Методы сестринского обследования пациентов

Контрольные вопросы:

1. Субъективный метод обследования.

2. Объективный метод исследования.

3. Основные инструментальные и лабораторные методы исследования в терапии.

Субъективный метод обследования.

Для организации качественного ухода медицинская сестра должна тщательно собрать медицинскую информацию о пациенте (Приложение 4). Источниками информации могут быть: пациент, его родственники или люди, играющие важную роль в жизни пациента. Последние наиболее достоверный источник информации о дезориентированных и критических пациентах. Важным источником информации о пациенте является медицинская документация.

Обычно первым этапом сестринского обследования является расспрос пациента (основной, субъективный метод обследования). Расспрос пациента должен проводиться по определенному плану: паспортные данные, жалобы, история настоящего заболевания, история его жизни.

Основные положения проведения расспроса (беседы). Беседа должна проходить в тихой неофициальной обстановке. Перед началом беседы нужно представиться, назвать свое имя, положение, сообщить цель беседы. Следует четко формулировать свои вопросы, использовать понятную для пациента терминологию. Говорить ясно, медленно и отчетливо. Нужно дать пациенту до конца закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Объяснить пациенту, что чем больше вы будете знать о нем и его семье, тем лучший уход сможете ему обеспечить. Во время беседы пациент должен почувствовать вашу компетентность и профессионализм.

Паспортные данные о пациенте включают:Ф. И. О., возраст, место регистрации (жительства), телефон, профессию, должность, стаж работы, профессиональные вредности; фамилию, имя, отчество ближайших родственников, их адрес, телефон.

Жалобы больного бывают общие и частные. Общие жалобы характеризуют общее состояние больного и не относятся конкретно к какому-либо заболеванию, органу или системе органов. К ним относятся общая слабость, недомогание, утомляемость и др. Частные жалобы в большинстве случаев характеризуют состояние органа или системы органов (кашель, жидкий стул, рвота, боли в области сердца, сердцебиение и др.). Вначале выясняют главные частные жалобы, детально устанавливают их характер. Например, при жалобах на боль в грудной клетке уточняют ее характер (жгучая, режущая, колющая, тянущая, тупая, острая и т. д.), локализацию, интенсивность, время появления и ее связь с различными причинами (волнение, физическая нагрузка и др.). После того, как пациент перечислил жалобы, ему последовательно задают дополнительные вопросы, уточняющие состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения. Это связано с тем, что некоторые больные, имея хронические заболевания, привыкают к определенным жалобам (например, кашель при хроническом бронхите) и не акцентируют их.

История заболевания. При расспросе о развитии болезни нужно получить ответы на вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало (ухудшилось, без перемен, появились новые признаки болезни и др.); 4) обращался ли пациент за медицинской помощью (если да, то куда, когда); 5) какое проводилось обследование и лечение и какова его эффективность. История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Необходимо выяснить общее состояние здоровья перед возникновением болезни и постараться установить причины ее вызвавшие.

История жизни. Необходимо получить ответы на следующие вопросы: 1) когда и где родился; 2) как рос и развивался. У мужчин узнать о службе в армии и выяснить какое заболевание явилось причиной освобождения от службы, у женщин — число беременностей, родов, их течение, наличие абортов и их осложнений; 3) перенесенные заболевания и операции в хронологической последовательности; 4) условия труда; 5) вредные привычки; 6) семейный и наследственный анамнез; 7) перенесенные туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит; 8) жилищно-бытовые условия; 9) переносимость лекарственных веществ; 10) пищевая и другая аллергия.

Объективный метод исследования.

Объективное обследование является вторым этапом сбора информации о пациенте. Этот метод включает следующие способы: общий осмотр пациента, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию последовательно органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы и опорно-двигательного аппарата.

