Проблемно-ситуационная задача.

Пациент Г., 33 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза обострения. При обследовании медицинская сестра установила жалобы на: режущие боли в эпигастральной области спустя 1,5 — 2 часа после еды, ночные, голодные боли, которые снимаются приемом пищи, периодические запоры, похудание. Пациент считает себя больным в течение 11 лет. Настоящее ухудшение связывает с погрешностями в диете. В контакт вступает хорошо, но сомневается в успехе лечения.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд. /мин. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, отмечается болезненность и умеренное напряжение в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. На контрастной рентгенограмме пациента определяется «ниша» на малой кривизне желудка.

Задания

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать. Проблемы настоящие: режущие боли в эпигастральной области спустя 1,5 — 2 часа после еды, ночные, голодные боли, периодические запоры, похудание. Проблемы потенциальные: желудочное кровотечение. Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит стихание боли к концу 7 дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в эпигастральной области к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить лечебно-охранительный режим	Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
3. Обеспечить питание в соответствии с щадящей диетой	Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента
4. Обучить правилам приема назначенных лекарственных средств	Для эффективного лечения
5. Объяснить сущность заболевания, рассказать о современных методах профилактики обострения заболевания	Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения
6. Обеспечить правильную подготовку к ФГС и желудочному зондированию.	Для точности диагностических процедур
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием, контроль пульса, АД, характера стула	Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях
8. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов	Для эффективного лечения

Оценка: к концу 7 дня лечения пациент отметил отсутствие болей в эпигастральной области. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: исключение экзогенных факторов риска, рациональное питание, здоровый образ жизни. Вторичная: предупреждение обострений, прогрессирования заболевания, осложнений. С этой целью проводится обследование 2 раза в год; консультации ЛОР-врача, стоматолога, рентгенологическое исследование желудка или ФГС 1 раз в год и профилактическое лечение антисекреторными препаратами (омез, фамотидин), физиолечение, фитотерапия, ЛФК в течение месяца весной (март) и осенью (октябрь).

Рак желудка

Контрольные вопросы:

1. Определение рака желудка.

2. Клинические проявления рака желудка.

3. Уход, принципы лечения больных раком желудка.

4. Профилактика.

Определение. Рак желудка — злокачественное опухоль желудка, развивающаяся из эпителиальной ткани, занимает одно из первых мест среди злокачественных заболеваний. К экзогенным факторам риска относят: особенности почвы, состава воды, пищевые добавки с нитратами. Способствуют развитию рака желудка преобладание в пищевом рационе копченостей, специй, очень горячей, жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков. Эндогенные факторы риска рака желудка: иммунодефицит, полипы желудка, хронический атрофический гастрит. Метастазы распространяются лимфогенным, гематогенным и регионарным (прорастание) путем.

Клиника. Зависит от: формы заболевания (диспептическая; болевая; лихорадочная; анемическая; кахектическая; смешанная); стадии болезни (I стадия — небольшая, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистого и подслизистого слоев. Метастазов нет. II стадия — опухоль, вросшая в мышечные слои стенки желудка, но не проросшая серозный слой и не спаянная с соседними органами. Желудок подвижен. Метастазы в ближайших зонах, подвижные, одиночные. III стадия — опухоль значительных размеров, выходит за пределы желудка, вросшая в соседние органы и спаявшаяся с ними. Подвижность резко ограничена. Множественные регионарные метастазы. IV стадия — опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов); периода (ранний, явных клинических признаков, терминальный); осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз привратника, сепсис).

У 2-5% больных отмечается бессимптомное начало болезни, опухоль выявляется при достижении огромных размеров. В 80% случаев заболевание начинается с синдрома малых признаков: немотивированная слабость, повышенная утомляемость, желудочный дискомфорт после еды, потеря аппетита, похудание. Затем присоединяется быстрое насыщение после приема малого количества пищи, чувство переполнения желудка после еды, отрыжка «тухлым», черный стул, лихорадка. На этой стадии характерно отсутствие каких-либо закономерностей в клинических проявлениях рака желудка.

