Обструктивная болезнь легких

Контрольные вопросы:

1. Определение простого хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

2. Клинические проявления простого хронического бронхита и ХОБЛ.

3. Уход, принципы лечения больных простым хроническим бронхитом и ХОБЛ.

4. Обучение больных простым хроническим бронхитом и ХОБЛ.

5. Профилактика.

Определение. По МКБ-10 выделен простой хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких. В ХОБЛ включены: хронический бронхит астматический, хронический бронхит эмфизематозный, хронический обструктивный бронхит, хронический обструктивный трахеобронхит, обструктивная астма. Простой хронический бронхит и ХОБЛ — хронические воспалительные заболевания бронхов, протекающие с кашлем и отделением мокроты, продолжительностью не менее 3-х месяцев в году подряд в течение двух и более лет подряд, при отсутствии других заболеваний, протекающих с такими же симптомами. Простой хронический бронхит и ХОБЛ относятся к самым распространенным заболеваниям бронхолегочной системы. Характеризуются они диффузным, прогрессирующим поражением бронхиального дерева, обусловленным их длительным раздражением и воспалением. Простой хронический бронхит протекает без обструкции бронхов. Ограничение скорости воздушного потока при ХОБЛ является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом бронхов, паренхимы легкого и сосудов на воздействие патологических факторов. Причинами простого хронического бронхита и ХОБЛ являются загрязнение окружающего воздуха газами, пылью, дымом, курение, частые простудные заболевания, очаги хронической инфекции в носоглотке, нарушение носового дыхания, сквозняки и другие факторы, которые при длительном воздействии приводят к нарушению функции слизистой бронхов. Способствуют развитию болезней аллергические заболевания (риниты, синуситы), наследственная предрасположенность, ожирение. Бактериальная инфекция ускоряет процесс повреждения бронхиального дерева.

Под влиянием раздражителей происходит гипертрофия слизистых желез с увеличением числа слизеобразующих бокаловидных клеток бронхиального эпителия и уменьшением реснитчатого эпителия, нарушение вязкости и эластичности мокроты. Это ведет к застою мокроты в бронхах, развитию кашля и активизации инфекции с периодическими обострениями.

Клиника. Зависит от: формы болезни (простой хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких), фазы болезни (обострение, ремиссия), степени дыхательной недостаточности при ХОБЛ (I — одышка при значительной физической нагрузке, II — одышка при незначительной нагрузке и в покое, III — тяжелая одышка, декомпенсированное легочное сердце), осложнений (кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, хроническое легочное сердце, эмфизема, недостаточность кровообращения).

В фазе ремиссии клинические проявления при простом хроническом бронхите могут отсутствовать. В фазе обострения при простом хроническом бронхитевыявляются клинические и лабораторные признаки активности воспалительного процесса. Повышается температура тела, появляется слабость, потливость, головная боль, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, которая нередко приобретает гнойный характер. В легких длительное время определяются влажные преходящие хрипы

При ХОБЛ в фазе ремиссии отмечаются одышка, кашель с трудно отделяемой мокротой, повышенная утомляемость, плохой аппетит. В фазе обострения усиливается не только кашель, но и одышка, в случаях выраженной обструкции появляются приступы удушья, увеличивается количество трудно отделяемой гнойной вязкой мокроты. Повышается температура тела, появляется или усиливается потливость, головная боль, ухудшаются сон и аппетит. При осмотре отмечается вздутая грудная клетка, цианоз, набухание шейных вен, усиливающееся на выдохе. Перкуторно определяется легочной звук с коробочным оттенком; аускультативно — дыхание ослаблено, рассеянные сухие и влажные преходящие хрипы (изменяющие локализацию или исчезающие при покашливании); тоны сердца при длительном течении болезни приглушены или глухие, тахикардия; могут выявляться отеки на ногах.

В клиническом анализе крови определяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз; увеличивается содержание гемоглобина, эритроцитов, фибриногена; в мокроте отмечается наличие большого количества лейкоцитов.

Проблемы: кашель с мокротой; одышка; удушье; повышение температуры тела; утомляемость; слабость; потливость; плохой аппетит.

Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сестринские вмешательства при хроническом бронхите должны проводиться с учетом возбудителя, формы заболевания и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов, симптомов, в том числе признаков нарушения функции внешнего дыхания, возможных осложнений с целью их предупреждения.

Медицинская сестра обеспечивает: соблюдение больными назначенных врачом режима питания и двигательной активности; точное и своевременное выполнение назначений врача. Медицинская сестра проводит контроль АД, ЧДД, пульса; уход за кожей, слизистыми, своевременную смену нательного и постельного белья; ставит горчичники, банки, согревающие компрессы; проводит контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств и их побочных эффектов, контроль количества и характера мокроты. Медицинская сестра также проводит кислородотерапию, ЛФК, обучает пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям для улучшения отхождения мокроты, правилам приема лекарств. Проводятся мероприятия по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция).

При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений режим в фазе обострения болезни назначается полупостельный, диета — стандартная, основной вариант. Необходимо исключить курение. Рекомендуется обильное горячее питье (подогретая минеральная щелочная вода и др.).

Лечение лекарственными средствами направлено на:

1) подавление инфекции;

2) стимулирование эвакуации мокроты;

3) восстановление бронхиальной проходимости.

С этой целью врач назначает антибактериальные средства: антибиотики — эритромицин, тетрациклин, ампициллин и их аналоги с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального секрета (при диагностической бронхоскопии); сульфаниламиды — сульфапиридазин, сульфален, сульфадиметоксин по 1,0 г. 1 раз в день; хиноксидин по 0,15 г. 3 раза в день; эубиотики — бисольвин, бисептол по 1-2 табл. 3-4 раза в день; нитрофурановые препараты — фуразолидон, фурадонин, фурагин по 1 табл. 3-4 раза в день. Хороший эффект оказывают ингаляции сока лука или чеснока (2 раза в день по 1-1,5 мл с 0,25% раствором новокаина в соотношении 1:3).

При лечении простого хронического бронхита и ХОБЛ применяются нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, вольтарен, ортофен и др.) и десенсибилизирующие препараты (димедрол, диазолин, пипольфен) внутрь.

При тяжелом течении гнойного бронхита применяется лечебная бронхоскопия с введением в бронхи антисептиков или антибиотиков, муколитиков. Для лучшего отхождения мокроты пациентам назначаются отхаркивающие средства: 3% раствор йодида калия по 1 ст. ложке 3 раза в день; микстуры и отвары из растительного сырья (листья мать-и-мачехи, алтея, корня солодки, девясила, почек березы или сосны); муколитики — бромгексин, ринатиол (по 2 т 3 раза в день); ингаляции с раствором морской соли, 1-2% раствором соды.

Пациентам с ХОБЛ и выраженным бронхообструктивным синдромом проводятся ингаляции бета-2-агонистов короткого действия (атровент, беротек, сльбутамол), по 2 вдоха на один приема 3-4 раза в день (до 6 приемов в сутки). Из них более продолжительный эффект оказывают ингаляции атровента (ипратропия бромида). При отсутствии эффекта лечащим врачом на короткий срок (7-10 дней) назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (бекломет, бекотид) или системные кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) орально или в/м.

При гриппе и других вирусных ОРЗ (наиболее частая причина обострения простого хронического бронхита и ХОБЛ) с первых дней применяется противовирусный препарат интерферон и иммуноглобулин.

Обучение.

1. Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального лечебного плана, разработанного совместно с лечащим врачом.

2. Активное участие самого пациента и помощь семьи — необходимое условие эффективного лечения простого хронического бронхита и ХОБЛ. Дается информация о методах самоконтроля (контроль АД, ЧДД, пульса).

3. Необходимо отказаться от курения. Сам по себе отказ от курения не является гарантией излечения от хронического бронхита, но существенно замедлит темпы ее прогрессирования.

4. Одежда пациента должна быть адекватной сезону и погоде. В холодное время года — пуловеры, свитеры из натуральной шерсти. Обувь прочная, не промокающая. Носки хлопчатобумажные или шерстяные. В холодное время года обязательно носить нижнее белье из натурального хлопка, плотно облегающее тело.

