Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов пищеварения.

Боль в животе. При различных заболеваниях органов брюшной полости боль существенно отличается по локализации, интенсивности, связи с приемом пищи, характером, связью с метеоризмом, отхождением газов, стулом. При заболеваниях желудка и 12-перстной кишки она локализуются в эпигастрии и связана с приемом пищи. При поражении толстого кишечника боль чаще схваткообразная, после опорожнения кишечника она стихает. При поражении тонкого кишечника боль постоянная, ноющая, локализуется вокруг пупка. При заболеваниях печени и желчных путей боли локализуются в правом подреберье. Наибольшее значение имеют интенсивные приступообразные боли, возникающие после приема жирной, жареной, острой пищи, иррадиирующие в правую лопатку, плечо и правую половину шеи. Эти боли наблюдаются при заболеваниях желчных путей и называются желчными коликами. Для их купирования требуются анальгетики, и даже наркотические средства. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Могут быть также боли тупые, неинтенсивные, длительные, которые возникают также после диетических погрешностей. Эти боли обусловлены воспалительным процессом в желчных путях или нарушением оттока желчи (гипер-, или гипотонические дискинезии). При панкреатите интенсивная боль сверлящего, ноющего, давящего характера, различной локализации: в эпигастральной области, правом подреберье, в левой половине живота, в грудной клетке, за грудиной, по всему животу, опоясывающая; возникает она обычно из-за алиментарных погрешностей.

Нарушение аппетита. Часто связано с состоянием секреторной функции желудка. Аппетит усиливается при повышенной секреции и понижен при снижении секреции. Извращение аппетита характерно для рака желудка или железодефицитной анемии и проявляется пристрастием к несъедобным веществам (мел, глина) или отвращением к ранее употребляемому продукту (мясо).

Отрыжка. Это внезапное попадание из желудка в полость рта газов или небольшого количества пищи (срыгивание, регургитация). Отрыжка может быть свежей пищей, тухлым, воздухом, кислым, горьким. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии, то есть связана с нарушением моторики желудка.

Изжога. Забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод. Сопровождается ощущением жжения в подложечной области.

Тошнота. Неприятное ощущение приближающегося начала рвоты, сопровождающееся чувством давления в подложечной области, слабостью, потоотделением, головокружением, слюнотечением. Тошнота часто предшествует рвоте и возникает в силу тех же причин. В связи с этим выделяют тошноту центрального, токсического и рефлекторного происхождения.

Рвота. Сложный рефлекторный двигательный акт, в котором участвуют желудок, диафрагма, нижний отдел пищевода. Во время рвоты происходит выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот, нередко и через носовые ходы. Рвота регулируется специальным рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Стимуляция рвотного центра осуществляется за счет импульсов, передающихся с рецепторов слизистой желудка брюшины, почек и других органов. Рвота при заболеваниях ЖКТ в большинстве случаев приносит облегчение, рвота центрального генеза (мозговая) не приносит обычно облегчения. При кровотечении из желудка или 12-перстной кишки рвотные массы имеют темную окраску (кофейная гуща). При кровотечении из пищевода рвотные массы содержат алую кровь, такую же окраску рвотные массы могут иметь и при массивном желудочном кровотечении.

Метеоризм. Ощущение вздутия и распирания живота, сочетающееся с урчанием и переливанием в животе, отхождением газов, которые возникают обычно при брожении в кишечнике при употреблении молока и других газообразующих продуктов. При патологии отмечается снижение моторики кишечника вследствие падения тонуса его стенки, характерны урчание, переливания.

Понос. Это жидкий стул при частом опорожнении кишечника. Механизм поноса довольно сложный и складывается из усиленной перистальтики и нарушения всасывания переваренной пищи и воды в кишечнике. При воспалительных заболеваниях кишечника в его слизистой вырабатывается большое количество воспалительного секрета, который раздражает нервные окончания ворсинок, вызывая усиленную перистальтику. При длительных запорах понос возникает из-за раздражения стенки кишечника каловыми массами.

