Тема 2. 2. Современные модели взаимоотношения врачей и пациентов. Права пациентов. Реализация принципов биомедицинской этики в системе прав человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Цель: рассмотреть моральные модели взаимоотношений врачей и пациентов в современной медицине и реализацию прав пациентов с позиций биомедицинской этики.

 

П Л А Н

 

1. Современные модели этической медицины:

1) Модель «технического» типа.

2) Модель сакрального типа.

3) Модель коллегиального типа.

4) Модель контрактного типа.

5) Договорная модель отношений врач-пациент.

2. Права пациента.

1) Право пациента на информированное добровольное согласие. Нарушение добровольности.

2) Понятие компетентного и некомпетентного больного.

3) Информация в информированном согласии.

4) Правило правдивости в отношениях врачей с пациентами. "Святая ложь и плацебо".

5) Право на конфиденциальность (врачебную тайну).

 

Литература

1. Бартко А.Н., Михайловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика: Теория, принципы и проблемы. Ч. 2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. - М.: ММСИ, 1999. - С. 83-103.

2. Биомедицинская этика /Под ред. В.И.Покровского. - М.: Медицина, 1997. – С. 30-58.

3. Зильбер Л.П. Этика и закон в медицине критических состояний. "Этюды критической медицины" т.4. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ 1998. - С. 19-21, 73-106.

4. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – С. 177-228

5. Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов.- М.: АНМИ, 2001. – 241 с.

6. Четыре модели взаимоотношений врача и больного. //Jama - 1992. - N 3, с. 27-33 (на рус. яз.).

7. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Учебное пособие. Первый выпуск. – М.: Медицина, 2001. – С. 9-118; 147-175.

8. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Учебное пособие. Второй выпуск. – М.: Медицина, 2000. – С. 29-60.

 

Информационно-справочный материал

 

Современные модели этической медицины

Рассмотренные ранее исторические модели моральной медицины можно считать «идеальными», однако современная медицина пользуется более реальными моделями, включающими некоторые правовые аспекты отношений врач-пациент.

Следует подчеркнуть, что большая часть проблем в медицинской практике возникает не в связи с состоянием больного или назначаемых ему процедур. Если вы проводите в очереди 5 часов с плачущими детьми, то моральная проблема не в заболевании, а в ожидании.

Если студенты учатся брать кровь у тяжело больного с заболеванием сердца, то в действительности моральная проблема не так связана с сердечной патологией, как с беспомощностью и незащищенностью человека.

Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, «пилюли счастья», смерть мозга, использование медицинских технологий в военных целях и т. д. Однако повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть столь масштабными. Решающую роль в любой медицинской проблеме будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований.

Современные модели отношений между врачом и пациентом учитывают право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся модели моральной медицины и состояние современного общества.

В частности, Роберт Вич предложил пять моделей этической медицины: техническую модель, сакральную (патерналистскую) модель, коллегиальную модель, контрактную модель и договорную модель.

 

Модель «технического» типа

Научно-технический прогресс, революционные преобразования в медицине и разработка новых биомедицинских технологий породили новый тип врача - врач-ученый. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть беспристрастным и объективным. Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Врач в этой модели, подобно ученому, технику или инженеру, больше интересуется фактами, чем ценностями, игнорирует психическое и культурное измерение болезни в интересах истинно научного подхода. Это так называемая «техническая» модель.

Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось никаких прав (опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей), человечество осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей.

Однако мы встречаемся с технической моделью в современной медицине в сфере потребительского рынка медицинских услуг. Такая модель удобна, если врач действует так, как будто лечит болезнь, а не человека. А техническая цель – убрать, восстановить, нормализовать функцию и т.д., важна сама по себе, независимо от психических и социальных издержек для пациента, его религиозных и ценностных предпочтений. Этот технический подход можно наблюдать в тех ситуациях, когда про­фессионалы здравоохранения говорят о болезни перед пациентом так, как будто пациент не присутствует и не страдает. Считается, что одной из причин увеличение исков против преступной небрежности врачей является безличное лечение, получаемое от врачей-техников, которые игнорируют личность человека за ролью пациен­та.

К сожалению, в социализации молодых врачей наблюдается первенство клини­ческого суждения над моральным выбором, т. е. имеются элементы технической модели в обучении врачей.

Мало того, если врач полагает, что его задача только в том, чтобы предоставить все данные пациенту, а решение пусть принимает сам пациент, то он обманывает себя, так как ему не удастся избежать при этом суждений морального и иного ценностного характера.

Техническую модель еще называют информативной. Она представляет собой крайний вариант отношения к врачу как к обслуживающему персоналу. От него ожидается лишь грамотное выполнение своих обязанностей по постановке диагноза и сообщению больному возможностей лечения. Другими словами, врач является продавцом услуг, а пациент – покупателем и право выбора полностью за покупателем. При этом совершенно необоснованно предполагается, что больной сам очень хорошо знает, что ему надо. Кроме того, если попытаться освободить врача от принятия решения и осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий оскорбителен для самого врача с моральной точки зрения. Врач окончательно превращается в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.