Общий осмотр. Осмотр лица, шеи, туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении больного. При осмотре кожных покровов и слизистых оболочек может отмечаться, бледность, гиперемия, цианоз, желтушность наличие патологических элементов (сосудистые звездочки, сыпь, кровоизлияния, расчесы). Отмечается влажность кожи (нормальная, сухая, влажная), тургор (сохраненный, сниженный), состояние подкожно-жировой клетчатки (нормальная, недостаточная, избыточная), наличие отеков, пальпируются или нет лимфоузлы, степень развития мышц, тонус, сила; наличие деформаций костей и суставов, их болезненность, степень подвижности.

Далее проводится определение положения в постели (активное, пассивное, вынужденное), телосложения (правильное, неправильное), питания. Для оценки питания измеряются рост и масса тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), деленное на рост (в м²). Например, рост 172 см., вес 77 кг. ИМТ = 77:1,72² (2,96) = 26,0. ИМТ < 18,5 соответствует недостаточной массе тела, 18,5-24,9— нормальному весу тела, 25-29,9 — легкому ожирению, 30-34,9 — умеренному ожирению, 35-39,9 — выраженному ожирению, 40 и более – патологическому ожирению. Питание можно оценить также по формуле Брока: рост (в см) — 100. Полученная цифра ± 10% соответствует оптимальному весу. Вес тела выше оптимального, считается избыточным, менее — пониженным.

Органы дыхания.

1. Осмотр:

– носовое дыхание (свободное, затрудненное),

– форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Патологические формы: эмфизематозная (бочкообразная) — значительно выбухают над— и подключичные ямки, межреберные промежутки сглажены или выбухают; паралитическая — выраженная атрофия мышц грудной клетки, ассимметричное расположение ключиц и неодинаковые западения надключичных ямок; рахитическая (килевидная, куриная); воронкообразная.

– тип дыхания: грудной — движение грудной клетки преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, преимущественно у женщин; брюшной — дыхательные движения за счет сокращения диафрагмы, преимущественно у мужчин; смешанный — дыхательные движения происходят за счет одновременного сокращения межреберных мышц и диафрагмы;

– дыхательная экскурсия, отставание одной половины грудной клетки при дыхании;

– частота дыхательных движений (ЧДД) в 1 мин;

– глубина дыхания по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. В зависимости от глубины дыхания оно может быть нормальным, поверхностным и глубоким;

– ритм дыхания (ритмичное, аритмичное).

Патологические типы дыхания: дыхание Куссмауля — глубокое, шумное, редкое; дыхание Биота — ритмичные, глубокие дыхательные движения с паузами через равные промежутки времени; дыхание Чейн-Стокса — после продолжительной паузы, до минуты, появляется поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей паузой; дыхание Грокка (волнообразное) — напоминает дыхание Чейн-Стокса, но вместо дыхательной паузы остается слабое поверхностное дыхание

2. Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание).

Основана на осязании — ощущении, возникающем при давлении и движении ощупывающих органов пальцами, а также на ощущении температуры пальпируемого участка тела. Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Проводится с целью изучения физических свойств тканей и органов, определения из расположения и распознавания некоторых патологических процессов. Например, холодные, липкие, влажные кисти — частый признак нейроциркуляторной дистонии, когда «диагноз ставится при рукопожатии».

Пальпация грудной клетки применяется для выявления болезненности грудной клетки, ее эластичности (резистентности), голосового дрожания. Пальпацию производят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев на симметричные участки левой и правой половин грудной клетки. Эластичность грудной клетки определяется путем сдавления ее обеими руками спереди назад и с боков. При наличии экссудативного плеврита, опухоли, эмфиземы отмечается упругость (ригидность). Голосовое дрожание — определение силы проведения голоса на поверхность грудной клетки. Ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки, затем просят пациента произнести («тридцать три»). Усиление голосового дрожания отмечается над безвоздушными, уплотненными участками легких (плотные поверхности лучше проводят звук). Это может отмечаться при пневмониях, особенно пневмококковой, туберкулезе, пневмосклерозе. Ослабление голосового дрожания происходит при: скоплении жидкости или газа в плевральной полости; полной закупорке бронха опухолью; у людей с чрезмерно развитой подкожной жировой клетчаткой

