергеновыми матрацами и подушками, постельные принадлежности стирать еженедельно; избавиться от вещей, накапливающих пыль (мягкая мебель, ковры, тяжелые шторы); застеклить книжные полки; ежедневно проводить влажную уборку, проветривание квартиры.

6. Если приступы бронхиальной астмы вызываются физическим усилием, выходом на холод, контактом с краской, дымом, резкими запахами следует избегать воздействия причинных факторов, а если это невозможно, за 10-20 мин до их воздействия профилактически принять дозу одного из препаратов, купирующих приступ удушья.

7. Чтобы самому снять приступ удушья надо сделать ингаляцию бронходилататора, выпить горячей воды, провести самомассаж или попросить одного из членов семьи сделать вибрационный массаж грудной клетки.

8. При учащении, утяжелении приступов, а также при повышении потребности в бронходилататорах, снижении эффективности проводимого лечения надо обратиться к врачу.

Необходимо постоянно иметь с собой и повседневно пользоваться «Карточкой больного бронхиальной астмой». Ее заполняет лечащий врач.

Пользование ингалятором. Встряхнуть, снять защитный колпачок, повернуть ингалятор вверх дном, сделать полный глубокий выдох, плотно обхватить мундштук ингалятора губами, начиная делать вдох, одновременно нажать на дно ингалятора и глубоко вдохнуть лекарство, задержать дыхание и только потом сделать спокойный выдох.

Спейсер. Пластиковая камера с мундштуком для рта и насадкой для ингалятора. Спейсер рекомендуется при применении ингаляционных глюкокортикостероидов и у пациентов, которым сложно делать вдох одновременно с нажатием на клапан ингалятора. Пользование спейсером: удалить защитный колпачок, встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер; обхватить губами ротовой конец спейсера; нажать на ингалятор так, чтобы лекарство попало в спейсер; глубоко, медленно сделать вдох; задержать дыхание на 5-10 секунд, затем сделать выдох; повторить вдох, не нажимая на ингалятор; отсоединиться от спейсера; через 30 секунд вспрыснуть вторую дозу аэрозоля.

Небулайзер. Устройство для преобразования жидкости в мелкодисперсный аэрозоль. Ингалируемый препарат наливается в резервуар небулайзера, добавляется стерильный теплый изотонический раствор хлорида натрия до общего объема 3-4 мл. Присоединяется мундштук или маска для ингаляций (маска предпочтительна для тяжелобольных). Ингаляция проводится в течение 5-7 мин. После окончания ингаляции небулайзер отсоединяется от генератора. Части ингалятора промываются горячей водой, тщательно ополаскиваются, просушиваются.

Пикфлоуметр. Применение о пределителя пиковой скорости выдоха с отметками зеленой, желтой и красной зон, необходимо для диагностирования степени тяжести больного в данное время и разработки этапов лечебной программы. Предварительно значения зон для каждого пациента устанавливает врач в соответствии с его лучшими показателями. Измерение скорости выдоха проводится самим пациентом, медицинской сестрой или врачом по перемещению пластиковой стрелки, которая помещаются в желобок напротив шкалы.

Зеленая зона обозначает, что симптомы астмы отсутствуют или минимальны.

Желтая зона. Отмечаются легкие симптомы астмы. Необходим медицинский контроль.

Красная зона. Обозначает тревогу. Отмечаются симптомы астмы в покое. Пациенту следует незамедлительно сделать два вдоха беротека или другого препарата короткого действия и обратиться за скорой медицинской помощью. Если утренние показатели ПСВ составляют 85% от нормы для этого больного необходимо удвоить дозу ингаляционных кортикостероидов. Если показатели составляют около 50% следует начать курс преднизолона или связаться с врачом или медицинской сестрой.

Правила пользования пикфлоуметром следующие:

– Убедиться в том, что стрелка находится в нижней части шкалы.

– Взять пикфлоуметр за ручку таким образом, чтобы пальцы не закрывали шкалу, желобок, отверстие на конце и щели по обеим сторонам загубника.

– При возможности встать, сделать глубокий вдох и, держа пикфлоуметр горизонтально, обхватить загубник губами. Затем сделать максимально быстрый и резкий выдох.