Запор. Задержка стула более 48 часов. Выделяют функциональные запоры, которые возникают вследствие употребления пищи, бедной клетчаткой, малой физической активности, слабости брюшного пресса и органические запоры. Органические запоры являются следствием хронических заболеваний толстого кишечника, опухоли, рубцовых сужений толстого кишечника.

Желтуха. Ее появление объясняется увеличением содержания в крови билирубина. В зависимости от механизма возникновения различают три вида желтух: механическая, паренхиматозная и гемолитическая.

Асцит. Свободная жидкость в брюшной полости, обусловленная повышением давления в воротной вене при заболеваниях печени. Асцит может в первое время не сочетаться с отеками, однако при прогрессировании застоя в печени развивается декомпенсация правых отделов сердца, что приводит к значительным отекам и накоплению асцитической жидкости.

Острый гастрит

Контрольные вопросы:

1. Определение острого гастрита.

2. Клинические проявления острого гастрита.

3. Уход, принципы лечения.

4. Профилактика острого гастрита.

Определение. Острый гастрит — полиэтиологическое воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреторной и моторной функций. К развитию острого гастрита приводят различные причины: 1) экзогенные факторы — химические, физические, термические, бактериальные раздражители, острые пищевые интоксикации, пищевые токсикоинфекции, лекарственные воздействия (салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты), алиментарные (употребление недоброкачественной, трудноперевариваемой пищи), соединения тяжелых металлов; 2) эндогенные факторы — острые и хронические инфекционные процессы (брюшной тиф, дизентерия, туберкулез), аллергия. Способствуют возникновению острого гастрита: легочная недостаточность, диабетический кетоацидоз, уремия.

Клиника. Зависит от: формы заболевания (простая, коррозивная, фибринозная, флегмонозная); этиологического фактора (экзогенный, эндогенный). Основными клиническими признаками простого катарального гастрита являются: постепенное нарастание общей слабости, неприятного вкуса во рту, боль и чувство тяжести в эпигастральной области. Затем развиваются острые диспептические расстройства: тошнота, рвота съеденной пищей с примесью желчи, жажда, которые возникают спустя 4-12 часов после приема недоброкачественной пищи или погрешности в диете. Рвота обильная, в рвотных массах видны остатки не переваренной пищи. Если рвота отсутствует, то появляются жидкие испражнения с неприятным гнилостным запахом, метеоризм, схваткообразные боли в животе. В тяжелых случаях отмечается резкая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышение температуры тела. При осмотре язык обложен белым налетом; живот умеренно вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и по ходу толстой кишки. При гастроскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки, слизь, иногда наличие эрозий и кровоизлияний.

При флегмонозном гастрите отмечается изжога, резкие боли в эпигастрии, тошнота, рвота, озноб, резкая слабость, значительное повышение температуры тела, которое сохраняется в течение нескольких дней. В крови всегда отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Острый коррозивный гастрит связан с попаданием в желудок кислот (уксусная, азотная, серная, соляная), щелочей (нашатырный спирт, едкий натрий), солей тяжелых металлов (сулема) и обусловлен их местным и резорбтивным действием. Отмечаются сильные жгучие боли во рту, за грудиной, в эпигастрии, повторная мучительная рвота с наличием в рвотных массах крови, слизи, тканевого детрита.

Проблемы: слабость; нарушение аппетита; неприятный вкус во рту; боль в эпигастрии; чувство тяжести в области желудка; тошнота; рвота; жажда; понос.