При развившемся раке желудка отмечается: потеря веса, ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище, тошнота, рвота, кровотечение желудочное или кишечное, признаки анемии. Часто пальпируется опухоль. Многообразие клинических проявлений рака желудка на этой стадии зависит от: локализации опухоли, формы роста опухоли (экзофитная, эндофитная), распространенности процесса. Рак кардиального отдела в начале болезни часто протекает бессимптомно, затем присоединяются признаки нарушения проходимости пищи по пищеводу (дисфагия, рвота сразу после приема сухой, плохо прожеванной пищи). Рак большой кривизны в основном проявляется признаками анемии и обнаруживается, когда опухоль достигает больших размеров. При раке пилорического отдела основным симптомом является рвота, возникающая через несколько часов после еды, развивается прогрессирующее снижение массы тела, иногда более чем на 10 кг в месяц. В заключительной стадии болезни больных беспокоят сильные, нестерпимые, изнуряющие боли в эпигастрии, позвоночнике, костях, суставах, правом подреберье, в животе. Отмечается анорексия, рвота после каждого приема пищи, непереносимость запахов пищи, сильнейшая слабость, пролежни. Кожа становится сухой, морщинистой, землисто-серого цвета

Для диагностики рака применяется гастродуоденоскопия с прицельной биопсией и, реже, контрастное рентгенологическое исследование (определяется дефект наполнения). Искусственное контрастирование достигается путем введения в полость контрастного вещества или газа, например сульфата бария. Выступающая в просвет органа опухоль создает на его контуре «дефект наполнения».

При лабораторном исследовании: в крови выявляются признаки анемии, увеличение СОЭ. В желудочном содержимом обнаруживается молочная кислота, отсутствие соляной кислоты, атипичные клетки. В кале постоянно обнаруживается скрытая кровь.

Проблемы: боль в области желудка; нарушение аппетита; желудочный дискомфорт; давление, чувство переполнения в желудке после еды; отрыжка тухлым; дисфагия; тошнота; рвота; похудание.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания родственниками; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; подготовку к дополнительным исследованиям; оказание помощи при рвоте, желудочном кровотечении; соблюдение деонтологических правил при уходе за больными; профилактику пролежней. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема лекарственных средств для улучшения качества жизни пациента; обучение больных правилам приема лекарственных препаратов, постановки очистительных клизм.

Режим и диета зависят от стадии развития злокачественной опухоли и метода лечения. Пища дается механически и химически щадящая, малыми порциями не реже 4 раз в сутки. В начале болезни медицинская сестра проводит подготовку больных к дополнительным исследованиям (лабораторные методы исследования крови, кала, мочи, желудочного содержимого), инструментальные методы (УЗИ, ФГС, рентгенологические). Особые трудности ухода в неоперабельной стадии: обеспечивается личная гигиена, самообслуживание, кварцевание, проветривание, влажная уборка палат, уход за кожей, слизистыми, промежностью при нарушении физиологических отправлений, профилактика пролежней; деонтологические аспекты работы с больными и их родственниками.

Принципы и методы лечения больных раком желудка: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, комбинированное. Химиотерапия является как дополнительным, так и самостоятельным методом. Она более успешна после радикальных операций. Применяется комбинированная терапия: 5-фторурацил + циклофосфан + натулан. В небольшом числе случаев проводится лучевая терапия (при наличии противопоказаний к хирургическому лечению).

При неоперабельных формах рака проводится паллиативное лечение. Назначается полноценное питание. Прием пищи 4 раза в день небольшими порциями. При возникновении рвоты назначаются препараты, регулирующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (папаверин, но-шпа, галидор, церукал), местные анестетики (0,5% раствор новокаина по 1 ст. л. 3-4 раза в день, анестезин в порошке).

При болях (согласно рекомендациям ВОЗ) последовательно, по мере возрастания интенсивности и отсутствия эффекта от проводимой терапии, назначаются обезболивающие средства по ступеням: 1-я ступень — периферические ненаркотические анальгетики (парацетамол, бруфен и другие нестероидные противовоспалительные средства); 2-я ступень — периферические анальгетики + ко-анальгетики (транквилизаторы, нейролептики, снотворные, кортикостероиды) + слабые опиоиды (кодеин); 3-я ступень — периферические анальгетики + ко-анальгетики + сильнодействующие опиаты (морфин) + центрально-действующие анальгетики-опиаты. (Смотри также раздел 2. 6 «Паллиативный уход»).

