Автономия и патернализм. Патернализм слабый и сильный.

Конфликт между уважением автономии и желанием помочь пациенту приводит нас к проблеме патернализма. Патернализм имеет ме­сто тогда, когда один индивидуум препятствует действию или при­нятию решения другому индивидууму для его же блага.

В контексте биомедицинской этики, патернализм подразумева­ет действие без согласия, или даже вопреки пожеланиям, пациента, с намерением принести ему пользу или, по меньшей мере, предотвра­тить вред. Здесь присутствуют два элемента: во-первых, отсутствие согласия или даже не принятие во внимание согласия и, во-вторых, милосердный мотив (благополучие пациента).

Патернализм – это принудительное вмешательство, ограни­чение или присвоение свободы действия пациента, обу­словленное единственно заботой о его благе.

Например, психиатри­ческое удержание часто является патерналистским, когда врач, или другой профессионал здравоохранения, вмешивается, что­бы предохранить пациента от причинения себе вреда (при покушении на самоубийство).

Однако, когда врач, или другой профессионал, действует, чтобы воспрепятствовать пациенту причинить серьёзный вред другим - это не патернализм, а уполномоченное государ­ствам право осуществлять охрану порядка, которое санкционируется законом. Так, удержание лица с психиатрическим расстройством не является патерналистским, когда оно удерживается не для его блага, а для того, чтобы защитить других. На практике, многие государства практикуют патернализм. Строгий патернализм со стороны государства является обоснован­ным только в том случае, когда он осуществляется в целях содействия существенным интересам государства и защиты прав других.

Не является патернализмом, если врач, или другой профессионал здравоохранения берет верх над пациентом для удобства или своей выгоды. Медсестра, которая в желании быстрее закон­чить свое дежурство, проводит болезненную процедуру, не поступает патерналистски.

Не является патернализмом отказ врача идти навстречу пожеланиям пациента, если эти пожелания противоречат совести или профессиональным стандартам врача. В этом случае профессионал действует ради своей собственной совести, а не ради благополучия пациента. Во всяком случае, врач не является простым слугой пациента.

Принято проводить различие между сильным (называемым также расширенным) патернализмом и слабым (или ограниченным, узким) патернализмом.

Сильный патернализм – это нарушение свободы автономной, компетентной личности при котором отвергается или не принимается во внимание желание пациента (принудительный захват права принимать решение -узурпация).

Примером является авторитарная позиция врача, предполагающая полное подчинение пациента его решениям и назначение лечения без какого бы то ни было выяснения пожеланий или даже согласия пациента, т.е. подавление воли больного или его законных представителей. В качестве примера можно привести психиатрическое удержание пациента, который знает, что страда­ет психическим расстройством, но отказывается подвергнуться стационарному лечению. Здесь имеет место подлинный конфликт между милосердием и уважением автономии, так как этот пациент способен дать информированное согласие.

Временами те, кто оправдывает строгий патернализм в здраво­охранении, действуют, как если бы имелось только одно правильное решение в каждом случае. Однако следует помнить, что го­раздо чаще встречаются ситуации, где имеется более чем одно хоро­шее решение. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что реше­ния относительно здоровья, жизни и смерти не являются только ме­дицинскими решениями, а включают в себя благо общества, благо третьих лиц, а также ценности пациента. Компетентен ли сам врач, чтобы решить, что является наилучшим для другого человека, тем более, если этот человек совершеннолетний и тоже компетентный. Если бы была возможность принимать решения за другого, это потребовало бы знания ценностей другой личности и всех факторов, влияющих на его жизнь (т. е. жить за другого).

В то время как врач, или другой поставщик медицинских услуг, является компетентным, что­бы давать совет относительно медицинских аспектов и даже относи­тельно медицинских преимуществ, пациент имеет право и обязан­ность принимать решение.

Кроме того, врачи, или дру­гие поставщики медицинских услуг, и пациенты не обязательно раз­деляют одинаковые ценности. Врач, например, может верить, что жизнь является драгоценной, неважно какая. Пациент же может быть убежденным в том, что жизнь без способности передвигаться является бессмысленной. Врач и другие профессионалы здравоохра­нения, безусловно, не имеют права навязывать ценностные суждения пациентам на основании того, что "доктор знает лучше".

Короче говоря, врач лишен компетентности, чтобы решать, что является наилучшим для другого и, таким образом, не имеет права использовать строгий патернализм. Государство не дает врачам права практиковать строгий патерна­лизм, так как это власть над другим человеком.

Слабый патернализм – это нарушение свободы некомпетентной, или сомнительно компетентной личности.

Примером является психиатрическое удержание маниакально-депрессивного пациента, который не в состоянии понять, что болен и причиняет вред себе.

