Ятрогении: понятие, история вопроса.

Иатрогения (от греческого iatros- врач и genes-порождаемый, возникающий) в буквальном смысле слова означает все патологические изменения в организме человека, возникающие, порождаемые де­ятельностью врача, лечением.

Когда-то ятрогенией называли заболевание, воз­никающее как реакция на неправильно истолкованные больным слова или поведение врача, на прочитанную медицинскую, в том числе популярную литературу.

Такое толкование и сам термин ятрогения впер­вые использовал немецкий психиатр О. Бумке в своей работе «Врач как причина душевных рас­стройств». В отечественную литературу и сам тер­мин, и его «психогенное» толкование принёс Р.А. Лурия своей книгой «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», впервые вышедшей в 1939 г.

Традиционные для отечественной литературы трак­товки иатрогении по Большой Медицинской Энцик­лопедии: «психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинс­ких работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий» или закрепленные, в определении Ю. Е. Вельтищева (1994), отклонения в состоянии больного, которые обусловлены не­обдуманными заключениями, ошибочными выска­зываниями, самоуверенностью врача, нарушениями медицинской этики. Два последних опреде­ления иатрогении относятся к врачебным ошибкам (при вольных и невольных деонтологических про­счетах), а правильным, считает известный современный педиатр Шабанов, определение, исходящее из буквальной трактовки слова, ибо не всегда иатрогения — следствие ошибки врача.

А.В. Тихомиров, адвокат и врач, использует определение, применяемое в судебной медицине – ятрогения – это негативные последствия воздействия врача (независимо слова или дела) на пациента. А.В. Тихомиров ввел понятие ятрогенный деликт, т.е. правонарушение, берущее свое начало из профессиональных действий медика, включающих виновное причинение вреда.

По мнению А.П. Зильбера, ятро­гения - это любая патология, возникающая в связи с медицинскими действиями - профилактическими, диагностическими, лечебными.

Это современное расширенное толкование термина, относящегося в прошлом к сравни­тельно редким медицинским ситуациям. С этим толкованием согласны далеко не все специалисты, и по этой проблеме дискуссии в журнале «Архив патологии» и др. изданиях не закончились до сих пор.

В связи с этим следует остановиться на анализе я трогении как следствия инвазивности медицины.

Современная медицина становится всё бо­лее агрессивной. Если раньше под ятрогенией подра­зумевались неправильные действия врача или их не­правильное истолкование больным, то прогресс совре­менной медицины привёл сегодня к тому, что и пра­вильные медицинские действия могут вызывать пато­логические реакции, требующие своевременного рас­познавания, устранения и профилактики.

При­ведем лишь три примера: нозокомеальные заболе­вания, постреанимационная болезнь и лекарствен­ная болезнь.

По данным президента РАМН В. И. Покровс­кого (1991), различные формы нозокомеальных заболеваний (от греч. Nosokomeo — ухаживать за больным) наблюдают у 5-20 % госпитализирован­ных больных при средних показателях летальности 25 %. Конечно, основная причина этих болезней — недостаточность соблюдения в стационарах совре­менных правил асептики и антисептики, но зачастую они следствие возраста больных, особенностей пато­генеза, тяжести болезни, экологических факторов, низкого материального обеспечения больниц.

Постреанимационная болезнь в трактовке В. А. Неговского и соавт. (1967-1987) обусловле­на тем, что «Человек — единственное существо в мире, которое создает новые болезни, и не только потому, что не умеет управлять окружающей средой и социальными процессами, но как можно видеть, и потому, что проникает в существо живых процессов так глубоко, как это не было предусмотрено эволю­цией. Реанимационное вмешательство, прервав уми­рание, не только не обеспечивает восстановление функций организма, но и развязывает ряд новых па­тологических процессов. Эти процессы приводят к развязыванию новых патологических изменений, которые и могут оказаться причиной гибели ожив­ляемого организма».

Постреанимационная болезнь (ПРБ) — иатрогенна по своей формальной приро­де, но является не следствием врачебной ошибки (хотя и этот фактор может участвовать в ее этиоло­гии), а результатом особого состояния организма, перенесшего терминальное состояние. Основную роль в патогенезе ПРБ отводят постишемической гиперреоксигенации и гиперрециркуляции, особен­но в мозге, ибо у 50 % перенесших реанимацию, по данным В. А. Неговского, возникают клинически значимые постреанимационные изменения в мозге.