5. Диета должна содержать достаточное количество белка, состоять из легкоусвояемых продуктов. Питание дробное, до 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Дробное питание, исключение переедания — лучшая мера предотвращения высокого стояния диафрагмы, ведущего к уменьшению амплитуды дыхательных экскурсий, нарастанию одышки.

6. Физические тренировки, дыхательная гимнастика поддерживают работоспособность дыхательных мышц, улучшают механику дыхания.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациент Б., 44 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь легких, фаза обострения. ДН II-III ст. Н I ст. При сестринском обследовании установлены жалобы на: одышку при незначительной физической нагрузке с затрудненным выдохом, кашель с вязкой, трудно отделяемой мокротой серого цвета, повышение температуры тела по вечерам до 38^ОС, головную боль, общую слабость, потливость, плохой сон. Считает себя больным в течение многих лет, ухудшение наступило в течение последних 2-х недель, которое связывает с переохлаждением. Дома принимал бромгексин, ампициллин, микстуру от кашля. Однако улучшения не наступило. Курит более 25 лет.

Объективно: общее состояние средней тяжести, положение активное. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Грудная клетка вздута, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. ЧДД 26 в 1 мин. Перкуторно по всем полям легочной звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы. Пульс 92 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. АД 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациента.

2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответов:

1 Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка с затрудненным выдохом, слабость, лихорадка, потливость, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: высокий риск развития приступов удушья. Приоритетная проблема: одышка экспираторного типа.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки к 6 дню лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие одышки к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, диеты № 15 с обильным щелочным питьем	Для регидратации больного, уменьшения вязкости мокроты и улучшения ее отделения
3. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов (по отношению к времени приема пищи)	Для активного участия пациента в процессе лечения
4. Обучить правильному поведению при кашле	Для инфекционной безопасности окружающих
5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в день	Для отхождения мокроты, улучшения функции дыхания и кровообращения
6. Провести обучение дыхательной гимнастике, обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут, использовать дезодоранты	Для обогащения воздуха кислородом, устранения неприятного запаха мокроты, улучшения вентиляции легких
7. Провести беседу с родственниками о передачах продуктов с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма
8. Создать дренажное положение и научить его выполнять	Для профилактики застойных явлений в легких и улучшения отхождения мокроты
9. Провести обучение приемам эффективного откашливания	Для эффективного лечения
10. Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
11. Провести беседы: о значении переохлаждения организма; о вреде курения; о рациональном питании; о положительном влиянии дыхательных упражнений	Для предупреждения прогрессирования заболевания

Оценка: через шесть дней лечения пациент отметит значительное уменьшение кашля, облегчение дыхания. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: отказ от курения, предупреждение ОРВИ, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, рациональное трудоустройство с исключением неблагоприятных производственных факторов (пыль, сквозняки, переохлаждения, загазованность помещения). Вторичная: предупреждение обострений и осложнений хронического бронхита и ХОБЛ — два раза в год (весной и осенью) проводится обследование (физикальное, лабораторное, инструментальное, консультации ЛОР-врача, стоматолога), профилактическое лечение (ЛФК, бронхолитики, муколитики, отхаркивающие средства, тепловые процедуры, массаж, дыхательная гимнастика). При необходимости осуществляется трудоустройство, назначается климатическое санаторно-курортное лечение.

Пневмония

Контрольные вопросы:

1. Определение пневмонии.

2. Клинические проявления пневмонии.

3. Уход, принципы лечения больных пневмонией.

4. Реабилитация.

5. Обучение больных пневмонией.

6. Профилактика.

Определение. Пневмония — острый инфекционный воспалительный процесс в легочной ткани с вовлечением всех структурных элементов легких, обязательным поражением альвеол и рентгенологически подтверждающимся инфильтратом. Воспаление может распространяться на ближайшие бронхи, сосуды и плевру с развитием сопутствующего бронхита, васкулита или плеврита. Пневмония вызывается неспецифической патогенной или условно-патогенной флорой при нарушении естественных механизмов защиты организма. Возбудителем пневмонии в большинстве случаев является пневмококк, который составляет 35-50% от числа идентифицированных возбудителей. Микоплазма встречается в 2-30% случаев, хламидии — в 10-21%, легионелла — в 5-7%, гемофильная палочка — в 12%, маракселла — в 1-10% и стафилококк — в 2-10%. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех внебольничных пневмоний. Способствующими факторами являются переохлаждение, перепады температуры, сквозняки.

Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3,6-16 человек на 1000 населения в год, а в группе старше 60 лет — у 20-25/1000. В стационарном лечении нуждается 20-25% больных внебольничной пневмонией. Смертельные исходы в развитых странах при внебольничных пневмониях отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе с наличием сопутствующей хронической патологии.

Пневмония бывает внебольничной (амбулаторная, первичная, возникает вне больничной обстановки) и нозокомиальная (госпитальная, развивается через 48 часов и позднее после госпитализации). Воспалительные заболевания легочной паренхимы, обусловленные разнообразными факторами внешней среды неинфекционной природы, называются пневмонитами или альвеолитами.

Клиника. Зависит от: этиологического фактора (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вирусная и др.), особенностей возникновения (первичная — возникает у человека с ранее здоровыми легкими, без связи с заболеваниями других органов и систем; вторичная — развивается на фоне патологического процесса и в связи с ним; у больных с явлениям иммунодефицита); течения пневмонии (типичное, атипичное — вызывается только внутриклеточной инфекцией — микоплазма, легионелла, хламидия), степени тяжести болезни (легкая степень:интоксикация не выражена, сознание ясное, повышение температуры тела до 38⁰ С, тахикардия до 90 в 1 мин, АД в норме, частота дыхания — менее 25 в 1 мин; средняя степень: интоксикация умеренно выражена, частота дыхания до 30, пульс — до 100 в 1 мин; температура тела — 38-39⁰ С; тяжелая степень: ярко выраженная интоксикация с адинамией, респираторными и гемодинамическими нарушениями; температура тела около 40⁰ С, частота дыхания — до 40, пульс — более 100 в 1 мин.; крайне тяжелая степень: число дыханий — более 40, пульса — более 100 в 1 мин, возможен переход в брадикардию и резкое снижение АД); места возникновения (внебольничная или госпитальная), течения (острое, затяжное); локализации (односторонняя или двусторонняя); осложнений (абсцесс легкого, отек легких, гангрена легких, эмпиема плевры, острая дыхательная недостаточность и острая сердечно-сосудистая недостаточность).

Пневмококковая пневмония— острое инфекционное заболевание легких, захватывающее целую долю (иногда 2-3 доли) или отдельные ее сегменты (синоним— крупозная пневмония. Начинается остро, внезапно с резкого озноба, повышения температуры тела до 40^О С, чувства ломоты во всем теле, слабости, разбитости; нарушается сон и аппетит; появляются одышка, кашель, сначала сухой (стадия «прилива», продолжается от нескольких часов до 3 суток), затем с «ржавой», кровянистой мокротой (стадия «красного опеченения», 1-3 суток),боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании, потливость. При осмотре отмечаются гиперемия щек, нередко более выраженная на пораженной стороне, цианоз губ, носа, герпес на губах. Дыхание учащено до 40 в минуту, отмечается отставание половины грудной клетки на стороне воспаления. При пальпации — кожа влажная, болезненность на стороне воспаления, резкое усиление голосового дрожания. При аускультации — в первый и второй день заболевания, влажные хрипы, крепитация нередко шум трения плевры. В последующие дни бронхиальное дыхание, усиливается бронхофония. Мокрота в это время серого цвета (стадия «серого опеченения», 2-6 суток). Если образуется плевральный выпот, то определяется тупость, ослабление или исчезновение дыхательных шумов; приглушение тонов сердца. Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз (до 35000), ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение уровня a₂ — и g-глобулинов, фибриногена, серомукоида; С-реактивный белок. Общий анализ мочи: белок, цилиндры, иногда свежие эритроциты. В стадии разрешения состояние улучшается, бронхиальное дыхание сменяется везикулярным, вновь может появиться крепитация. Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса, уже через день отмечается инфильтрат (очаги затемнения), которые, сливаясь, могут занимать всю долю легкого. или отдельные сегменты. В стадии разрешения гомогенное затемнение постепенно исчезает, но нормальная структура легких восстанавливается только через 3-4 недели.