3. Перкуссия (от лат. percussio — дословно «через кожу» — выстукивание). Перкуссия подразделяется на сравнительную — проводится с целью сравнения звука на симметричных участках грудной клетки и топографическую — проводится с целью определения границ органа, его величины и формы. Разница в звуке над органами основывается на: различном содержании в них воздуха; напряжении ткани; различной силе перкутируемого стука. Все плотные ткани, не содержащие воздуха, при перкуссии дают глухой («бедренный») звук. Перкуссию проводят согнутым III пальцем правой руки по тыльной поверхности второй фаланги III пальца левой руки, плотно прижатой к поверхности тела.

Перкуссия грудной клетки проводится последовательно справа и слева над лопатками, между лопаток, под лопатками, в подмышечных областях, в подключичных областях, на передней поверхности грудной клетки. В норме над легкими определяется ясный легочный звук. При патологических процессах он может изменяться и носить различный характер: притупленный — при уменьшении количества воздуха в легких (при пневмосклерозе, очаговой пневмонии, отеке легких, экссудативном плеврите, ателектазе); тупой — при полном отсутствии воздуха в легочной ткани (крупозная пневмония, экссудативный плеврит, опухоль); коробочный — при увеличении содержания воздуха в легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема); тимпанический — при образовании в легких полости, заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом (хронический абсцесс легкого, туберкулезная каверна).

4. Аускультация (от лат. ausculto — выслушивание) — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Аускультацию проводят с помощью фонендоскопа. Во время выслушивания фонендоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к телу больного. Однако следует избегать сильного давления, иначе произойдет ослабление выслушиваемого звука.

При аускультации легких фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половинах грудной клетки, над областью проекции легких в тех же точках, что и перкуссия. Основные дыхательные шумы: 1) над легочной тканью в норме выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание: слышен вдох и около 1/3 выдоха при полном вдохе и полном выдохе; 2) над гортанью и трахеей выслушивается бронхиальное дыхание (слышен вдох и весь выдох). При патологических состояниях оно может выслушиваться над пораженным легким; 3) жесткое дыхание — везикулярное с усиленным вдохом и выдохом (слышен вдох и около 1/2 выдоха); 4) ослабленное дыхание — слышен только вдох, выдоха не слышно; 5) резко ослабленное дыхание — выслушивается только часть вдоха над пораженным участком при полном вдохе и полном выдохе.

Патологические дыхательные шумы. Хрипы сухие. Возникают при сужении просвета бронхов, лучше выслушиваются на выдохе. Отмечаются, например, при приступе бронхиальной астмы, при ХОБЛ. Хрипы влажные. Образуются в бронхах в результате скопления жидкого секрета и прохождения через него воздуха. Характерны для пневмонии, отека легких. Крепитация. Возникает при скоплении в альвеолах небольшого количества секрета, когда на выдохе стенки альвеол слипаются, а на вдохе разлипаются. Крепитация отмечается, например, при пневмококковой (крупозной) пневмонии. Крепитация лучше выслушивается в конце вдоха и напоминает звук растирания над ухом пучка волос или хруст снега под ногами в морозный день. Шум трения плевры. Возникает при трении висцерального и париетального листков плевры, которые вследствие патологического процесса приобрели шероховатую поверхность. Характерен для сухого плеврита.

Органы кровообращения.

1. Осмотр: цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация периферических сосудов (шейных, височных, локтевых, брюшной стенки), зоны левожелудочкового (верхушечного) и правожелудочкового (сердечного) толчков сердца, симптом «барабанных палочек» на пальцах.

2. Пальпация: определяется пульс (синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение); измеряется АД; верхушечный толчок сердца (ограниченный, разлитой, «кошачье мурлыканье»), правожелудочковый толчок сердца может пальпироваться в 4-м межреберье слева между стернальной и парастернальной линиями. Левожелудочковый толчок пальпируется чаще, чем правожелудочковый. Усиленный правожелудочковый или левожелудочковый толчок часто свидетельствует о гипертрофии соответствующего желудочка. Сердечное дрожание обычно указывает на митральный или аортальный стеноз.