Одновременно проводится симптоматическое и детоксикационное лечение.

Все больные нуждаются в психотерапевтической поддержке окружающих. Большая роль в этом принадлежит медсестре. Потребность в поддержке обусловлена страхом и беспокойством в связи с самой болезнью, подавленным настроением, нарушением физических способностей в решении повседневных проблем. Медсестра и родственники помогают повысить у больного настроение, способствуют процессу адаптации и улучшают качество жизни.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациент Л., 68 лет, находится на лечении в онкологическом отделении с диагнозом: Рак желудка, 4 стадия. При сестринском обследовании установлены жалобы на: сильную периодическую боль в эпигастральной области, не связанную с приемом пищи, рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,9⁰ С, кожные покровы бледные с землистым оттенком. Больной резко истощен, тургор снижен. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации живот болезненный в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из-под края реберной дуги.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать, работать. Проблемы настоящие: боль в эпигастральной области, рвота, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, вздутие живота. Проблема потенциальная: возможно развитие желудочного кровотечения. Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-у дню лечения. Долгосрочная цель: к моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить пациенту покой, уделять повышенное внимание, сочувствие	Для создания психологической поддержки и комфорта
3. Обеспечить соблюдение постельного режима	Для создания физического покоя
4. Обеспечить высококалорийное, легкоусвояемое, богатое белками и витаминами питание	Для улучшения пищеварения
5. Организовать кормление пациента в постели	Для комфортного состояния
6. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней; своевременно менять постельное и нательное белье	Для поддержания гигиенических условий и профилактики осложнений
7. Обеспечить регулярное проветривание палаты и уборку	Для предупреждения внутрибольничной инфекции
8. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, цвет мочи	Для контроля состояния
9. Оказывать неотложную помощь при рвоте	Для предотвращения аспирации рвотных масс
10. Обучить родственников контакту и уходу за онкологическим больным	Для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс

Оценка: пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: исключение вредных привычек, здоровый образ жизни, рациональное питание, правильное и своевременное лечение предраковых заболеваний (полипы желудка и др.). Диспансерное наблюдение за больными с ахилическими гастритами, язвенной болезнью. Вторичная: больные раком желудка находятся на диспансерном учете в онкодиспансере.

Хронический энтерит

Контрольные вопросы:

1. Определение хронического энтерита.

2. Клинические проявления хронического энтерита.

3. Уход, принципы лечения больных хроническим энтеритом.

4. Профилактика хронического энтерита.

Определение. Хронический энтерит — хроническое полиэтиологическое воспалительно-дистрофическое заболевание тонкого кишчника, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной, всасывательной и других функций. Причины развития хронического энтерита различны. Первичный энтерит вызывают: кишечная инфекция, паразитарные инвазии, пищевая аллергия, алиментарные нарушения и погрешности, безрежимное питание, алкоголизм, интоксикация лекарственными и другими веществами, врожденный дефицит пищеварительных ферментов, недостаточность илеоцекального клапана, аномалии развития кишечника, ишемия стенки тонкой кишки и др. Вторичный энтерит развивается при хроническом гепатите, циррозе печени, панкреатите, хронической почечной недостаточности, псориазе, ожирении, язвенной болезни желудка, хроническом гастрите, дисбактериозе кишечника.

Клиника. Зависит от: причинного фактора болезни (инфекционный, паразитарный, токсический, медикаментозный, вследствие дисбактериоза, аллергический, механический, алиментарный), степени тяжести болезни (легкая, средняя, тяжелая, фазы заболевания (обострение, ремиссия), течения (монотонное, рецидивирующее, непрерывно-рецидивирующее, латентное); локализации (еюнит, илеит, тотальный энтерит), степени вовлечения толстого кишечника (с сопутствующим колитом или без); функциональных нарушений (синдром недостаточности пищеварения, синдром недостаточности кишечного всасывания).

В фазе ремиссии хронического энтерита клинические проявления практически отсутствуют.