Лихорадка держится 7-11 дней, затем температура снижается (критически или литически)

Описанная выше классическая клиническая картина в настоящее время в связи с широким применением антибиотиков встречается редко. Продолжительность лихорадки сократилась до 2-3 дней; массивное поражение целой доли стало редким. Клинический анализ крови изменен незначительно.

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой часто является одной из форм госпитальных пневмоний. Отмечается повреждение сурфактанта, развитие ателектазов. Протекает тяжело, с абсцедированием, выраженным токсикозом; возможно развитие бактериемического шока.

Вирусные пневмонии. Возникают обычно во время эпидемий гриппа. При тяжелой гриппозной пневмонии может отмечаться кровохарканье. Антибактериальная терапия вирусной пневмонии малоэффективна, применяется противогриппозная поливалентная сыворотка или гамма-глобулин.

Пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями. Возникают у больных с опухолевыми процессами, с лейкозом, у наркоманов, ВИЧ-инфицированных. Характерно затяжное течение с осложнениями (абсцесс легкого, сепсис, эмпиема плевры).

Стафилококковая пневмония. Острое начало, состояние тяжелое, септическое, высокая лихорадка, ознобы, кашель с гнойной мокротой, одышка, часто двустороннее поражение. В легких множественные очаги абсцедирования и деструкции с развитием пневмоторакса, бактериемического шока.

Пневмонии у лиц пожилого возраста. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у пожилых являются: острые респираторные инфекции, хроническая сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, прием лекарственных препаратов, снижающих— иммунную защиту (глюкокортикоиды, цитостатики и др.), гиподинамия. Клинические особенности пневмонии у пожилых:

– отсутствие острого начала, вялое течение;

– отсутствие болевого синдрома;

– отсутствие или слабая выраженность клинических и аускультативных признаков;

– развитие или усиление признаков сердечной и дыхательной недостаточности.

Проблемы: лихорадка; озноб; одышка; боль в грудной клетке; кашель; кровохарканье; повышенная потливость; слабость; плохой аппетит; плохой сон.

Уход и лечение. Медицинская сестра тщательно и точно выполняет назначения врача (ведет контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, своевременно выявляет симптомы побочных эффектов); следит за количеством и характером мокроты; осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса; выполняет санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение пациентов индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция); осуществляет уход за кожей, слизистыми, проводит контроль за своевременной сменой нательного и постельного белья, соблюдением правил гигиены при физиологических отправлениях; осуществляет постановку горчичников, банок, согревающих компрессов; проводит кислородотерапию, при отсутствии инструктора ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям и упражнениям, правилам приема лекарств; проводит беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при пневмонии, о мерах по предупреждению осложнений пневмонии, о вреде курения.

Режим на время лихорадки назначается постельный, диета — стандартная. В первый период лихорадки необходимо больного уложить, тепло укрыть, согреть грелками, дать обильное горячее питье, следить за частотой и ритмом пульса, дыхания, АД, физиологическими отправлениями. Во втором периоде лихорадки необходимо установить индивидуальный пост, постоянно проводить наблюдение за больным. Следует проводить умеренную гипотермию: положить холодный компресс на голову, пузырь со льдом на крупные сосуды, увеличить питьевой режим (клюквенный морс, соки, минеральная вода). Кормить в это время нужно полужидкой пищей 6-7 раз в день, иногда ночью, по 50-60 мл на прием. Усилить уход за полостью рта, так как на губах часто появляются трещины. Физиологические отправления лихорадящий больной совершает в постели, необходимо своевременно подать судно, мочеприемник. После акта дефекации нужно подмыть больного. Если больной в течение 6-8 ч не мочится, сообщить об этом врачу. Также нужно осуществлять контроль за сердечно-сосудистой деятельностью (измерять АД, подсчитывать частоту пульса, ритм, наполнение и напряжение) и вести наблюдение за частотой и ритмом дыхания. При нарушении их деятельности немедленно вызвать врача. Такой щадящий режим — одно из условий успешного лечения и предупреждения осложнений.