Таким образом, в технической (информативной) модели взаимоотношений специалиста здравоохранения и больного, врач выполняет роль компетентного технического эксперта, который доносит информацию, а пациент сам выбирает. Бесстрастный врач – полностью автономный пациент. Имеет место сужение процесса принятия решения врачом, так что ключевые человеческие факторы становятся не учитываемыми. В частности, пренебрежение религиозными и ценностными предпочтениями в пользу технических соображений, т. е. отказ от морали со стороны врача.

Модель сакрального типа

Противоположной технической модели является патерналистская модель отношений «врач-пациент». Моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к другой крайности - превращению врача в священника. Известный социолог медицины Роберт Н. Вильсон характеризует эту модель взаимоотношения врач - пациент как сакральную именно с этих позиций. «Кабинет врача или больничная палата, например, - говорит он, - имеет некую ауру святости... пациент вынужден смотреть на своего врача как на человека, отстраненного от всего прозаического и мирского». Согласно этой модели: «врач - эксперт в медицине», а значит он - также эксперт относительно жизни вообще. Тем самым врач обретает моральное превосходство над пациентом.

Модель сакрального типа приводит к тому, что называют «Синдромом как». Так, например, консультируя женщину, переболевшую во время беременности тяжелым заболеванием, врач говорит: «Шансы не в пользу рождения нормального ребенка, и, говорю вам как врач, - в данной ситуации риск не оправдан».

Следует спросить, что позволяет человеку с медицинским образованием произносить эти слова - как врача или как друга, как нравственного человека или как священника? Проблематично уже расширение действия специальных знаний - их перенос из медицинской области в область моральных рекомендаций.

В классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом в такой модели всегда употребляются образы родителя и ребенка. К сожалению, так как врач лечит пациента как ребенка, то часто пренебрегает другими принципами, которые требуют уважать свободу пациента.

Патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача.

Такую модель называют еще «активно-пассивной», так как она основана на представлении, что врач лучше знает, что надо больному. Больной не может участвовать в принятии решений. Т. е. врач выполняет свою работу без участия пациента.

Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех моральных принципов возложено исключительно на врача, а это требует от него высочайших моральных качеств. Со стороны пациента – это отказ от морали.

Разновидностью сакральной модели считается «покровительственная» модель. В этой модели врач выполняет роль наставника - объясняет пациенту, что необходимо сделать, чтобы помочь ему. При этом больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима.

Патерналистская и покровительственная модель взаимоотношений врача и пациента - наиболее старые. Как и другие модели, они предполагают использование врачом всех своих умений для того, чтобы поставить диагноз и определить стадию заболевания, а затем - идентифицировать дальнейшую тактику для того, чтобы облегчить страдания или восстановить здоровье. Однако вслед за этим, согласно активно-пассивному варианту сакральной модели, следует лишь объявление больному, как в дальнейшем предполагается с ним поступить (когда прооперировать или какой медикамент назначить), а согласно покровительственному варианту - врач доносит до пациента избранную информацию, которая позволит больному лишь согласиться с той тактикой лечения, которую выбрал доктор. Обе эти модели до сих пор преобладают в общении медицинского персонала и больных в России, а также в некоторых других странах. Так, в Италии, как и в нашей стране, доктора предпочитают не сообщать пациенту об обнаружении у него признаков рака или назначать лечение, не вовлекая больного в процесс принятия решения о выборе тактики. Однако единственно возможное применение такие модели общения могут иметь в случае необходимости неотложных вмешательств (срочная операция или бессознательное состояние больного).

 

Модель коллегиального типа

Если в модели технического типа врач превращается в ремесленника, лишенного каких-либо моральных качеств, а в модели сакрального типа моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство, возникает вопрос – как сохранить фундаментальные ценности и обязанности?

Пытаясь более адекватно определить отношение «врач — пациент», некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач — это «друг» больного.

Это модель коллегиального типа. В этой модели решающую роль играет доверие и ответственность обеих сторон, которая обязывает к долгому, непрерывному диалогу, так чтобы врач и пациент были уверены в цели и находились в согласии относительно средств.

Когда два человека или две группы людей действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано и модель коллегиального типа адекватна. Таков солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и в достоинстве, и в уважении, и в мере содействия, что не было присуще предыдущим моделям.

Однако социальный реализм вынуждает задать вопрос: существует ли на деле какая-то реальная почва для взаимодействия, для общих целей и интересов, что позволило бы использовать модель коллег в отношениях «врач — пациент»?

