Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Контрольные вопросы:

1. Определение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Клинические проявления язвенной болезни.

3. Уход, принципы лечения больных язвенной болезнью.

4. Неотложная помощь при желудочном кровотечении.

5. Обучение больных.

6. Профилактика язвенной болезни.

Определение. Язвенная болезнь желудка и (или) 12-перстной кишки — гетерогенное заболевание с многофакторной этиологией, сложным патогенезом, хроническим рецидивирующим течением, морфологическим признаком в виде дефекта слизистого и подслизистого слоев с исходом в соединительнотканный рубец. Болезнь развивается при нарушении факторов защиты желудка (нормальный кровоток в слизистой, достаточное количество слизи и простагландинов, активная регенерация) и активации факторов агрессии (высокий уровень соляной кислоты и пепсина в желудке, высокий уровень содержания свободных радикалов в желудочном соке, дуодено-гастральный рефлюкс, гастродуоденальная дисмоторика, хеликобактериоз). К факторам риска развития язвенной болезни относятся стресс, нарушение режима и структуры питания, курение, алкоголь, лекарственные средства (гормоны, нестероидные противовоспалительные средства).

По статистическим данным в разные возрастные периоды гастродуоденальная язва возникает у 4-5 % населения. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем желудочные. У пожилых язвенная болезнь желудка регистрируются в 2-3 раза чаще, чем язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; в молодом возрасте она в 2-5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. После 40 лет возрастные и половые различия стираются. Чаще болеют язвенной болезнью водители городского транспорта, диспетчеры, операторы, рабочие горячих цехов, педагоги, работники творческого труда, руководители, врачи-хирурги.

Клиника. Зависит от: локализации язвы (кардиальный отдел, тело, дно желудка, пилорический отдел, 12-перстная кишка); течения болезни (острое, хроническое); фазы заболевания (обострение, ремиссия, неполная ремиссия); тяжести течения (легкое — обострения 1 раз в 1-3 года, средней тяжести — обострения 2 раза в год, тяжелое — обострения более 2 раз в год), осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, стеноз пилорического отдела желудка, реактивный панкреатит, реактивный гепатит).

Общий осмотр дает мало информации. При неосложненной язвенной болезни язык, как правило, чистый и влажный. Обложенный язык характерен для сопутствующего гастрита и других заболеваниий органов пищеварения. При пальпации живота может отмечаться локальная болезненность и мышечная защита в эпигастрии. Иногда можно обнаружить шум «плеска» при задержке эвакуации содержимого желудка вследствие пилородуоденального стеноза. В анализах желудочного сока определяется гиперсекреция, гиперацидность, положительная реакция на скрытую кровь. Рентгенологически выявляется прямой признак язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки — «ниша» с конвергенцией складок по направлению к ней (рис. 10).

Рис. 10. Рентгенограмма желудка больного язвенной болезнью. Язвенный дефект («ниша») локализуется на желудочной дорожке малой кривизны. На ФГС определяется язвенный дефект соответствующей локализации, который под влиянием лечения проходит стадии красного и белого рубца. Бессимптомное течение. При профилактических эндоскопических исследованиях у 36,4% обследованных выявляются гастродуоденальные язвы без клинических проявлений болезни.

 

Острая форма. Характеризуется: коротким язвенным анамнезом (до 6 мес.); острым началом заболевания с быстро нарастающими признаками болезни; быстрым (в течение 5 сут.) эффектом от проводимого лечения; небольшими (до 0,4 см) размерами и глубиной язвенного дефекта с умеренными, в большинстве случаев, ограниченными воспалительными изменениями слизистой оболочки; рубцеванием язвы в течение 20-25 дней; отсутствием или незначительными рубцовыми изменениями после заживления язвы. Острые язвы могут образовываться как эпизод при стрессовых ситуациях, приеме нестероидных противовоспалительных средств, длительном приеме антикоагулянтов.

Боль, являясь основным симптомом язвенной болезни, имеет четкую ритмичность (связь с приемом пищи), периодичность и сезонность. По отношению ко времени после приема пищи, принято различать ранние, поздние, «голодные» и ночные боли. Ранние боли появляются через 0,5-1 час после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длится в течение 1,5-2 часа и уменьшается по мере эвакуации желудочного содержимого. Такие боли характерны для язв верхних отделов желудка. Для язв антрального отдела и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, а также «голодные» ночные боли. Периоды обострений обычно продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель и сменяются ремиссией. Обострения при язвенной болезни носят сезонный характер, в весеннее или осеннее время года. Боли недостаточно четко локализованы, бывают чаще режущими, реже - ноющими, сверлящими, схваткообразными. При расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще бывают в подложечной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела может быть атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах — в спине или правой подлопаточной области. Нарушение типичного ритма болей, их стойкость к проводимому лечению и появление новой иррадиации болей часто указывает на возникновение осложнений или присоединение сопутствующих заболеваний.