3. Перкуссия: определяются границы абсолютной и относительной тупости сердца.

4. Аускультация: тоны сердца у верхушки (ясные, приглушены, глухие, не определяются; чистые, расщепление, раздвоение, добавочные); шум у верхушки и в местах проекции клапанов (систолический, диастолический, функциональный, органический); ритм (правильный, не правильный, бради -, тахиаритмия, экстрасистолия, «ритм перепела», «ритм галопа»).

Органы пищеварения.

1. Осмотр. У больных язык может быть сухой, обложен налетом разного цвета, акт глотания также может нарушаться. Осмотр живота производят в положении стоя и лежа. Пациента укладывают на спину, сгибают слегка ноги в коленях и просят подышать животом. Живот может быть втянут, вздут, не участвовать в акте вдоха. Может отмечаться желтушность склер, кожи, следы расчесов, снижение тургора кожи и тканей, сосудистые «звездочки», увеличение живота, отеки на ногах, что может быть следствием заболеваний печени и других органов пищеварения.

2. Пальпация. Поверхностная пальпация проводится всей ладонью легкими, осторожными надавливаниями в симметричных участках живота против часовой стрелки начиная с левой подвздошной области. Далее пальпируется сигмовидная кишка, нисходящая, поперечно-ободочная, восходящая и область пупка. Отдельно пальпируется печень. Обращается внимание на наличие или отсутствие болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки. У пациентов живот может быть напряжен, болезненный локально (в области желчного пузыря, пупка, сигмовидной кишки, боковых отделов) или по всему животу, может определяться увеличенная болезненная печень, увеличенная селезенка.

3. Перкуссия. Определяются границы печени, положительный симптом Ортнера (боль при легком постукивании ребром ладони по краю реберной дуги в месте проекции желчного пузыря).

4. Аускультация. Выслушивается перистальтика кишечника и др.

Органы мочевыделения.

1. Осмотр: бледность кожи и слизистых, отеки по утрам под глазами, сухость кожи.

2. Перкуссия: положительный симптом Пастернацкого (боль при легком постукивании кулаком по тыльной стороне ладони другой руки, наложенной на поясничную область) с обеих сторон или на стороне поражения.

Щитовидная железа.

1. Осмотр: не видна или видна, степень увеличения.

2. Пальпация: при глотанииопределяется перешеек железы, размеры щитовидной железы, болезненность.

Костно-мышечная система.

1. Осмотр: степень развития мышц, тонус, сила; наличие деформаций костей и суставов.

2. Пальпация: тонус, сила мышц; болезненность мышц, костей и суставов, степень подвижности суставов.

Основные инструментальные и лабораторные методы исследования в терапии.

1. Измерение АД. Правила измерения АД:

– измерение АД проводится после 5 минут отдыха и спустя 30 минут после приема кофе или курения сигарет;

– пациент должен сидеть удобно, облокотившись на спинку стула, рука освобождена от одежды, расположена в расслабленном состоянии на столе;

– наложенная на плечо манжета должна быть достаточно плотно фиксирована; рука свободно располагается так, чтобы нижний край манжеты находился на уровне сердца, плечо под углом 15° к туловищу; если измерение проводится лежа, то рука располагается на кровати под углом 45° к туловищу;

– стетоскоп ставится на 2 см ниже манжеты в место отчетливой пульсации локтевой артерии;

– давление в манжете накачивается с помощью груши на 30 мм рт. ст. выше уровня прекращения пульсации;

– декомпрессия проводится со скоростью 2 мм рт. ст. /сек.;

– систолическое артериальное давление (АДс) соответствует появлению первого отчетливого тона, диастолическое артериальное давление (АДд) соответствует моменту фиксации последнего тона (5 фаза тонов Н. С. Короткова). Если тоны не исчезают, АДд устанавливается по уровню начала отчетливого приглушения тонов (4 фаза тонов Н. С. Короткова);

– не снимая манжеты, через 3-5 мин измерение повторяется. Записываются средние показатели;

– при разнице показателей АД на правой и левой руке правильными считаются более высокие;

– резкое тоническое сокращение мышц ног в момент измерения может привести к повышению АД.