Критическое падение температуры тела (3 период лихорадки) при лечении антибиотиками происходит очень редко, но тяжело переносится больными. Развивается обильное потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД может значительно снизиться. В таком случае нужно: срочно вызвать врача, уложить больного горизонтально (убрать подушку), ножной конец кровати поднять на 30-40 см., обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить белье. Медикаментозную терапию проводить по назначению врача.

Чаще температура снижается в течение 1-2 суток (литически), что нужно учитывать при наблюдении за больными. Сразу после снижения температуры тела до субфебрильной можно расширить режим. Рекомендуется обильное питье, до 2-х литров жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения). При плохом аппетите дают крепкие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пищи. У тяжелых больных следует протирать десны, слизистые оболочки неба, щеки, язык слабыми растворами перманганата калия, соды или перекиси водорода, герпетические высыпания в углах рта и на носу смазывать. Надо следить за физиологическими отправлениями и проводить после них гигиенические мероприятия. Функция кишечника регулируется пищевым рационом. При задержке стула показаны: чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, черный хлеб. При отсутствии эффекта назначаются слабительные средства, очистительные и масляные клизмы. Пациента надо научить культуре кашля, обеспечить индивидуальной плевательницей, своевременно проводить ее дезинфекцию. Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2-х раз в день) проветриваться в течение не менее 30 мин, проводить влажную уборку с дезинфицирующим раствором, кварцевание.

Антимикробная терапиялежит в основе лечения пневмонии и проводится строго по назначению врача. Сразу назначаются антибиотики (кларитромицин, эритромицин, цефуроксим и др.), сульфаниламиды (сульфален, сульфадиметоксин, хиноксидин), эубиотики (бисольвин, бисептол), нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин) с адекватной состоянию пациентов кратностью приема и соответствующих дозах. Особые трудности вызывает лечение атипичной пневмонии (внутриклеточная инфекция), т. к. требуется создание высокой концентрации антибиотика как в очаге поражения, так и в крови.

Для уменьшения интоксикации и улучшения микроциркуляции назначаются плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин), гидролизаты белков (гидролизин, аминопептид, желатиноль), которые вводятся в/в капельно медленно (20 кап в 1 мин) по 200-400 мл. в сутки. Повторное вливание допустимо не ранее, чем через 12 часов.

С целью ликвидации воспалительного отека применяются: ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 2-3 раза в день), индометацин (ортофен, напроксен по 1 табл. (0,025 г.) 2-3 раза в день). Эти препараты обычно назначаются после окончания антибактериальной терапии с целью лучшего рассасывания инфильтрации легочной ткани.

Для снятия бронхоспазма используется эуфиллин внутрь в таблетках (по 0,15 г 3 раза в день), внутривенно (по 10 мл 2,4% раствора в 200-300 мл физиологического раствора или в 5% растворе глюкозы капельно, медленно), реже в свечах. В случаях выраженного бронхоспазма эффективны беротек, вентолин, беродуал и др., которые принимаются в ингаляциях по 2 вдоха на прием.

Для улучшения дренажной функции легких применяются бронхолитики и секретолитики, а при сильном непродуктивном кашле — противокашлевые средства. Для очищения бронхов используют дезоксирибонуклеазу (вводится ингаляционно по 3 мл 0,2 % раствора 1 раз в день в течение 2-5 дней), ретинола ацетат (по 1 драже или таблетке 1 раз/сут).

При выраженной интоксикации и бронхиальной обструкции применяются глюкокортикоидные препараты: гидрокортизон в дозе 125-250 мг, преднизолон по 30 мг/сут в течение короткого периода (5-7 дней).

При недостаточности кровоообращения назначают сердечно-сосудистые средства (сердечные гликозиды, антагонисты кальция, бета-блокаторы, ИАПФ).

При плевральных болях применяется анальгин. Наркотические анальгетики, угнетающие дыхательный центр, (омнопон, промедол, морфин) не применяются.