Изжога. Частый симптом язвенной болезни, которыйи встречается у 30-80% больных. Она нередко бывает эквивалентом боли и также связана с приемом пищи. Изжога характерна не только для язвенной болезни. Она может встречаться при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите, гастродуодените и может служить одним из основных проявлений недостаточности кардиального сфинктера пищевода. В то же время она может быть единственным симптомом язвенной болезни.

Отрыжка. Возникает при недостаточности кардии в сочетании с антиперестальтикой в желудке. Чаще отрыжка бывает кислым содержимым желудка и сопровождается срыгиванием и саливацией.

Тошнота и рвота. Считаются характерными симптомами обострения болезни. Рвота возникает, как правило, на высоте болей и может приносить значительное облегчение пациенту.

Аппетит. При язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита наблюдается при выраженном болевом синдроме, также наблюдается ситофобия — страх перед приемом пищи из-за возможного возникновения или усиления боли.

Запоры. Встречаются почти у 50 % больных язвенной болезнью. Обычно они усиливаются во время обострений заболевания и связаны с рефлекторной дискинезией со спастическими сокращениями кишечника, диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой, ограничением физической активности, а также приемом лекарственных средств (алмагель и др.).

Поносы. При длительных запорах может присоединиться раздражение и воспаление слизистой толстой кишки, что приводит к повышенной экссудации и поносам.

При малигнизации язвы (перерождение язвы в рак) отмечается желудочный дискомфорт после еды, стойкое похудание, немотивированная слабость, плохой аппетит, прогрессирующее снижение кислотности желудочного сока, обнаружение в желудочном соке молочной кислоты, появление болей в области желудка, не связанные с приемом пищи.

При язвенном желудочно-кишечном кровотечении до 300-400 мл отмечаются слабость, потливость, желудочный дискомфорт, через 24-36 ч — дегтеобразный стул. При большем объеме кровопотери и, что более важно, быстром его развитии, появляются рвота «кофейной гущей», сильная слабость, головокружение, шум в ушах, иногда эйфория, мелькание «мушек», «туман», «пелена» перед глазами, бледность, холодный липкий пот, тахикардия, гипотония. В этих случаях больного надо госпитализировать. В первую очередь проводится ФЭГДС.

При перфорации возникаютвнезапные, «кинжальные» боли в животе, тошнота, многократная, не приносящая облегчения рвота, слабость, жажда, икота. Состояние больного прогрессивно ухудшается, лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный, живот вздут, газы не отходят. Клинически выделяют три стадии. 1. Стадия шока: нестерпимая «кинжальная» боль в эпигастрии. Больной лежит на спине или правом боку, поджав ноги, стонет. Кожа бледная, влажная, покрыта холодным липким потом; отмечается брадикардия, гипотония. Живот втянут, в акте дыхания не участвует, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется исчезновение печеночной тупости. Продолжительность стадии составляет 6-10 часов. Во 2 стадии клинической ремиссии интенсивность боли уменьшается, появляется жажда. Исчезает «пепельная» бледность, кожа сухая. Температура тела повышена незначительно. Отмечается тахикардия, гипотония. Язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Печеночная тупость не определяется. 3 стадия перитонита развивается через 16-24 часа от начала болезни. Вновь появляются нестерпимые боли в животе. Присоединяются тошнота, икота, рвота, лихорадка. Усиливается тахикардия, гипотония. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Аускультативно — перистальтические шумы резко ослаблены или отсутствуют.

При пенетрации (проникновение язвы в соседний орган — желчный пузырь, сальник, печень, поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу) появляются постоянные, не связанные с приемом пищи, боли в подложечной области с иррадиацией в правое подреберье, левое подреберье, спину. Условием пенетрации является «припаивание» желудка в месте язвенного дефекта к соседнему органу вследствие перигастрита. В анализе крови при пенетрации отмечается ускорение СОЭ; лейкоцитоз.

Стеноз привратника характеризуется ощущением тяжести, переполнения желудка после еды; рвотой съеденной накануне пищей, тухлым содержимым; похуданием; шумом «плеска» в желудке.

Проблемы: боль в области желудка, связанная с приемом пищи; изжога; тошнота; рвота; отрыжка кислым; запоры; похудание.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов и выявление побочных эффектов их действия; контроль передач продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; проведение фракционного исследования желудочного содержимого, подготовку к УЗИ желудка, ФГС, другим лабораторным исследованиям; выполнение программы ЛФК; оказание помощи при желудочно-кишечном кровотечении. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости систематического приема лекарственных препаратов, о значении соблюдения режима питания, о необходимости исключения вредных привычек; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов.