Уход и лечение. При простом катаральном гастрите в первый день прием пищи запрещается. Назначается обильное питье. Осуществляется промывание желудка теплым раствором перманганата калия (1:10000) или 0,5% раствором соды. После промывания желудка при отсутствии признаков обезвоживания и энтерита ставят очистительную клизму или дают солевое слабительное (20-30 г сульфата магния или сульфата натрия). Голодание проводится в течение 1-2 суток, затем назначается стол 0 (чай с лимоном, слизистый суп) с последующим переходом на диету 1а, 1б, 1. При жидком стуле назначается диета № 4а, имодиум (вначале 2 капс., затем после каждого жидкого стула 1 капс.). Пища должна быть протертая, полужидкая, приниматься небольшими порциями (по 50-60 мл) 5-6 раз в сутки. Лучше соблюдать постельный режим. Назначается седативная терапия (препараты валерианы, капли корвалола, валокордина). При обезвоживании проводится внутривенное капельное вливание физиологического раствора, 5% раствора глюкозы. На область желудка 2-3 раза в день кладется теплая грелка, ставится согревающий компресс (на 30-40 мин). По назначению врача проводится противоспастическая терапия (даются спазмолитики — нош-па, папаверин). При наличии признаков инфекции (гипертермия, лейкоцитоз) назначаются антибактериальные препараты (антибиотики, нитрофурановые препараты, интестопан, бисептол и др.). В большинстве случаев к 5-7 дню наступает выздоровление. Полное восстановление функции желудка наступает спустя 12-15 дней. В некоторых случаях острый гастрит переходит в хронический.

При диагностике флегмонозного гастрита требуется хирургическое вмешательство.

Лечение коррозивного гастрита включает промывание желудка, антидотную, дезинтоксикационную терапию, симптоматическое лечение с учетом повреждающего фактора.

Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, выполнение правил санитарной гигиены и гигиены питания. Исключение из рациона недоброкачественной пищи, ограничение применения приправ, трудно перевариваемой и плохо переносимой пищи.

Хронический гастрит

Контрольные вопросы:

1. Определение хронического гастрита.

2. Клинические проявления хронического гастрита с повышенной и пониженной секреторной функцией.

3. Уход, принципы лечения больных хроническим гастритом.

4. Обучение больных хроническим гастритом.

5. Профилактика хронического гастрита.

Определение. Хронический гастрит — хроническое воспалительное заболевание слизистой желудка с перестройкой ее структуры, прогрессирующей атрофией, нарушением секреторной, моторной и инкреторной функций. Внешними факторами риска развития хронического гастрита являются: 1. Нарушение ритма и режима питания, наличие больших промежутков времени между приемом пищи, прием слишком горячей, холодной, механически и химически раздражающей пищи, плохое пережевывание пищи. 2. Частое употребление алкоголя. 3. Курение. 4. Длительный прием раздражающих лекарств (противотуберкулезные препараты, резерпин, индометацин, мерказолил, гормоны). 5. Профессиональные вредности. 6. Хеликобактериоз. 7. Нервно-психические травмы. 8. Пищевая аллергия. К эндогенным факторам относятся: 1) хронические заболевания органов брюшной полости; 2) хроническая инфекция в носоглотке; 3) заболевания эндокринной системы; 4) нарушение обмена веществ; 5) дефицит железа; 6) аутоинтоксикации и выделение слизистой желудка токсических веществ — кетоацидоз, хроническая почечная недостаточность; 7) наследственная предрасположенность.

Хронический гастрит — самое распространенное заболевание системы пищеварения, поражающее около 50% взрослого населения. Морфологически различают: хронический гастрит типа А; хронический гастрит типа В (хеликобактерный, гиперсекретоный), антральная и диффузная форма; смешанный гастрит (атрофический пангастрит А+В). Ведущая причина А-гастрита — генетический фактор, посредством которого реализуется атрофия слизистой дна и тела желудка. В-гастрит вызывается микробом Нelicobacter pylori, открытого в 1983 году и получившего название, переводимое как «спиралевидная бактерия, обитающая в привратнике».

Клиника. Зависит от: состояния кислотообразующей функции желудка (повышенная; сохраненная, пониженная); фазы болезни (обострение, ремиссия).