В фазу обострения клиника болезни условно разделяются на общие и местные. Общие проявления: слабость, снижение массы тела, плохой аппетит, головные боли, головокружение, потливость после приема пищи, сердцебиения, похудание, снижение тургора и эластичности тканей; сухость во рту, выпадение волос; тусклые, ломкие ногти; «заеды» в углах рта; боли в костях и суставах; нарушение походки; гиповитаминозы; анемия. Местные проявления характеризуются расстройством стула: частый (до 20 раз в сутки), обильный, жидкий или кашицеобразный светло-желтого цвета или зеленовато-желтого, нередко глинистый, мазевидный за счет большого количества жира (стеаторея), с кусочками не переваренной пищи. При бродильной диспепсии стул пенистый, с пузырьками газа, зловонный. Часто отмечается непереносимость молока. Метеоризм, наиболее выраженный во второй половине дня, уменьшается после дефекации. Урчание в животе. Боли в животе, вокруг пупка или в правой подвздошной области мезентериальные (брыжеечные), нередко распространяются по всему животу. Возможны боли спастические; постоянные. Язык обложен серовато-белым налетом, с отпечатками зубов, с трещинами, сглаженными сосочками. Живот вздут или отмечается западение в различных отделах. При пальпации отмечаются боли, урчание и болезненность в околопупочной области, конечного отдела слепой кишки или неясной локализации.

При тяжелом течении могут отмечаться признаки надпочечниковой недостаточности — повышенная пигментация отдельных участков кожи, гипотония, гипофункция половых желез.

При латентном течении отмечаются эпизодические признаки кишечной диспепсии без прогрессирования.

Проблемы: понос; боль в животе, связанная с стулом и отхождением газов; метеоризм; сухость кожи; ломкость ногтей; выпадение волос; слабость; похудание.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передач больному продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; выполнение программы ЛФК. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение больных правилам приема лекарственных препаратов.

При легком течении лечение проводится амбулаторно. При более тяжелом течении — в стационаре, режим назначается постельный. При резком обострении назначаются 1-2 разгрузочных дня с приемом 1,5-2 л жидкости в сутки в виде горячего не крепкого чая с лимоном, сока смородины, отвара шиповника. Затем назначается щадящая диета. Режим питания дробный, 5-6 раз в день. Исключаются блюда с тугоплавкими жирами, пряности, копчености, солености, молоко, газированные напитки; ограничиваются продукты, содержащие клетчатку. Пища должна быть механически, термически и химически щадящей. Для улучшения функции тонкого кишечника назначается колибактерин (2-10 доз 3-4 раза в день), бификол (по 5-10 доз 3-4 раза в день); бифидумлактерин, энтеросептол, интестопан, метронидазол, трихопол, флагил и др. на срок до 7 дней в индивидуальных дозах. Для нормализации кишечной микрофлоры назначается мексаформ, который способствует восстановлению кишечной палочки, в также мексаза.

С целью подавления роста патогенной микробной флоры назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия не обладающие энтеротропным влиянием (эритромицин, левомицетин, ципрофлоксацин, сульгин, бисептол, фуразолидон, фурагин). Они назначаются при неэффективности лечения вяжущими средствами, а также при наличии сопутствующих холецистита, пиелонефрита, цистита. При дисбактериозе назначаются производные налидиксиновой кислоты (неграм, невиграмон) по 0,5 г 4 раза в день, пробиотики - бактисубтил (по 1 капс. 3 раза в день). При кандидозе применяется нистатин и леворин (по 0,5 г 4 раза в день).

При выраженном метеоризме назначаются растительные ветрогонные средства (цветы ромашки, листья мяты, корень валерианы, семена укропа, петрушки, тмина и др.).

При поносах показаны вяжущие средства (висмут, дерматол, танальбин, кальция карбонат осажденный, билигнин, глина белая, смекта) или имодиум (сначала 2 капсулы, затем по 1 капсуле после каждого жидкого стула в течение 2-3 дней). С этой целью применяются отвары семени льна, ромашки, мяты, зверобоя, шалфея, укропного семени, тмина, ягод малины, земляники, черники, черемухи, шиповника, коры дуба, корок граната. Длительность приема противопоносных средств колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев. Для улучшения процессов пищеварения назначаются ферментные препараты (фестал, дигестал, абомин, трифермент, панкреатин, мезим-форте, панкурмен), которые принимаются до или во время еды в течение 1-2 месяцев. Обязательно проводится витаминотерапия (витамины группы В, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота).