Периодически проводится ингаляция кислорода.

При острых психозах, связанных с интоксикацией и гипоксемией, пациент беспокоен, тревожен, возбужден. Могут быть зрительные и слуховые галлюцинации устрашающего характера. В таких случаях требуется тщательное наблюдение за больным, необходима срочная консультация психиатора. При развитии выраженной острой дыхательной недостаточности необходим осмотр реаниматолога и перевод в реанимационное отделение для интенсивной терапии и возможного перевода на искусственную вентиляцию легких.

Реабилитация. Основной задачей реабилитации является возможно более раннее и полное восстановление функции органов дыхания, повышение адаптации к физическим нагрузкам. Проводится в зависимости от тяжести течения заболевания, распространенности воспалительного процесса, характера течения и сопутствующих заболеваний. Она начинается после купирования симптомов интоксикации.

Больные пневмонией в остром периоде, как правило, лежат на больном боку. При проведении ЛФК начинают с поиска оптимального положения больного для уменьшения боли и профилактики спаечного процесса. Необходимо рекомендовать пациенту лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой 3-4 часа в день, что улучшит вентиляцию в больном легком и предупредит образование плевральных спаек в реберно-диафрагмальном углу. Положение лежа на животе с разгрузкой больной стороны уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки. В период выздоровления применяются дозированные физические нагрузки, направленные на компенсацию нарушенных функций бронхолегочной системы и дыхательной недостаточности. Эти цели достигаются с помощью лечения положением, применения статических, динамических и специальных дыхательных упражнений, общеукрепляющих физических упражнений, ЛФК, спортивно-прикладных упражнений, расширяющих двигательную активность (ходьба, игры, занятия на тренажерах).

При улучшении общего состояния и снижения температуры до нормальной или субфебрильной, медицинская сестра по назначению врача проводят статические дыхательные упражнения для усиления вдоха и выдоха. Необходимо научить пациента правильно дышать. Глубокий вдох делать носом, а медленный выдох — ртом, слегка надавливая руками на грудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха. На вдохе надо расправлять грудную клетку, включая плечевой пояс. Такие упражнения надо делать несколько раз в день. По мере улучшения общего состояния включаются упражнения для конечностей и туловища.

При переходе на полупостельный режим отдельные упражнения выполняются в исходном положении сидя и стоя, при свободном режиме показана дозированная ходьба.

Обучение.

Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального лечебного плана, разработанного совместно с лечащим врачом.

1. Пациент должен знать, что пневмония — серьезное заболевание, для излечения которого требуются усилия не только медперсонала, но и пациента, помощь семьи. Это — заболевание, требующее активного комплексного лечения.

2. Необходимо соблюдать щадящий режим, большую часть времени проводить в постели.

3. Питание дробное, до 4-6 раз в день, с достаточным содержанием витаминов. Набор продуктов — привычный.

4. Клиническое выздоровление опережает анатомическое и функциональное восстановление. Удовлетворительное состояние — еще не выздоровление, не сигнал к прекращению лечения. Лечение продолжается до нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических показателей.

5. Необходимо повысить двигательную активность (ходьба, игры, занятия на тренажерах).

Проблемно-ситуационная задача.

Пациентка В., 25 лет, поступила на лечение с диагнозом: Пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: чувство жара, головную боль, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, одышку, выделение мокроты серого цвета, слабость. Заболела после переохлаждения. Дома принимала жаропонижающие таблетки, но состояние быстро ухудшалось.

Объективно: общее состояние тяжелое, температура 38,1⁰ С. Правая щека гиперемирована. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление легочного звука, при аускультации — влажные хрипы. Пульс 106 уд. мин., ритмичный, удовлет

ворительного наполнения и напряжения. АД 115/60 мм рт. ст, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: дышать, спать, работать, отдыхать, поддерживать в норме температуру тела, общаться. Проблемы настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты, беспокойство. Проблемы потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного нагноения. Приоритетная проблема: боль в правой половине грудной клетки.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение боли через 2 дня лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли к моменту выписки.