Хронический гастрит с повышенной секрецией. Больные предъявляют жалобы на упорную изжогу, отрыжку кислым, чувство жжения и распирания в эпигастрии после еды, особенно после приема острой, грубой, соленой пищи; раздражительность; плохой сон; лабильность настроения; быструю утомляемость, слюнотечение, запоры. Боли могут возникать натощак и проходить после приема антацидных препаратов (алмагель, маалокс) или приема молока. Редко отмечается тошнота и рвота. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии. При фракционном исследовании желудочной секреции определяется гиперсекреция с обильным выделением слизи и повышенная кислотность. При ФГС отмечается гиперемия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, набухание складок, эрозии.

Проблемы: изжога; отрыжка кислым; тшнота; рвота; ощущение жжения, давления, тяжести в эпигастрии; запоры; раздражительность; плохой сон; быстрая утомляемость; слюнотечение.

Хронический гастрит со сниженной секреторной функцией. Общее состояние пациента в начале заболевания страдает мало. При выраженных явлениях секреторной недостаточности в фазе обострения заболевания в клинической картине преобладают диспептические нарушения в виде снижения аппетита, неприятного вкуса во рту, тошноты, изжоги. Беспокоят боли в эпигастрии, возникающие после еды, спустя несколько минут. Однако их интенсивность обычно невелика и не требует применения обезболивающих средств. Отмечается также метеоризм, урчание, запоры с последующим послаблением стула. При физикальном обследовании отмечается обложенный язык, разлитая болезненность в эпигастрии и по ходу толстого кишечника при пальпации живота. При гастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой желудка; при рентгеноскопии — истончение складок слизистой. В анализе желудочного содержимого определяется снижение общей, свободной и связанной кислотности желудочного сока.

Проблемы: отрыжка воздухом; отрыжка тухлым; тошнота; тяжесть в эпигастрии; неприятный запах изо рта; рвота; запоры; жидкий стул; похудание.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в отделении; четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; контроль за передачами продуктов питания больному его родственниками; подготовку больного к дополнительным исследованиям (рентгенологическому, гастроскопическому, УЗИ, и др.); проведение фракционного исследования желудочного содержимого; выполнение программы ЛФК. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема лекарственных средств; о значении соблюдения режима питания; обучает больных приему лекарственных препаратов.

Уход за больными хроническим гастритом и их лечение заключается в соблюдении правильного режима и диеты. Запрещается прием тяжелой пищи (жирные и острые блюда, жареное, копчености, пряности, солености, консервы), алкоголя, курение. Диету назначают в соответствии с результатами исследования желудочной секреции.

Фармакотерапия проводится по назначению врача. При обострении хронического гастрита с повышенной и нормальной секреторной функцией для купирования болей используются холинолитики: 0,1% раствор атропина сульфата или 0,2% раствор платифиллина битартрата по 0,5-1 мл 2 раза в день. Показано использование и других схем лечения с применением гастроцепина, метацина, платифиллина, экстракта белладонны по 1 табл. (15 мг) до еды 3 раза в день.

Лабораторные и микробиологические исследования позволяют определить наличие хеликобактер в слизистой желудка. Так как этот микроб очень устойчив к современным антибактериальным средствам, существует несколько вариантов его эрадикации. Семидневная схема одновременного приема: омепразол (20 мг 2 раза в день), кларитромицин (250 мг 2 раза в день), метронидазол (500 мг 2 раза в день); или: пилорид (400 мг 2 раза в день), кларитромицин (250 мг 2 раза в день), метронидазол 500 мг 2 раза в день); десятидневная схема - ранитидин (300 мг 2 раза в день), цитрат висмута (108 мг 5 раз в день после еды), метронидазол (200 мг 5 раз в день после еды), тетрациклин 250 мг 5 раз в день после еды).

Антациды назначаются после эрадикации хеликобактера. Маалокс, альмагель, фосфалугель принимаются по 1 дес. л. через 1,5-2 ч после еды и перед сном. Либо назначается викалин (викаир) по 2 таблетке в измельченном виде, через 30-45 мин после еды, 3 раза в день, запивается теплой водой.