При наклонности к запорам показано постепенное введение в рацион пищевых волокон. Солевые слабительные средства абсолютно противопоказаны. Принимать другие слабительные средства рекомендуется с осторожностью.

При тяжелом течении проводится парентеральное введение белковых гидрализатов (альбумин, плазма), растворы электролитов (4% раствор хлористого калия, 10% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы), анаболические стероиды (неробол, ретаболил) и глюкокортикостероиды (преднизолон).

При наличии сопутствующего хронического колита назначаются препараты группы сульфасалазина (салазопирин, салазосульфапиридин, салофальк) в индивидульных дозах.

Пациентам проводятся тепловые процедуры на живот: согревающие, полуспиртовые компрессы, припарки, аппликации парафина, озокерита, диатермия, неэритемные дозы кварца.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациентка М., 35 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Хронический энтерит, обострение. При обследовании медицинская сестра установила жалобы на: частый объемный жидкий стул, похудание, плохой аппетит, периодическая боль в животе, стихающая после отхождения стула и газов, похудание, раздражительность, плохой сон.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36, 6 С, рост 178 см., вес 70 кг. Кожные покровы бледные. ЧДД 18 в мин. Пульс 78 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный вокруг пупка.

Задания:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.

2. Определить цели и составить план сестринских вмешательств.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, избегать опасности, работать, спать. Проблемы настоящие: частый объемный жидкий стул, похудание, плохой аппетит, боль в животе, стихающая после отхождения стула и газов, похудание, раздражительность, плохой сон. Проблемы потенциальные: риск развития экси2.

Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение частоты стула к концу недели лечения. Цель долгосрочная: пациентка отметит нормальный стул к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения	Для эффективного лечения
2. Обеспечить щадящую диету, прием 1,5-2 л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок черники, отвар шиповника), лечебно-охранительный режим	Для эффективного лечения, восполнения потерь жидкости, комфортного состояния
3. Обеспечить дополнительное питание (передачи из дома) в соответствии с щадящей диетой	Дополнительное введение в организм необходимых пищевых веществ, нормализации консистенции стула
4. Рекомендовать подмываться и наносить на перианальную область вазелин после каждого акта дефекации	Профилактика мацерации перианальной области
5. Проводить взвешивание 1 раз в 3 дня	Для контроля веса
6. Наблюдать за кратностью стула, внешним видом и состоянием пациентки	Для своевременного оказания помощи в случае возникновения осложнений
7. Провести беседы: о рациональном питании; о необходимости регулярного приема лекарственных средств	Для эффективного лечения

Оценка: к 7 дню лечения кратность и консистенция стула нормализовались. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: соблюдение режима правильного питания, санитарной гигиены, своевременное лечение острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Вторичная: диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога. Физикальное, клинико-лабораторное обследование и профилактическое лечение в осенние и весенние месяцы.

Хронический колит

Контрольные вопросы:

1. Определение хронического колита.

2. Клинические проявления хронического колита.

3. Уход, принципы лечения больных хроническим колитом.

4. Обучение больных хроническим колитом.

5. Профилактика хронического колита.

Определение. Хронический неязвенный колит — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание толстой кишки, протекающее с морфологическими изменениями слизистой оболочки и нарушениями моторной, всасывательной, выделительной, секреторной и экскреторной функций. В большинстве случаев причинной заболевания является перенесенные острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез), а также паразитарные инвазии, дисбактериоз (как следствие неэффективного лечения кишечных инфекций антибактериальными препаратами), нерациональное питание, алкоголизм, гиподинамия. Важную роль играют хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический энтерит, хронический панкреатит. Поражается вся толстая кишка (тотальный колит), или различные его отделы (правосторонний, левосторонний, трансверзит, проктосигмоидит).

Неспецифический язвенный колит — некротизирующее воспалительное заболевание слизистой оболочки преимущественно прямой кишки неизвестной этиологии с развитием язв, геморрагий и гноя.