В настоящее время в амбулаторной и клинической практике широко применяется суточное мониторирование АД (СМАД), в том числе с компьютерным программным обеспечением (портативная система АВРМ) с интервалами между измерениями днем 15 мин, ночью — 30 мин. СМАД определяет много параметров, в том числе: среднее дневное, среднее ночное и среднее суточное АД; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток; индекс времени — процент измерений, в которых АД превышает днем 140/90 мм рт. ст., ночью 120/80 мм рт. ст.

2. Рентгенологические методы: рентгеноскопия, рентгенография, флюорография являются обязательными. К вспомогательным методам относятся: бронхография, линейная томография, ангиопульмография, ангиокардиография, коронарография и др. Все чаще применяется компьютерная томография, когда рентгеновская трубка и рентгеновская пленка движутся вокруг тела пациента с регистрацией и обработкой полученных данных на компьютере.

Рентгеновское исследование различных органов, основано на свойстве рентгеновского излучения проникать через ткани организма. Рентгеновский аппарат состоит из рентгеновской трубки с различными техническими приборами и экрана. При прохождении электрического тока через рентгеновскую трубку возникает коротковолновое электромагнитное излучение, которое, попав на экран, покрытый флюоресцирующим составом, вызывает его свечение. Если вместо экрана будет находиться рентгеновская пленка, электромагнитное излучение вызовет разложение бромида серебра, и пленка после проявления будет прозрачной. При флюорографическом или рентгенологическом исследовании пациент располагается между трубкой и экраном. Излучение, проходя через органы и ткани организма, частично поглощается. Степень поглощения зависит от толщины и плотности органа, физико-химического состава (воздушность, инфильтрат, экссудат). На экране соответственно местоположению тканей и органов большей плотности (кости, сердце, легкие) видны тени, а на органах, содержащих воздух (легкие) определяется различной яркости свечение. При появлении патологических изменений в органах и тканях, изменении их конфигурации и размеров изображение на рентгеновском экране изменится.

3. Электрокардиография. Регистрация электрических токов работающего сердца с помощью электрокардиографа. Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 однополюсных, усиленных от конечностей. Метод более подробно изложен в главе 4.

4. Фонокардиография. Графическая запись звуков, возникающих при работе сердца (тонов, шумов). Тоны и шумы воспринимаются специальным микрофоном и передаются на специальное устройство, вмонтированное в электрокардиограф. Фонокардиограмма записывается вместе с одним из отведений ЭКГ, что дает возможность дифференцировать по времени тоны и шумы, возникающие во время систолы и диастолы.

5. Реография. Исследование пульсового кровенаполнения органов и тканей тела (реоэнцефалограммы, реовазограммы).

6. Ультразвуковая диагностика — использование физических свойств ультразвука, его высокочастотных колебаний для выявления заболеваний органов брюшной полости и почек, органов малого таза, щитовидной железы, молочной железы, лимфатической системы, сердца, сосудов. В виду физических свойств ультразвука недоступным для исследования являются органы, содержащие воздух, и костные ткани. Медицинская сестра должна знать правила подготовки больного к ультразвуковому исследованию. Например, исследование брюшной полости проводится натощак после 10-12 часового голодания; при исследовании мочевого пузыря или матки с яичниками трансабдоминальным доступом необходима водная нагрузка за 1,5-2 часа. Не требуется специальной подготовки при исследовании сердца, щитовидной и молочной желез, трансвагинальном способе УЗИ. Целесообразно применение ультразвука для выявления различных структур органов и образований, не выявляемых другими методами. Исследуется сердце (ЭхоКГ), все внутренние органы, опухоли.