– Зафиксировать значение на шкале, на которое указывает стрелка.

– Вернуть стрелку на исходную позицию и повторить процедуру еще два раза. Отметить в дневнике максимальное из трех значений.

Применение пикфлоуметра для мониторирования бронхиальной астмы должно проводиться под контролем врача или обученной медицинской сестры.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациентка Ш., 36 лет, находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: Бронхиальная астма, тяжелое течение, фаза обострения. ДН II ст.При сестринском обследовании установлены жалобы на: частые приступы удушья, одышку с затрудненным выдохом, кашель с отделением густой, вязкой мокроты; слабость.

Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы чистые, бледные, дыхание с затрудненным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 28 в минуту, пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.

Поставить цели и составить план сестринских вмешательств.

Эталон ответа:

1. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: дышать, выделять, общаться быть здоровой, работать, избегать опасности. Проблемы настоящие: частые приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка с затрудненным выдохом, слабость. Потенциальная проблема: риск возникновения астматического статуса. Приоритетная проблема: приступы удушья.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение количества приступов удушья к 7 дню лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие приступов удушья при выписке.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить соблюдение назначенных врачом двигательного режима, водного режима и гипоаллергизирующей диеты	Для эффективного лечения, уменьшения одышки
3. Обеспечить правильный прием медикаментозных средств (бронхолитиков, отхаркивающих) по назначению врача	Для снятия спазма бронхов и улучшения отхождения мокроты
4. Обеспечить индивидуальной плевательницей, следить за ее дезинфекцией	Для профилактики внутрибольничной инфекции
4. Обеспечить динамическое наблюдение (ЧДД, АД, пульс, цвет кожных покровов)	Для контроля за состоянием пациента и предупреждения утяжеления состояния
5. Обучить правилам пользования пикфлоуметром, небулайзером	Для эффективного лечения
6. Обучить приемам дыхательной гимнастики	Для эффективного лечения
7. Провести беседы: о гипоаллергизирующей диете; о вреде пассивного курения; о пользе двигательной активности	Для профилактики обострений

Оценка: к концу 7 дня лечения пациентка отметила уменьшение приступов удушья. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: двигательная активность, рациональное питание, формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек. На производстве с вредными условиями туда — использование средств индивидуальной защиты (маски, респираторы), водяные завесы и др. Вторичная: проведение мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования астмы. При аллергической астме важно установить аллергены и устранить контакт с ними, а также регулярно принимать с профилактической целью интал (тайлед) в минимальных дозах по назначению врача. Перед контактом с триггером необходимо принять бета-2-агонист (например, принять беротек перед физической нагрузкой при астме физического усилия). В необходимых случаях рекомендуется исключить контакт с домашними животными (кошки, собаки, свинки, кролики), домашними цветами. При аспириновой астме требуется исключить прием любых противовоспалительных средств, фруктов и овощей желтого цвета. Проводится санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, аденоиды, хронический тонзиллит), предупреждение ОРЗ и своевременное их лечение.

Абсцесс легкого

Контрольные вопросы:

1. Определение абсцесса легкого.

2. Клинические проявления абсцесса легкого.

3. Уход, принципы лечения больных абсцессом легкого.

4. Профилактика абсцесса легкого.

Определение. Абсцесс легкого — гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полостей, заполненных гноем. Практически всегда является осложнением другого заболевания: пневмонии (стафилококковая, атипичная), закупорка бронха опухолью, инородным телом, нагноение кисты легкого, поддиафрагмальный абсцесс, гастроэзофагальный диафрагмальный рефлюкс. Специфических возбудителей инфекционных деструкций не установлено. Чаще выявляются анаэробные возбудители: фузобактерии, анаэробные кокки, золотистый стафилококк, стрептококк, протей, синегнойная палочка и комбинации аэробной и анаэробной флоры. Способствующие факторы: ОРВИ, ослабление реактивности организма (курение, алкоголизм), непоноценное лечение при воспалительных заболеваниях легких. Заболевают чаще мужчины среднего возраста. Пути проникновения инфекции — бронхогенный, лимфогенный, гематогенный. Частой причиной является аспирация инфицированного материала (слизь, рвотные массы) из ротовой полости и носоглотки, что ведет к обтурации бронхов и инфицированию. В течение и острого абсцесса различают два периода: первый период — до вскрытия абсцесса в бронх, второй — после его вскрытия в бронх. В первом периоде происходит формирование абсцесса — массивная инфильтрация легочной ткани. В дальнейшем при формировании абсцесса в центре инфильтрата происходит массивное расплавление легочной ткани с формированием полости шаровой формы. После прорыва полости в дренирующий бронх, она уменьшается, деформируется, формируется стенка абсцесса. В последующем полость может облитерироваться с формированием очагового пневмосклероза или хронического абсцесса с персистированием инфекционного процесса. Заболевают чаще мужчины среднего возраста.