Клиника. Зависит от: тяжести заболевания (легкая — преобладают «кишечные» симптомы, возникающие при погрешностях в диете, общее состояние удовлетворительное; средней тяжести — «кишечные» симптомы выражены значительно, они более стойкие, отмечается похудание из-за боязни принимать пищу; тяжелая — проявляется значительным нарушением всасывания и присоединившимся энтеритом); течения болезни (рецидивирующее, монотонное, непрерывное, интермиттирующее (перемежающее); локализации воспалительного процесса (тотальный, сегментарный — тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит); фазы заболевания (обострение, ремиссия).

При хроническом неязвенном колите в фазе ремиссии клинические проявления могут отсутствовать или проявляться минимально. Общее состояние пациентов существенно не меняется, значительной потери массы тела обычно не происходит. В фазе обострения отмечаются боли ноющего или спастического характера по ходу толстой кишки, чаще в левой подвздошной области. Боли усиливаются после приема грубой, жареной, жирной пищи; вздутие и урчание в животе; нарушение опорожнения кишечника в виде поносов, запоров или смены поносов и запоров, тенезмы. При вовлечении в процесс слизистой оболочки прямой кишки развивается синдром недостаточности опорожнения кишечника — выделение небольшого количества кашицеобразного кала, иногда с примесью слизи и оформленных комочков с длительным тягостным ощущением наличия кала в прямой кишке. Отмечаются дурной вкус во рту, отрыжка воздухом, вздутие живота, слабость, нарушение сна, раздражительность, головная боль. При ирригоскопии отмечается сужение просвета кишки, ее укорочение, зубчатость контуров, отсутствие гаустр, ригидность стенок, псевдополипы.

Понос характеризуется толстокишечной диареей, когда поступающие даже малые порции кишечного содержимого в сигмовидную и прямую кишку вызывают немедленно позывы к дефекации, этому сопутствует схваткообразная боль внизу живота и позывы к дефекации (тенезмы). После дефекации и отхождения газов боль и тенезмы проходят. Причиной поноса является усиленная перистальтика кишечника, в результате которой вода не успевает всосаться кишечными ворсинками, стул становится водянистым; другой причиной поноса является вторичное разжижение каловых масс гиперсекрецией вследствие длительных запоров. Происходит смена запоров поносами.

Запор характеризуется редким или недостаточным опорожнением кишечника (1 раз в 3 суток и более) с преобладанием спазмов или атонии кишечника.

Характерные клинические признаки при сегментарном колите.

– Тифлит. Боли в правой половине живота внизу, тупые, усиливаются при вытягивании правой ноги, отдают в ногу, в пах.

– Трансверзит. Боли, урчание, распирание в средней части живота, позывы на дефекацию сразу после еды, возможны поносы.

– Ангулит. Боли высоко в левом подреберье, отдающие в грудь, спину, сердце; запоры сменяются поносами.

– Проктосигмоидит. Боли в заднем проходе при дефекации, тенезмы; длительное ощущение не опорожненного кишечника после дефекации.

При пальпации выявляется болезненность различных отделов, чередование спазмированных и расширенных участков. При копрологическом исследовании выявляется слизь, эритроциты, лейкоциты, иногда яйца глистов, цисты простейших. При преобладании бродильных процессов в кале обнаруживаются: большое количество клетчатки, йодофильной флоры и крахмала. При гнилостных процессах развивается дисбактериоз с уменьшением в кале количества бифидо — и лактобактерий, увеличением содержания аммиака, патогенного стафилококка, стрептококка, протея.

При неспецифическом язвенном колитеболи носят схваткообразный характер и локализуются в области сигмовидной, поперечно-ободочной, реже слепой кишки или около пупка. Боли усиливаются перед дефекацией, при метеоризме и успокаиваются после отхождения газов и стула. Отмечаются слабость, адинамия, повышение температуры тела, отсутствие аппетита, тошнота, раздражительность, плаксивость, депрессия. При пальпации живота отмечается болезненность и спастические сокращения различных отделов толстой кишки, а также урчание. Характерен синдром реактивных системных проявлений: стоматит, глоссит, полиартрит, узловая эритема, жировая дистрофия печени, хронический активный гепатит, цирроз печени, поражение глаз (ирит, иридоциклит, увеит, кератит), нефротический синдром, аутоиммунный тиреоидит, анемия, дистрофический синдром, связанный с инфицированием Salmonella, Versinia enercolitica и др. Копрограмма: слизь, кровь, лейкоциты при отсутствии патогенных бактерий и паразитов. Осложнения: перфорация толстой кишки, токсическая дилатация толстой кишки, кишечное кровотечение, стриктуры толстой кишки, рак толстой кишки.