Слабый патернализм иногда называют кооперативным, сотрудническим патернализмом, когда одной из его целей является восстановление компетентности личности, чтобы пациент мог дать ин­формированное согласие.

Государство гораздо чаще практикует слабый патернализм, хотя обоснованность его применения является спорной. Закон официаль­но признает право родителей решать за своих детей, исходя из допущения, что дети не являются полностью компетентными. Однако объем ро­дительского права быть патерналистским дискутируется.

Но в любом случае патернализма человек имеет законное право на защиту, включая право на адвоката.

 

4. Принцип справедливости

Справедливость - это распределение благ и тягот, товаров, услуг согласно определенному стандарту.

Для сохранения достоинства человека общество должно справедливо или приемлемо распределять имеющиеся и созданные блага. Это в значительной степени вопрос социальной справедливости, поскольку принципы справедливости управляют скорее обществом, чем индивидуумом.

Джон Роулз, современный исследователь проблемы справедливости, считает ее первой добродетелью социального института.

Выделяют два типа справедливости – относительная и безотносительная.

1. Относительная справедливость - доля, которую получает индивидуум или группа людей, определяется при помощи сопоставления конкурирующих притязаний других людей или групп. Например: один человек нуждается в трансплантации почки в большей мере, чем другой, так как первый умирает от почечной недостаточности, а второму только установили диагноз заболевание почек. Справедливо пересадят почку первому человеку.

2. Безотносительная справедливость - установление распределения благ на основании стандарта, не зависящего от притязаний других. Как пример можно привести существующие стандарты оказания медицинской помощи, в которых заложена стоимость всех услуг больному в соответствии с определенным диагнозом и необходимыми исследованиями (т. е. в основе принцип, а не потребность).

Аналогично есть два базисных принципа справедливости:

1. Формальный - определяет процедуру, которой нужно следовать, ясное правило как надо действовать. Традиционный принцип справедливости восходит к Аристотелю: к равным людям следует относиться равно, а к неравным неравно. Что определяет равенство или неравенство? В отношении какого правила является кто-то равным, а кто-то неравным? Что является в моральном отношении важным в определении равенства или неравенства? На эти вопросы и в настоящее время трудно найти ответы.

2. Материальный принцип справедливости - установление некоторых качеств или критериев, на основе которых может быть произведено распределение. Таких принципов существует несколько:

- каждому равная доля,

- распределение согласно индивидуальной потребности,

- согласно социальной ценности (оценивается вклад в общество),

- согласно индивидуальному усилию (чем больше усилие, тем больше награда),

- рандомизация - путь формального равенства возможности (распределение посредством лотереи или выделение индивидуумам благ по мере того как они приходят).

Однако надо понимать, что распределение касается ограниченных или недостаточных ресурсов. Под ограниченными ресурсами понимают ресурсы, спрос на которые превосходит предложение.

Теории справедливости.

Существует множество теорий, предложенных для решения проблемы распределения.

Эгалитарная справедливость (уравнительная) - требует равного распределения или, по крайней мере, распределения на основе равной возможности. Однако она имеет ряд значительных недостатков:

1. Каждый получал товар, но один в нем нуждается, а другой нет (один носит бороду, ему бритва не нужна. Другой бреется, ему постоянно нужны бритвы).

2. Равная возможность бессмысленна, если нет силы, здоровья и таланта ими воспользоваться.

3. Не учитывается наличие дефицита.

4. Игнорируется факт человеческого эгоизма, поскольку всегда в обществе найдутся индивидуумы, проявляющие большую активность в добывании благ, и, следовательно, претендующие на их большую часть.

Справедливость как право на обладание - в соответствии с этой теорией блага должны распределяться в системе контрактов. Если Вы не можете оплатить медицинское обслуживание или не имеете медицинского страхования, Вы справедливо не получите никакой медицинской помощи.

Эта теория, как и первая, не лишена недостатков, однако она еще и оскорбляет наши моральные чувства. Достоинство даже нищего человека требует, чтобы он получил некоторые базисные социальные права, ибо не совсем по собственной воле он не может иметь эти блага.

Справедливость как честность - эта теория предпринимает попытки сблизить базисное равенство людей с последствиями неравенства их способностей и обстоятельств. Т.е. людям с неблагоприятными условиями (инвалид с рождения, нет семьи и пр.) распределение должно давать специальное вознаграждение. Однако есть ряд возражений:

1. Попытка преодолеть последствия неблагоприятных условий приводит к отказу от различий между людьми, что легко приведет к подчинению достоинства каждого индивидуума удобству общества.

2. Кто определяет последствия неблагоприятных условий? Не получится ли так, что если преуспевающие будут судьями, то мы ставим лису по главе курятника? И наоборот.