При гангренозном характере поражения отмечается значительный объем деструкции легочной ткани без отчетливого отграничения некротизированной ткани от здоровой. Омертвевшая ткань длительное время не расплавляется. Формирование полости может затягиваться на длительное время.

Клиника. Зависит от: пути проникновения инфекции (бронхогенный, гематогенный, травматический, лимфогенный); распространенности поражения (сегментарные, долевые, всего легкого, единичные, множественные, односторонние, двусторонние); вида поражения (гнойный, гангренозный); тяжести течения (легкое, средней тяжести, тяжелое); осложнений (пневмоторакс, эмпиема плевры, легочное кровотечение, сепсис).

Начинается абсцесс остро, внезапно с озноба, высокой лихорадки, выраженной общей слабости, болей в груди, профузного пота, головной боли, плохого сна и аппетита. До прорыва абсцесса в бронх кашель незначительный, сухой. При физикальном обследовании симптомы малоинформативны — отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, усиленное голосовое дрожание, притупление легочного звука, ослабленное дыхание. В крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. На рентгенограмме обычно выявляется затемнение, нередко трактуемое как пневмония. Длительность первого периода составляет от нескольких дней до 2-3 недель.

Начало второго периода характеризуется внезапным отхождением большого количества гнойной мокроты «полным ртом» с неприятным, гнилостным запахом и примесью крови в количестве до 500 мл. При обследовании в этом периоде отмечается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, притупление легочного звука в зоне поражения, «амфоричное» дыхание, влажные крупнопузырчатые хрипы. На рентгенограммах органов грудной клетки в легких четко выявляется полость с горизонтальным уровнем (рис. 2)

Рис. 2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. На рентгенограмме видна полость с горизонтальным уровнем жидкости в верхней доле правого легкого.

У больных с несостоятельностью бронхиального дренажа воспалительный процесс в легком затягивается. Отмечается постоянный кашель с гнойной мокротой, иногда кровохарканье, продолжается лихорадка с изнурительными ознобами и профузным потом, прогрессирует падение массы тела, нарастает одышка, что требует хирургического вмешательства. У больных с хорошим дренажом гнойника наступает благоприятное течение заболевания, самочувствие улучшается, температура тела снижается и в течение 1-3 мес. наступает относительное выздоровление.

Проблемы: озноб; лихорадка; слабость; боль в грудной клетке; профузный пот; головная боль; кашель с гнойной мокротой; плохой аппетит.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: точное и тщательное выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при легочном кровотечении; контроль переносимости лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса; санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция, работа на посту, в процедурном кабинете); уход за кожей, слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; проведение кислородотерапии, ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости приема лекарственных препаратов, о профилактике хронического абсцесса легких; обучение больных дренажным положениям и упражнениям для лучшего отхождения мокроты.

Режим назначается постельный. Диета — витаминизированная, высокобелковая с увеличением жидкости до 2 л в сутки. До прорыва абсцесса по назначению врача проводится активная антимикробная терапия с учетом этиологии возбудителя. После прорыва абсцесса в бронх консервативная терапия может сочетается с активным хирургическим и эндоскопическим вмешательством. Различают три направления в лечении: 1) меры, направленные на активное дренирование полости и активную ее санацию; 2) подавление патогенной микрофлоры; 3) восстановление и стимулирование защитных реакций и гомеостазиса организма.

