Моральное обязательство милосердия имеет ограничение, пределом которого является «вред себе».

Существует метод, с помощью которого можно оценить риск вреда, которому может подвергнуться сам врач. Этот метод заключается в анализе и взвешивании следующих обстоятельств:

1. Человек, который нуждается в помощи, находится в опасности, ему грозит вред (угроза здоровью, жизни).

2. Врач может выполнить действие, непосредственно относящееся к предотвращению этого вреда или опасности, т.е. помочь.

3. Действия врача, по всей вероятности, должно предотвратить опасность.

4. Блага, которые человек получает в результате действий врача (спасение жизни, здоровье), перевешивают вред для самого врача и представляют для него минимальный риск.

2) Реально оказывается невозможным делать «все» добро. Невозможность делать все добро имеет множество причин, которые в основном касаются:

- ограничений связанных с природой времени (позднее обращение или молниеносное течение заболевания) и пространства (невозможность быстро доставить больного и др.);

- ограниченных возможностей самого врача (физические возможности, характер специализации, не соответствующий патологии – врач-терапевт может растеряться в экстренном случае с акушерской патологией и т.п.);

- ограниченность или недоступность инструментальных средств (отсутствие диагностического и лечебного оборудования, лекарственных препаратов и т.д.);

- несовершенством состояния врачебного искусства в данной области (наличие так наз. «несовместимых с жизнью» повреждений, терминальная стадия заболевания и др.).

Например, недостаток иммунодепрессантов некогда сдерживал хирургию по трансплантации органов, так как без этих лекарственных средств тело пациента отторгает имплантант. Сегодня такие лекарственные средства существуют, но их доступность все еще ограничивается высокой стоимостью. Без них даже самый прекрасный хирург-трансплантолог ничего не может сделать для пациента, который нуждается в новой почке, сердце или другом органе.

3) Принцип «делай добро» ограничен невозможностью избежать зла.

Почти все, что мы делаем, имеет некоторый нежелательный побочный эффект или по крайней мере риск некоторого зла. Так, когда человек пересекает улицу, он подвергается риску быть сбитым автомобилем; когда принимает аспирин, то рискует получить проблемы с желудком; когда подвергается обширному оперативному вмешательству, то рискует жизнью и т. д. Таким образом, жизнь неотъемлемо опасна в силу ее общественного характера.

Попытки избегать всякого вреда не оставляют времени ни для чего еще. Мы члены общества, которое, несмотря на значительный прогресс, все еще угнетает человека и постоянно вовлекает его в большей или меньшей степени в подлинные бедствия.

В сфере медицинской помощи обязательство врача делать добро ограничено обязательством не делать зла, то есть не вредить. Следовательно, принцип "не навреди" – один из наиболее древних этических принципов, ограничивает действия врача. Если мы не можем помочь кому-либо, тогда, по меньшей мере, мы не должны причинять ему вред - физический, душевный (моральный), или материальный.

Моральный долг не вредить касается обязанности не вредить кому-либо умышленно, или прямо, а также подвергать риску причинения вреда. Вместе с тем, существуют ситуации, в которых людям фактически причиняют вред или их подвергают риску нанесения вреда, а обязательство «не вредить» не нарушается. Так, человек в процессе химиотерапии подвергается разнообразному риску вреда от этой терапии. Может ли такой риск причинения вреда быть оправданным и, если это так, то каким образом? Такого рода моральный конфликт возникает тогда, когда выполнение действия будет производить хорошее и плохое следствие. На основании хорошего следствия, кажется, что наш долг выполнить его.

Например: у женщины на третьем месяце беременности обнаруживают рак матки. Если пытаться спасти жизнь женщины, матку следует удалить немедленно. Но если удалить матку, тогда будет потеряна жизнь не родившегося ребенка. Следует ли делать операцию?

К оценке риска медицинского вмешательства может быть применим принцип двойного эффекта и принцип пропорциональности.

Принцип двойного эффекта

Традиционным методом проверки легитимности риска или вредных действий является принцип двойного эффекта, получивший широкое признание как средство оценки моральной приемлемости риска или вреда.

Принцип утверждает, что следует выполнять только такое действие, которое преследует цель произвести хороший результат, а плохой будет непредусмотренным, или побочным. При этом должны быть соблюдены четыре условия:

1. Само действие в моральном отношении является хорошим или, по крайней мере, морально индифферентным. (то есть, действие, которое мы намереваемся выполнить, не должно быть злом или несправедливостью).

2. Причиняемый вред не должен быть средством, каким достигается хороший результат.

3. Мотивом должно быть достижение только хорошего результата. То есть, зло или вредное последствие не может быть умышлен­ным, но только возможным и терпимым.

4. Должна иметься соразмерная причина, чтобы осуществить действие, несмотря на последствия, которые несет сам поступок.

Соблюдаются ли эти условия в приведенном выше примере с беременной женщиной? Сама операция, если её рассматривать как поступок, является, по крайней мере, в моральном отношении индифферентной. То есть сама по себе она ни хорошая, ни плохая. Это обеспечивает первое условие.

Если намереваются спасти жизнь матери, спасение не будет достигаться при помощи убийства плода. А это будет сделано посредством удаления раковой матки. Следовательно, выполняется второе условие.

Мотивом хирургической операции является не смерть плода, а спасение жизни женщины. Если это так, тогда удовлетворяется третье условие.