Утилитаристская теория - требует реализации наибольшего блага для наибольшегочисла людей. Утилитаризм в действии - это благо конкретной организации, а не отдельного индивидуума, при этом совокупное страдание перевешивается совокупным удовольствием.

В этой теории есть ряд этических ограничений:

1. Теряется достоинство индивидуума, ибо он оценивается полезностью для группы.

2. Общественное благо признается благом для каждого.

3. Создается иллюзия, что все проблемы могут быть решены.

Справедливость и потребности - эта теория основана на признании человека центром справедливости, он уникален, признаются его специфические проблемы и возможности, блага предоставляются на основе демонстрируемой потребности (например: я страдаю аллергией, значит имею потребность в стационарном лечении).

Эта система привлекательна, но и она имеет ряд трудностей:

1. Что такое потребность? Какое различие между потребностью и желанием? (например: человек страдает близорукостью, производство операции по устранению этого недостатка - это желание или потребность?)

2. Потребности имеют свойство возрастать при наличии средств для их удовлетворения, что, в общем, привело бы к разорению ресурсов.

3. Потребности могут создаваться социальными последствиями, которые не всегда можно предусмотреть, что в условиях дефицита ресурсов не позволяет их удовлетворить.

Идея справедливости имеет непреходящее значение для медицинской практики, поскольку она непосредственно связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья, с правом на жизнь.

Принцип справедливости является основанием нравственной культуры врача, милосердия, гуманного отношения к больному, независимо от его социального статуса, экономического положения, а также основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в области здравоохранения.

В настоящее время существуют следующие формы организации медицинской помощи: платная (частная) медицина, добровольное (частное, коммерческое) и обязательное (всеобщее некоммерческое) медицинское страхование и национально-государственная система здравоохранения.

Исторически первой формой здравоохранения была платная медицина - медицинская помощь являлась привилегией тех слоев общества, которое было в состоянии оплатить услуги. Такая форма находится в соответствии с пониманием справедливости «лучшим - лучшее». Оправдание справедливости как неравенства используется для обоснования моральной приемлемости платной (частной медицины).

Современной интерпретацией этих воззрений является ЛИБЕРТАРИАНСКОЕ направление (Роберт Нозик), согласно которому налогообложение, перераспределяющее доходы в пользу социальных неудачников является разновидностью воровства, а государственные программы здравоохранения являются разновидностью социальной несправедливости, так как предполагают насильственное перераспределение честно заработанной собственности.

Это рыночное понимание справедливости отрицает какое-либо специальное право на здравоохранение. Духовно-практическим основанием этого взгляда являются этика прагматизма и утилитаризма.

В США система частного страхования делает недоступной медицинскую помощь для 37 тысяч американцев, поскольку они не могут купить страховой полис. 20 млн. имеют ограниченный полис (только на госпитализацию). В последнее время проблема справедливости в медицине в США ставится с особой остротой и оценивается как основная проблема американской биоэтики.

В США в последнее время весьма популярна теория справедливости Дж. Роулса, которая основывается на трех принципах: равная свобода каждой личности, равная возможность и принцип различия. На практике это должно означать, что каждый гражданин имеет право на минимум медицинской помощи.

Со становлением христианской культуры реализуется одна из форм справедливости как милосердия. Первая модель социального института здравоохранения была реализована в монастырях. Первый лазарет в европейской истории основан в 457 году. Христианская модель здравоохранения вела от частной медицины к таким формам общественного здравоохранения как обязательное медицинское страхование и государственное страхование. При этом надо отметить, что финансирование здравоохранения государством происходило в результате длительной борьбы и, в первую очередь, было связано с развитием рабочего социалистического движения.

Аксиомой в медицинской этике является суждение Гиппократа - «врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах».

О справедливости как естественном свойстве человеческой природы свидетельствует евангельская притча о самаритянине. Согласно этой притче израненному человеку на помощь не пришли ни священник, ни левит. Самаритянин сжалился, перевязал раны. Врач - это самаритянин, человек, готовый помочь другому в несчастье. Справедливость соответствует основному принципу альтруизма, требующему признать право каждого на жизнь и благополучие. И в этом смысле справедливость не какая то добродетель, а выражение нравственного начала, которое проявляется, в основном, в чувстве жалости.

В. Соловьев (Соловьев Владимир Сергеевич (1853 -1900),поэт и философ), различает две степени альтруизма. Первая - никого не обижать, вторая - всем помогать. То есть справедливость означается как милосердие

В 1994 г. принят «Этический кодекс российского врача». Особенностью этого кодекса является то, что одна из основных моральных обязанностей врача определена как справедливое отношение к пациенту – каждый человек имеет право на медицинскую помощь, которую обязан оказывать каждый врач, каждый медицинский и фармацевтический работник, особенно в неотложных случаях.