7. Радиоизотопная диагностика (сканирование). Основана на использовании меченых радиоактивных изотопов. После введения таких препаратов (бенгальская роза, меченный ¹³¹I, неогидрин, меченный ²⁰³Hg) внутрь регистрируется накопление и движение изотопа в органе или системе органов специальными аппаратами — сканерами или гамма-камерами. С помощью этого метода диагностируют опухоли печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез. В последние годы метод используется для диагностики заболеваний сердца (сцинтиграфия).

8. Эндоскопическая диагностика (бронхоскопия, фиброгастроскопия, ректороманоскопия, лапороскопия, цистоскопия). Непосредственный осмотр внутренних органов с помощью специальных приборов. С помощью бронхоскопа можно провести осмотр слизистой бронхов, биопсию, отсасывание содержимого, ввести лекарственное вещество. Фиброгастроскоп позволяет определить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие эрозий, язв, источника кровотечения, опухоли, произвести биопсию тканей, выполнить лечебные манипуляции по остановке кровотечения. С помощью ректоскопа проводится исследование слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки. Цистоскоп служит для исследования слизистой оболочки мочевого пузыря. Лапороскоп позволяет провести осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью прокола брюшной стенки и введения в брюшную полость воздуха. Через лапороскоп можно произвести прицельную биопсию органов, удаление камней из желчного пузыря. При эндоскопии с помощью специальных оптических приставок можно сфотографировать любой участок исследуемого органа.

9. Пункционная диагностика. Проводится путем прокола органа иглой. Исследуется морфологическое состояние лимфоузла, костного мозга, печени, почек, легкого и др. Из просвета иглы берется кусочек ткани, который специально обрабатывают (фиксируют), окрашивают и исследуют под микроскопом.

Исследование крови. Различают клиническое и биохимическое исследование крови. Цель клинического исследования крови — изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), определение количества гемоглобина (Нв) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Клеточный и биохимический состав крови здорового человека относительно постоянен, поэтому его изменения указывают на патологические процессы в организме. Небольшие колебания состава могут быть связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, психоэмоциональным состоянием, количеством принятой жидкости и др., поэтому кровь для исследования берут утром, натощак из пальца или локтевой вены. Количество эритроцитов в норме составляет у мужчин: 4,0-5,5 х 10¹²/л, у женщин — 3,7-4,7 х 10¹²/л, количество Нв у мужчин - 130-160 г/л, у женщин - 120-140 г/л.; цветовой показатель (соотношение количества гемоглобина и эритроцитов) у здоровых людей приближается к единице (0,86-1,1); количество лейкоцитов колеблется от 4,0 до 8,8 х 10⁹/л, которые подразделяются на нейтрофилы (50-70%), (палочкоядерные, сегментоядерные), эозинофилы (2-4%), базофилы (0,5-1%), лимфоциты (23-35%), моноциты (4-8%). Количество тромбоцитов в норме составляет 180-320 Х 10⁹/л, СОЭ составляет для мужчин 2-10 мм/час, для женщин - 2-15 мм/час. Для диагностики заболеваний и контроля состояния больного проводится биохимическое исследование крови с определением показателей белкового, жирового, углеводного, минерального обмена (белок общий, альбумины, холестерин, липиды, липопротеиды, глюкоза, кальций, магний и др.), функционального состояния органов и систем (мочевина, креатинин, АлАТ, AсАT, паратиреоидный гормон, тироксин общий (Т₄), трийодтиронин (Т₃), натрий, калий, фибриноген плазмы, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину и др.), которые сравнивают с показателями у здоровых (норма).