И, наконец, поскольку обе жизни находятся под угрозой, хороший результат (спасение жизни женщины) является, по крайней мере, равным плохому последствию (смерть плода). Четвёртое условие, таким образом, также выполняется и такая операция была бы в моральном отношении оправдана.

Принцип пропорциональности

Еще одним средством проверки легитимности риска является п ринцип пропорциональности: должно существовать пропорциональное благо, оправдывающее принятие или риск плохих последствий, чтобы медицинские действия не шли в разрез достоинству индивидуальной личности (внутреннему благу).

Для того, чтобы определить, является ли причина пропорциональной, рекомендуется принимать во внимание три фактора:

1. Находится под угрозой ценность, по крайней мере, равная по важности ценности, приносимой в жертву. Например, операция сама по себе, даже по жизненным показаниям, ставит под угрозу жизнь или здоровье пациента.

2. Нет менее опасного способа, чтобы предохранить благо, которое мы стремимся приобрести. (Если трансплантация органа – последний шанс пациента, которому другие медицинские средства не могут сохранить жизнь).

3. Образ действия, которым достигается ценность, не должен подрывать эту ценность в будущем. (Спасение жизни путем трансплантации не должно порождать в обществе страха принудительного донорства).

 

3. Принцип уважения автономии личности как основа

современной медицинской этики

Понятие автономии. Термин «автономия» происходит от греческих слов auios ("сам") и nomos ("обычай", "закон"). Его впервые стали использовать, подра­зумевая самоуправление, в греческих полисах, где граждане сами принимали свои законы. Термин "автономия" с тех пор употребляет­ся в значении: самоуправление, право на основные свободы, право на невмешательство, право на индивиду­альный выбор, право на свободу согласно своей собственной воле и самобытность.

В этике автономию обычно определяют как самоопределение (свободное волеизъявление). Люди поступают автономно тогда, когда они, а не другие, принимают решения, влияющие на их жизнь, и действуют на основе этих решений. Автономия дает человеку возмож­ность творить самого себя и испытывать удовлетворение от осознания, что если и были ошибки, то они его собственные.

От­казывать кому-нибудь в автономии, значит, игнорировать его как личность. Каждый человек должен быть уважаем в качестве автономного действующего лица. Исторически, такое уважение связывалось с идеей, что люди имеют ценность независимо от особенных обстоятельств. Два философа стоят у истоков современного понимания уважения автономии - Иммануил Кант (деонтологист) и Джон Стюарт Милль (утилитарист).

Во многих своих сочинениях Кант утверждал, что уважение автономии проистекает из признания того, что все люди имеют безус­ловное достоинство. Он был убеждён, что каждый человек обладает способностью и правом определять свою собственную судьбу. На­рушать автономию человека, значит относиться к нему только как к средству, рассматривать его в соответствии со своими собственными целями.

С. Милль больше заботился об автономии (или, как он предпочитал говорить, индивидуальности) действия и мысли. Он утверждал, что социальный контроль над индивидуальными действиями является законным только в том случае, если необходимо предотвратить вред другим людям. Гражданам следует позволить действовать соответственно их личным взглядам, пока они не мешают выражению свободы других. Милль полагал, что личность с на­стоящим характером является человеком подлинной индивидуальности, тогда как человек «без характера» находится под деспотиче­ским контролирующим влиянием церкви, государства, родителей и семьи.

Хотя концепция Милля наи­более явно требует вмешательства в автономию, а теория Канта ус­танавливает категорический императив отношения уважения, в конечном счете, именно к этим двум совершенно разным философиям обращен принцип уважения автономии личности

Мы действуем автономно, когда наши действия - результат на­шего обдумывания и выбора. Быть автономным, значит быть самоопределяемым. Следовательно, автономия нарушается, когда нас принуждают к действию или физической силой, или явными и неявными угрозами, или когда мы действуем, находясь в заблуждении.

Однако, автономия - вовсе не абсолютная или безусловная ценность, но только одна сре­ди многих других. Например, немногие желали бы жить в обществе, в котором могли бы делать все, что угодно те, у которых достаточная физическая сила. Так как осуществление автономии одного человека, обычно войдет в конфликт с осуществлением автономии другого, в обществе добровольно принимаются некоторые ограничения. Для того чтобы нарушить чью-то автономию, пренебречь пожеланиями человека требует­ся представить сильное оправдание.

Специалисты в области биомедицинской этики различают несколько смыслов автономии - ав­тономия как свобода действия, автономия как свобода выбора и автономия как способность эффективно обдумать ситуацию.

Автономия как свобода действия. Когда автономию отождествляют со свободой действия, её, прежде всего, противопоставляют принуждению. Цель принуждения - заставить человека делать то, что он, в противном слу­чае, не пожелал бы делать.

"Явное" принуждение предполагает применение физической силы. "Диспозиционное" принуждение предполагает угрозу причинить вред. Беспринципный медик-исследователь, например, мог в буквальном смысле слова заставить отдельных людей участвовать в качестве объектов исследований, как это делали в нацистской Германии. Это явное принуждение. Но исследователь мог бы также добиться жела­тельного участия, угрожая сопротивляющемуся пациенту причинить вред; например, отменить лечение. Это диспозиционное принуждение, к которому также можно отнести карающие и угрожающие законы. Например, врачей удерживает от производства позд­них абортов статья 123 УК РФ, которая угрожает наказанием тем, кто делает такие операции.

Таким образом, автономия как свобода действия концентрирует внимание на принуждении, применяемом к человеку прямо или косвенно.