Лечение больных язвенной болезнью в фазе обострения обычно проводится в стационаре индивидуально, комплексно и включает ограничение режима двигательной активности, диетотерапию, фитотерапию, фармакотерапию, физиолечение. Назначается постельный режим до стихания боли, затем на 2-3 недели полупостельный режим Больным назначается щадящая диета, прием пищи 5-6 раз в сутки, малыми порциями.

Основу медикаментозного лечения составляют средства, снижающие секрецию желудочного сока, защищающие слизистую гастродуоденальной зоны, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта и способствующие заживлению язвы. С этой целью врачом назначаются антисекреторные препараты, антибактериальные средства (для эрадикации хеликобактериоза), пленкообразующие препараты, антациды, регуляторы моторики.

Антисекреторные препараты. На первом месте стоят Н-2-блокаторы гистаминовых рецепторов. Из этой группы мощным антисекреторным действием обладает омепразол (омез), который назначается по 40 мг в один прием, на ночь. Реже применяются циметидин (гистодил), ранитидин и фамотидин в дозе 20 мг (1 табл.) 3 раза в день или в дозе 40 мг однократно на ночь. Из группы М-холинолитиков часто назначается гастроцепин. Принимается он до завтрака и ужина по 50 мг (2 табл. по 25 мг).

Антихеликобактерные препараты. Алгоритм эрадикации хеликобактера включает семи и десятидневные схемы лечения (смотри раздел 5. 3 «Хронический гастрит»).

Пленкообразующие препараты. Сукральфат (вентер) назначается по 2 табл. 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь. Де-нол назначается по 1 табл. (0,12 г) 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь; может давать черное окрашивание кала, о чем следует предупредить больного.

Антациды. Алмагель и алмагель А назначаются по 1 дес. л. 3 раза в день через 1-2 часа после еды и перед сном. Фосфалугель и маалокс назначаются по 15 мл 3-4 раза в день через 1 час после еды. Викалин назначается по 2 табл. в размельченном виде 3 раза в день после еды, запивается теплой водой. Викаир (ротор) имеет аналогичный викалину состав, кроме рутина и келлина, методика его применения аналогична викалину. Антациды назначаются с учетом характера стула. При запоре назначаются магнезиальные препараты (маалокс), при поносе — альмагель.

При болях назначается регулятор моторики церукал внутрь по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день. Эглонил хорошо регулирует моторику, уменьшает чувство страха, улучшает настроение и аппетит. Вводится внутримышечно по 100 мг 1-2 раза в день или капельно в вену.

Физиотерапевтические методы. При болевом синдроме назначается электрофорез с новокаином; для купирования воспаления — аппликация парафина, озокерита или электрогрязь на эпигастральную область; для стимуляции рубцевания — электрофорез с цинком, при астеновегетативном синдроме — хвойные, жемчужные ванны, электросон, циркулярный душ.

Минеральные воды. Назначаются щелочные воды Боржоми, Арзни, Джермук, Смирновская, Славяновская. При дуоденальной язве с высокой гиперсекрецией вода назначается в теплом виде, без пузырьков, по 1 стакану 3-4 раза в день за 40-60 мин до еды. Выпить стакан воды следует залпом. При язве желудка, протекающей на фоне нормальной или низкой секреции, минеральные воды назначаются за 10-20 мин до еды, комнатной температуры, принимаются по 0,5-1 стакану малыми глотками, 3-4 раза в день.

Обучение.

1. Самостоятельность пациента должна быть ограничена рамками индивидуального лечебного плана, разработанного совместно с лечащим врачом.

2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — рецидивирующее заболевание, опасное развитием осложнений.

3. Возникновение и прогрессирование болезни, ее рецидивы обусловлены комплексом факторов, независящих от пациента, другие же полностью или частично управляются пациентом и его семьей (образ жизни, рабочие стереотипы, традиции питания и др.).

4. В течение всего периода обострения требуется режим физического и психологического покоя. Желателен постельный и полупостельный режим в течение первых 5-7 дней.

5. Следует отказаться от курения или уменьшить количество выкуриваемых сигарет.

6. Исключается употребление алкоголя.

7. Питание дробное, 4-5 раз в день, с исключением жареных, жирных, соленых, острых блюд. В течение первых 4-5 дней пища механически и химически щадящая, затем диета с достаточным содержанием белка. Предпочтение отдается вареным блюдам.