Исследование мочи. Различают клиническое и биохимическое исследование мочи. Клинический анализ мочи включает определение количества, физических свойств, химическое и микроскопическое исследование осадка, биохимический – содержание электролитов, ферментов, гормонов, ацетона, глюкозы и др. В норме количество мочи зависит от потребляемой жидкости и составляет 1,0-1,5 л/сут. Состав мочи зависит от количества выпитой жидкости, характера питания, физической нагрузки. Для исследования чаще используют первую утреннюю порцию мочи. В норме цвет мочи колеблется от соломенно-желтого до янтарного, она чистая, прозрачная. Помутнение мочи вызывается увеличением количества солей, слизи, лейкоцитов, эритроцитов. Относительная плотность (удельный вес) мочи зависит от концентрации в ней плотных веществ (соли, сахар, белок, слизь, эпителий, эритроциты, лейкоциты и др.) и колеблется у здоровых людей от 1004 до 1030. При определенных заболеваниях в моче появляется белок (протеинурия), сахар (глюкозурия), ацетон, уробилин, повышается уровень некоторых гормонов (11-кетостероиды, 17-оксикетостероиды), ферментов (диастаза). Протеинурия может быть физиологической (при длительной гипертермии, длительной значительной физической нагрузке, длительном пребывании на холоде, длительном пребывании в положении стоя). В норме у здорового человека белок, билирубин, сахар, ацетон и кетоновые тела в моче отсутствует.

Микроскопическое исследование осадка мочи производят со дна пробирки после центрифугирования. Детально изучают форменные элементы (лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, цилиндры). В норме у здоровых людей эритроцитов в моче нет. Они могут появиться, как и белок, при определенных значительных нагрузках (например, длительное воздействие холода и др.). Чтобы определить является ли патологией наличие небольшого количества лейкоцитов и эритроцитов в моче (по данным общего анализа) проводят пробу Нечипоренко (в норме в 1 мл мочи эритроцитов не более 1000, лейкоцитов — не более 4000, цилиндров — не более 250). При положительном результате с целью определения локализации заболевания проводится трехстаканная проба Ядассона. Пациент утром последовательно мочится в три сосуда. Наличие патологических элементов в 1-м сосуде — источник в мочеиспускательном канале, во 2-м сосуде — источник в мочевом пузыре, в 3-м сосуде — источник в чашечках, лоханках почек.

Количество лейкоцитов в моче в норме составляет 2-5 в п/зр., если их более 5 — это свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Для уточнения источника проводят 3-х стаканную пробу.

Цилиндры в моче представляют собой слепки белка почечных канальцев. У здоровых людей в норме в моче цилиндры отсутствуют. Выделяют два основных вида цилиндров — гиалиновые и эпителиальные. Гиалиновые цилиндры образуются из белка, эпителиальные — из слущенного эпителия. Появление в моче большого количества гиалиновых цилиндров и любого количества эпителиальных свидетельствует о тяжелом заболевании почек. Гиалиновые цилиндры у здоровых людей в небольшом количестве обнаруживаются, как белок и эритроциты при определенных значительных нагрузках (например, гипертермия и др.).

Исследование желудочного содержимого. Фракционное исследование желудочного сока производят с целью изучения секреторной функции тонким желудочным зондом. В норме натощак в желудке содержится не более 50 мл желудочного сока, свободная соляная кислота в порции натощак обычно отсутствует. Базальная секреция составляет 50-150 мл, соляной кислоты — небольшое количество (появляется из-за раздражения желудка желудочным зондом). Сумма 4-х последних порций после стимуляции пентагастрином (0,025% р-р 1 мл п/к) отражает часовое напряжение секреции, которое в норме не превышает 120 мл. Концентрацию соляной кислоты выражают в титрованных единицах или ммоль/л. Для оценки кислотообразующей функции вычисляют абсолютное количество кислоты, выделяющейся в желудке за 1 час. Это количество называется дебит-час и выражается в ммоль/ч. В норме у здорового человека общая кислотность составляет 40-60, свободная — 20-40, связанная 10-20 ед. После стимуляции содержание свободной соляной кислоты в титрационных единицах равно 60-80, дебит-час составляет 7-12 ммоль/ч. Нормальное содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке называется нормацидным, повышенное — гиперацидным, пониженное — гипоацидным, отсутствие — анацидным. При микроскопии осадка выявляются эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи (мышечные волокна, капли жира, зерна крахмала).

Исследование дуоденального содержимого. Дуоденальное зондирование проводят утром, натощак. По полученным результатам исследования порций А, В, С определяют функциональное состояние желчевыводящей системы. Желчь порций исследуют микроскопически с целью выявления лейкоцитов, паразитов (описторхии, лямблии), кристаллов холестерина и других солей, локализации поражения.