Лекарственная болезнь в различных ее вариан­тах может быть выявлена по данным С. Е. Северовой у 3-5 % госпитализированных взрослых больных. Безусловно, существуют и тяжелые, но редкие осложнения на лекарства, связанные с наследствен­ным предрасположением, например: апластическая анемия при применении левомицетина, анальгина; синдром Рея у детей раннего возраста при назначе­нии аспирина; анафилактический шок при паренте­ральном лечении пенициллином; гемолитические кризы у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов и т. д.

Можно ли всех боль­ных с упомянутыми осложнениями отнести к несча­стным случаям, как это рекомендует Ю. Е. Вельтищев? И да, и нет.

Врач, зная о возможности таких осложнений, должен собрать анамнез о возможных в прошлом нетяжелых реакциях на предполагаю­щийся к назначению медикамент как у ребенка, так и в семье (нередко именно семейный анамнез дает ключ к предотвращению осложнений лекарственной терапии у ребенка), а также обязан рано выявлять эти осложнения лекарственной терапии. Зачастую приходится и отказываться от широкого примене­ния ряда лекарств (например, аспирина — ацетилсалициловой кислоты у детей раннего возраста или ле­вомицетина; за рубежом отказались и от примене­ния анальгина). Это же относится к осложнениям (или точнее — проявлениям действенности) цитостатической терапии, лечения глюкокортикоидами, гепарином, препаратами крови и т. д. Они должны применяться по строгим показани­ям при жизнеугрожающем течении болезни, они должны быть Ultima ratio (последним поводом — лат.).

Иатрогения, к сожалению, по мере прогресса ме­дицины нарастает. ВОЗ в 1985 г. констатировала: за прошедшие 40 лет медицина смогла уничтожить одно заболевание — натуральную оспу, но появилось 18 новых, в том числе такие болезни новорожденных, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоно­шенных (ретролентальная фиброплазия), язвенно-некротический энтероколит. Ежегодно в мире пуб­ликуется около 2000 статей, в названии которых есть указания на иатрогению. Можно сказать, что врач становится важнейшим вредным «экологическим» факто­ром для внутренней среды человека. Все это требует тщательного обдумывания и контроля, особенно при так называемой агрессивной, т. е. мас­сивной, как по дозам, так и по комбинации препара­тов фармакотерапии.

Поэтому, учи­тывая важность последующего юридического анализа ятрогении и необходимость чётких формулировок в юриспруденции и смежных с ней областях, Зильбер даёт следующее определение ятрогенному поражению: ятрогенное поражение - это неумышленное или неизбежное повреждение функции или струк­туры организма, вызванное медицинскими дей­ствиями.

Пример неумышленного повреждения - переломы рёбер при сердечно-лёгочной реанимации у лиц старческого возраста, пример неизбежного - реперфузионные поражения при нормализации кровотока пoсле гиповолемии или ишемии, в том числе глобальной, при успешной сердечно-лёгочной реанимации.

В определении ятрогении слова неумышленное или неизбежное повреждение, подразумевает, что обвинительный пыл надо напра­вить на агрессивность и инвазивность медицины, а не на её служителей.

При таком понимании ятрогении с ней не будут идентифицировать врачебную ошибку, несчастный слу­чай, неумышленное причинение вреда здоровью и дру­гие понятия. Они могут иметь отношение к разбору ятрогенного поражения, но не к её сути.

С точки зрения юриста в определении ятрогении, напрашивается к «медицинским действиям» добавление «бездействия». Однако это неоправданно расширило бы патологию, относимую к ятрогении: к ней тогда можно было бы причис­лить все болезни, возникшие от неоказания или не­своевременного оказания медицинской помощи. И без того в ятрогении как бы присутствует «дух» виновности врача, и от этого духа надо избавляться и врачам, и юристам.

Существует много других определений и класси­фикаций ятрогении, поскольку в последние годы медицина становится всё более агрессивной, а пра­вовая культура и больных, и медицинских работников только пробуждается.