Надо констатировать, что этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, установление духовной связи, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту, не говоря уже о том, чтобы достигнуть истинного отношения равенства, подразумеваемого в идее коллегиальности.

Равенство между пациентом и врачом в сфере морали – это утопия.

Кроме того, связь пациента со специалистами является настолько краткой, что нет времени, чтобы установить доверие, которое является ключевым в коллегиальной модели. Хотя доверие часто существует между многими пациентами и их семейным врачом.

Модель контрактного типа

Модель социальных отношений, которая более всего соответствует реальным условиям - это модель, основанная на контракте или соглашении.

Контрактная модель видит взаимоотношение между врачом и пациентом как деловое отноше­ние, управляемое в соответствии с контрактом, или свободным со­глашением, заключаемым за вознаграждение, то есть за определен­ные блага, которыми обмениваются.

В этой модели, контрактное право, дополненное специфическими законами здравоохранения, заняло бы место этики. В чисто контрактном отношении каждая встреча между поставщиком медицинской услуги и пациентом начи­налась бы с переговоров относительно условий продажи и гарантий, выраженных явно и подразумеваемых.

В контрактной модели два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Но обязанности и выгода имеют свои границы. Поэтому предпосылкой контракта служит доверие, уверенность сторон в том, что принятые обязательства будут неукоснительно соблюдаться, даже когда нет полной взаимности интересов. Таким образом, основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Кроме того, модель контрактного типа подразумевает моральную чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются медицинскими работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то контракт расторгается.

Лишь в такой модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Данная модель позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели «технического» типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на «контракте», врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается вовсе.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что медицинское решение будет осуществляться в соответствии с его ценностными идеалами.

Однако есть опасность в такой модели. Контракты обычно предполагают согласие двух или больше участвующих лиц, которое дается, пока договоренность считается взаимовыгодной. Таким образом, контракты могут создаваться и разрываться. Если бы отношение было только контрактное, установились бы ясные, но минимальные обязательства и со стороны врача, и со стороны пациента. Эти обяза­тельства были бы определены тем, что установлено в контракте. Вне контракта, врач не имел бы никаких обязательств перед пациен­том.

В то же время большинство врачей и большинство пациентов желает, чтобы отно­шение было большим, чем только контрактным, чтобы существовали обязательства, которые вырас­тают из более глубоких корней, чем контракт. В конечном счете, это - достоинство индивидуального человека, который является первич­ным этическим соображением.

Поэтому в понятие контракта в медицине предлагается не вкладывать абсолютного юридического смысла. Несмотря на то, что врач все больше становится поставщиком меди­цинской услуги, он, как представитель одной из исцеляющих профессий, получает унаследованные идеалы и посвящение благо­родной задаче врачевания, которые могут быть реализованы в договорной модели отношений врач-пациент.

 

5) Договорная модель отношений врач-пациент

Договорная модель пытается отдать должное тем элементам взаимоотношений в здравоохранении, которые идут дальше простого контракта. В договорной модели общество налагает обязательства на врача и любого специалиста здравоохранения помимо контракта. Это становится отчётливым в чрезвычайных обстоятельствах, когда врач должен помочь даже в отсутствии контракта. Договоры предполагают отношение, которое не может ни заключаться, ни нарушаться произвольно.

Договор также предполагает постоянное отношение, или, по крайней мере, открытое в продолжительности. Зачастую врач не может прекратить отношение по желанию, он должен обеспечить продолжение ухода за пациентом. Договорное отношение также традиционно опирается на обязательство, согласно которому врач или медсестра должны обеспечить, по крайней мере, некоторый уход на основе потребности пациента, независимой от качества или способности оплатить.

Гарантии государства по обязательному медицинскому страхованию, угроза наказания при неоказании помощи больному, этические обязательства, принимаемые присягой врача – это реализация договорной модели.

Договорная модель идеальна в случае с семейным врачом, тогда как для очень специфической цели (консультация хирурга и пр.) контрактное отношение может быть более подходящим.

В плане информирования договорная модель обозначена как совещательная. Врач вовлекает пациента в обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья. Врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение.

 

Права пациента

Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая цель. Достижением этой высшей цели в медицине является формулирование и реализация прав человека при оказании ему медицинской помощи или при обращении за медицинской помощью.

Важнейшими документами, принятыми международным сообществом по правам пациента являются:

- Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения (1963, 1983);

- Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994);

- Лиссабонская декларация о правах пациента (1981);

- Заявление о доступности медицинской помощи (1988);

- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. Статья 30.

Одним из актуальных вопросов этического и правового регулирования медицины является проблема информированного согласия.

 

ЗАКОН – ПОСЛЕДНЕЕ СЛОВО. В России Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. предусматривают следующие права пациента при оказании медико-социальной помощи (статья 30): "1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ; 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; 13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.