При обострении хронического гастрита со сниженной секреторной функцией для купирования болей используются миотропные спазмолитики: папаверина гидрохлорид 2% раствор по 2 мл в/м или но-шпа, церукал по 1 табл. (10 мг) либо галидор по 1 табл. (0,1 г) 3 раза в день. При сильных болях назначаются анальгетики, лучше в/м. После стихания болей проводится заместительная терапия. С этой целью назначаются натуральный желудочный сок, пепсидил по 1 ст. л. на 0,5 стакана воды 3-4 раза в день во время еды, ферментные препараты (абомин, панкреатин и др.) по 1 табл. 3 раза в день во время еды.

Физиотерапия. Аппликация грязи, парафина, озокерита на эпигастральную область. Электрофорез с новокаином, 2-5% раствором глюконата или хлорида кальция. Ультрафиолетовое облучение на эпигастральную область, облучение инфракрасным лазером кожных полей передней брюшной стенки; синусоидальные модулированные токи, всего назначается по 6-10 каждой из процедур.

Обучение.

1. Хронический гастрит — заболевание, требующее активной терапии в период обострения и мероприятий немедикаментозного характера для поддержания достигнутой ремиссии.

2. При обострении хронического гастрита необходимо соблюдать диету с исключением копченых, острых, жареных блюд, маринадов, грибов, индивидуально плохо переносимых продуктов (молока, сметаны, отдельных видов соков), пирогов, блинов.

3. При стабилизации состояния строгие диетические ограничения снимаются, однако исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов. При высокой желудочной секреции назначается щадящая диета без сокогонных продуктов (наваристые бульоны и др.).

4. При низкой секреции — диета с исключением изделий из свежего теста, свежего хлеба, капусты, винограда.

Проблемно-ситуационная задача.

Пациент М., 23 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: Хронический гастрит с повышенной секрецией, обострение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: изжогу, отрыжку кислым, тупые ноющие боли в подложечной области, спустя 20-30 мин. после еды, особенно острой, соленой, грубой пищи; наклонность к запорам, похудание, ухудшение аппетита. Болеет около 6 лет. Ухудшение состояния связывает с употреблением алкоголя и погрешностями в диете.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36, 5^ОС. Кожа и слизистые чистые, зев спокоен. Язык влажный, обложен серым налетом. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Пульс 72 в 1 мин. АД 125/75 мм рт. ст. Отмечается болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. Стул был вчера, 1 раз, оформленный

Задания

1. Определите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа

1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы пациента настоящие: изжог, отрыжка кислым, тупые ноющие боли в подложечной области после еды, особенно острой, соленой, грубой пищи; наклонность к запорам, похудание, ухудшение аппетита. Потенциальная проблема: риск развития язвенной болезни. Приоритетная проблема: боль в области желудка после приема пищи.

2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли в области желудка после еды через 3 дня лечения. Цель долгосрочная: пациент отметит отсутствие боли в области желудка после еды.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения	Для эффективного лечения
2. Обеспечить строгое соблюдение щадящей диеты	Максимальное щажение желудка
3. Рекомендовать отказаться от продуктов, вызывающих изжогу и боль (сладкие соки, кисели, варенье, ягоды)	Предотвратить появление изжоги, боли в области желудка
4. При появлении изжоги и боли обеспечить пациенту прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа	Купировать изжогу и боль
5. Провести беседу с родственниками о характере передач	Исключить из передач продукты, которые могут вызвать боль и изжогу
6. Наблюдать за состоянием пациента (контроль АД, ЧДД, пульса)	Для контроля состояния

Оценка: пациент отмечает отсутствие боли в области желудка после еды. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, выявление и коррекция экзогенных и эндогенных факторов риска, рациональное питание. Вторичная: соблюдение диеты, исключение вредных привычек, проведение предупредительного лечения два раза в год в весеннее и осеннее время с учетом кислотообразующей функции желудка. Больные хроническим гастритом с секреторной недостаточностью находятся на диспансерном учете как группа риска в связи с возможным развитием рака желудка.