Дренирование полости включает назначение лечащим врачом: а) бронхолитиков, отхаркивающих средства внутрь; б) постурального дренажа (положением тела); в) ингаляции веществ, разжижающих мокроту; г) лечебных санационных бронхоскопий, промыванием полости и введением в нее антибактериальных препаратов, бромгексина, амбраксола, ацетилцистеина и др.) длительное дренирование полости через микростому с промыванием фурациллином (1:5000), 3% раствором борной кислоты, 3% раствором сульфатиазола, 1% раствором диоксидина.

По назначению врача вводятся внутривенно, капельно — кефзол, клафоран до 12 г/сут, цефамизидим до 4-8 г/сут; пенициллин до 100 млн ЕД/сут; при необходимости внутрь назначаются левомицетин, трихопол (по 1,0 г 4 раза/сут).

Для снятия симптомов интоксикации и восстановления водно-электролитного и белкового равновесия проводится длительная массивная до 3 литров инфузионная терапия, лучше через катетер в подключичную вену:(физиологический раствор, 5% р-р глюкозы, гемодез, реополиглюкин, дисоль, трисоль, ацесоль, а также плазма в объеме 200-600 мл/сут). Проводятся сеансы плазмафереза с целью замены плазмы крови больного с токсическими компонентами донорскими компонентами крови или кровезаменителями.

После проведенного лечения в 70-80% случаев наступает относительное выздоровление с развитием пневмосклероза. Если в течение 1,5-2 месяцев консервативное лечение не дает эффекта, показано хирургическое лечение.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациент О., 66 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: Хронический абсцесс верхней доли правого легкого, обострение. ДН II ст. При сестринском обследовании установлены жалобы на: выраженную слабость, одышку при физической нагрузке, головную боль, кашель с отделением большого количества гнойной мокроты зеленоватого цвета, повышенную потливость.

Объективно: больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим. При перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления легочного звука. Дыхание там же амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме в верхней доле правого легкого выявлена полость с горизонтальным уровнем. Общий анализ крови: СОЭ 38 мм/час, лейкоцитоз — 19500. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: слабость, головная боль, кашель с отделением большого количества гнойной мокроты зеленоватого цвета, потливость. Возможны потенциальные проблемы: легочное кровотечение, дыхательная недостаточность. Приоритетная проблема: кашель с обильной гнойной мокротой.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества и улучшения качества мокроты к концу 7 дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит редкий кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить назначенный режим, удобное положение в постели (дренажное)	Для эффективного лечения, лучшего отхождения мокроты
3. Обеспечить: питанием с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов; своевременный прием пищи	Для повышения защитных сил организма
4. Обучить пациента правильному поведению при кашле и обеспечить индивидуальной плевательницей с притертой крышкой, заполненной на одну треть дез. раствором	Для профилактики внутрибольничной инфекции
5. Обеспечить доступ свежего воздуха, проветривание палаты	Для улучшения аэрации легких, уменьшении гипоксии
6. Осуществлять контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений	Для улучшения функции дыхания и микроциркуляции в легких
7. Обучить пациента дыхательной гимнастике	Для улучшения вентиляционной функции легких
8. Осуществлять подготовку пациента для проведения дополнительных исследований	Для контроля эффективности лечения
9. Осуществлять контроль общего состояния, АД, ЧДД, пульса	Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи
10. Провести беседы: о необходимости правильного приема лекарств; побочных эффектах фармакотерапии; правильного выполнения постурального дренажа	Для эффективного лечения

Оценка: к 7 дню лечения пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшение количества гнойной мокроты. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: устранение вредных привычек, здоровый образ жизни, профилактика ОРВИ и др. простудных заболеваний, повышение защитных сил организма (закаливание, физические тренировки). Вторичная: диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение больных два раза в год (весной и осенью).

Бронхоэктатическая болезнь

Контрольные вопросы:

1. Определение бронхоэктатической болезни.

2. Клинические проявления болезни.

3. Доврачебная помощь при легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе.

4. Уход, принципы лечения больных бронхоэктатической болезнью.

5. Обучение больных бронхоэктатической болезнью.