Проблемы: понос; запоры; боль в животе, связанная со стулом и отхождением газов; метеоризм; плохой аппетит; плохой сон; похудание; раздражительность.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и правильное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль передач больному продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; выполнение программы ЛФК; подготовку больного к ЭГДС, ирригоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение больных правилам приема лекарственных препаратов при хроническом колите, правилам постановки лечебных микроклизм.

При неязвенном колите в фазе ремиссии рекомендуется регулярное питание с исключением легкоусвояемых углеводов, вызывающих обострение процесса. В фазе обострения назначается полупостельный режим.

Диета зависит от характера стула: при поносах назначается щадящая, при запорах — основной вариант стандартной. Для уменьшения бродильных процессов исключается употребление молока и молочных продуктов, кваса, черного хлеба, газированных напитков. Показаны отвары шиповника, черники, груш и других сладких ягод и фруктов. Уменьшение гнилостных процессов достигается ограничением трудно перевариваемых белков (жареное мясо), увеличением потребления кисломолочных продуктов, а также грубой клетчатки, усиливающей секрецию кишечного сока. При жидком стуле назначаются: 1) вяжущие средства — карбонат кальция (1,5 г 2 раза в день); белая глина (по 1 ст. л. 2 раза в день); гидроокись алюминия (алмагель), ремагель (по 1 ст. л. 2-4 раза в день); 2) средства, тормозящие моторику кишечника — имодиум (по 1 капс. 1-4 раза в день); кодеин-фосфат (0,015 г 1-3 раза в день). В период обострения назначаются короткие курсы (5-7 дней) противобактериальных препаратов (фуразолидон, интестопан и др.). Антибиотики, как правило, не назначаются из-за возможного развития дисбактериоза. Ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм и др.) при поносах назначаются с первых дней лечения.

При запорах рекомендуется употребление до 700 г вареных овощей в сутки. Назначаются кисломолочные продукты — творог, сыр; продукты с послабляющим действием — сливы, абрикосы, курага, чернослив, отруби, ревень. Утром натощак выпивается 1 стакан холодной воды (можно с медом), затем принимается сенна (2 табл. 3 раза в день). Назначаются кофеол, ретракс, регулакс, бисакодил (по1-2 табл. 1 раз в день), буталакс, сульфат магния, прокинетики — домперидон, цизаприд (по 1 табл. 1-3 раза в день) в течение 3-6 месяцев.

При дисбактериозе для подавления патогенной кишечной флоры назначаются антибактериальные средства (антибиотики, эубиотикики), препараты, нормализующие кишечную флору (лактобактерин, бифидумбактерин), антиспастические средства (но-шпа, папаверин), ферментные препараты (панзинорм, панкреатин, мезим-форте, трифермент). Проводятся тепловые процедуры на живот (согревающие компрессы, припарки, аппликации парафина, озокерита), местное лечение (микроклизмы из настоя травы зверобоя, ромашки, коры дуба; свечи с экстрактом белладонны). При тяжелом течении вводятся парентерально аминокислоты, простые питательные смеси, белковые гидрализаты (лактопротеин), растворы электролитов (4% раствор хлористого калия), анаболические стероиды (неробол) и глюкокортикостероиды (преднизолон). В лечебный комплекс могут быть включены также психотропные средства (реланиум) в индивидуальных дозах.

Одним из важнейших средств лечения хронического колита считается прием минеральных вод. При колитах с жидким стулом назначаются маломинерализованные воды, содержащие кальций, подогретые до 45-50^ОС. При колитах с запорами, принимаются высокоминерализованные воды комнатной температуры по 250 мл 3 раза в день. Минеральные воды используют также для кишечных промываний и орошений, клизм и микроклизм.