Исследование кала. Анализ испражнений является важной составной частью обследования пациента с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Определяется цвет кала: на обычной смешанной диете он темно-коричневый, при чисто овощной — зеленый, при недостаточном поступлении желчи в кишечник — белый. При микроскопическом исследовании кровь, нейтральный жир, соединительная ткань, слизь в кале здоровых людей отсутствуют. В осадке кала, полученного методом флотации, выявляются яйца глистов или простейшие (лямблии, описторхии, амебы).

Исследование мокроты. Мокрота — патологический секрет дыхательных путей вместе с отделяемым носоглоки и полости рта. При заболеваниях органов дыхания проводится общий клинический анализ мокроты; исследование мокроты на микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам; исследование смывов с бронхов на наличие микобактерий туберкулеза, атипичных клеток, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена, друз актиномикоза, эозинофилов, эластичных волокон.

Модели сестринского дела

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия модели сестринского дела.

2. Характеристика основных моделей сестринского дела в терапии.

Определение понятия модели сестринского дела.

Развитие медицины, пересмотр взглядов на место и роль медицинской сестры в системе здравоохранения, формирование сестринского дела как самостоятельной профессии привело к созданию моделей, применение которых обеспечивает развитие теории и практики сестринской деятельности. Модель сестринского дела в терапии — концептуальный (различный) подход к исполнению ухода за больным терапевтического профиля. Структура модели включает:

1) определение понятия «пациент»;

2) определение нарушенных потребностей пациента;

3) определение источника проблем пациента;

4) определение целей ухода;

5) способы сестринской помощи;

6) ожидаемый результат, оценка результата и качества сестринской помощи.

В настоящее время разработано более 30 моделей сестринского дела. Многообразие моделей и их отличие друг от друга связаны с различным определением структурных компонентов модели.

Характеристика основных моделей сестринского дела в терапии.

В практической деятельности медицинской сестры в терапии наиболее часто применяются следующие модели.

1. Добавочно-дополняющая (В. Хендерсон).

2. Дефицита самоухода (Д. Орэм).

3. «Здоровье через развитие» (М. Аллен).

4. Эволюционно-адаптационная (Канадская ассоциация медицинских сестер).

5. Поведенческой системы (Д. Джонсон).

6. Адаптационная (К. Рой).

7. Модель партнерской практики.

Самой распространенной в практике медицинской сестры и рекомендованной к использованию ВОЗявляется добавочно-дополняющая модель. Приоритетной задачей медицинской сестры по этой модели является восстановление независимости пациента при удовлетворении 14 фундаментальных потребностей, разработанных американским психологом А. Маслоу (дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние и температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться, поклоняться, работать, играть, учиться). На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра совместно с пациентом устанавливает, какие потребности следует удовлетворить в первую очередь. Сестра принимает решение за пациента только в том случае, если он не в состоянии этого сделать сам. Участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода — необходимое условие модели. Оценка результатов ухода — удовлетворение каждой фундаментальной потребности. При недостигнутой цели планируются новые сестринские вмешательства или изменяется формулировка цели.

По модели дефицита самоухода пациент — единое целое, единая функциональная система, имеющая мотивацию к самоуходу. Пациент осуществляет самоуход независимо от того здоров или болен, его возможности и потребности в самоуходе должны быть в равновесии. Дефицит в самопомощи, самообслуживании, неспособность осуществлять заботу о себе приводит к необходимости сестринской помощи. Способы сестринской помощи: делать что-либо за больного, руководить и направлять его действия, оказывать физическую поддержку, оказывать психологическую поддержку, создавать условия для обеспечения возможности самоухода, обучать пациента и его родственников. Модель предусматривает три системы помощи: 1) полностью компенсирующая — применяется в тех случаях, когда пациент находится в бессознательном состоянии или ему нельзя двигаться (строгий постельный режим), или он неспособен к обучению; 2) частично компенсирующая — применяется по отноше