6. Профилактика бронхоэктатической болезни.

Определение. Бронхоэктатическая болезнь — заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в патологически измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов. Первичный инфекционно-воспалительный процесс протекает в пределах бронхиального дерева, без поражения легочной паренхимы. Вторичные бронхоэктазы появляются как осложнение хронического бронхолегочного заболевания (хронический бронхит) и характеризуются связью гнойного процесса в бронхах с поражением респираторных отделов легких. Заболевание часто связано с перенесенной затяжной пневмонией в раннем возрасте с развитием ателектазов, нарушением дренажной и вентиляционной функции. Возникает также у больных с бронхоспастическими реакциями, хронической патологией ЛОР-органов, частыми ОРЗ. Чаще болеют дети и молодые мужчины в возрасте. Первые признаки болезни могут появиться в раннем детстве, обычно пациенты узнают о заболевании в юношеском или в зрелом возрасте.

Клинические проявления зависят от: течения болезни ( легкое: обострение 1-2 раза в год; среднетяжелое: обострения частые и длительные; тяжелое: частые, длительные обострения, с осложнениями. К осложнениям бронхоэктатической болезни относят: спонтанный пневмоторакс, эмпиему плевры, абсцесс легкого, легочное кровотечение, анемию, хроническое легочное сердце, легочно-сердечную недостаточность, очаговый нефрит амилоидоз почек; клиника зависит также от фазы заболевания (обострение, ремиссия), распространенности бронхоэктазов (односторонние, двусторонние); формы расширения бронхов (цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, смешанные).

Начинается заболевание постепенно и протекает под «маской» частых ОРЗ. Затем клиника приобретает характерное течение с кашлем и гнойной интоксикацией. Появляется длительная лихорадка, экспираторная одышка, выраженная общая слабость, головная боль, повышенная потливость, нарушается аппетит и сон. Пациенты худеют, кожные покровы и слизистые становятся бледными. Усиливается экспираторная одышка, кашель, мокрота приобретает желтый или зеленый цвет в зависимости от преобладания того или иного возбудителя (стафилококк, синегнойная палочка, микоплазма, хламидии). Мокрота при отстаивании имеет два слоя. Нередко отмечается кровохарканье и легочное кровотечение, которые могут являться единственными симптомами при «сухой» бронхоэктатической болезни.

При легком течении наблюдается одно, редко два обострения в год, которое протекает сравнительно легко. При выраженном течении болезни обострения возникают более двух раз в год с выделением 50-200 мл гнойной мокроты в сутки. В период ремиссии выделяется 50-100 мл мокроты в сутки. Для тяжелого течения характерны частые и длительные обострения, выделяется 200 мл мокроты в сутки и более, часто со зловонным запахом. Пальцы рук приобретают форму «барабанных палочек», а ногти — форму «часовых стекол».

Основные рентгенологические изменения при бронхоэктатической болезни — единичные или множественные расширения бронхов различной формы: цилиндрические, мешотчатые, варикозные и смешанные бронхоэктазы (рис. 3).

Рис. 3. Бронхограмма больного бронхоэктатической болезнью. Видны мешотчатые бронхоэктазы в виде округлых полостей. При осложненной форме присоединяются клинические признаки анемии, хронического легочного сердца, легочно-сердечной недостаточности, очагового нефрита, амилоидоза внутренних органов, спонтанного пневмоторакса, эмпиемы плевры.

Спонтанный пневмоторакс — внезапное поступление воздуха из легкого в плевральную полость, что приводит к повышению в ней давления и спадению легкого. Характеризуется появлением внезапных болей на стороне поражения легкого и нарастающей одышкой. Симптомы чаще появляются при натуживании или кашле. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз, выбухание межреберных промежутков и отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания. При перкуссии на стороне поражения определяется коробочный звук, иногда тимпанит; при аускультации дыхание ослаблено или не проводится. Отмечаются тахикардия, снижение АД. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Проблемы: кашель с мокротой гнойного характера; одышка; слабость; повышенная потливость; лихорадка; озноб; головная боль; боль в грудной клетке; кровохаркание и легочное кровотечение; плохой сон и аппетит.